Abstract
Hintergrund. Es gibt verschiedene Techniken zur Behandlung von Schmerzen und Behinderungen, die durch isolierte Nervenwurzel-Impingement verursacht werden. Wird das lumbale Foramen nicht angemessen dekomprimiert, kann dies zum Syndrom der gescheiterten Rückenoperationen führen. Eine aggressive Behandlung führt jedoch häufig zu einer Instabilität der Wirbelsäule oder erfordert eine Versteifung, um zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen. Wir beschreiben eine neuartige Technik zur Dekompression der lumbalen Nervenwurzel und demonstrieren ihre Wirksamkeit bei der Linderung von radikulären Symptomen. Methoden. Bei Patienten mit lumbaler Foramenstenose wurde eine partielle Facettektomie durch Entfernung des medialen Teils der oberen Facette durchgeführt. Bei 47 Patienten wurde der Eingriff zwischen 2001 und 2010 durchgeführt. Diejenigen, die eine neurogene Claudicatio ohne spinale Instabilität oder zentrale Kanalstenose aufwiesen und bei denen eine konservative Behandlung versagt hatte, kamen für den Eingriff in Frage. Das Funktionsniveau wurde für jeden Patienten erfasst. Die Patienten wurden durchschnittlich 3,9 Jahre lang beobachtet, um die Ergebnisse zu bewerten. Ergebnisse. 27 von 47 Patienten (57 %) berichteten über keine Rückenschmerzen und keine funktionellen Einschränkungen. Acht von 47 Patienten (17 %) berichteten über mäßige Schmerzen, hatten aber keine Einschränkungen. Bei sechs von 47 Patienten (13 %) traten weiterhin degenerative Symptome auf. Fünf von 47 Patienten (11 %) mussten zusätzlich operiert werden. Schlussfolgerungen. Die partielle Facettektomie ist ein wirksames Mittel zur Dekompression des lumbalen Nervenwurzelforamens, ohne eine Instabilität der Wirbelsäule zu verursachen.
1. Einleitung
Die laterale Spinalwurzelstenose ist eine häufige Erkrankung, die in 8 bis 11 % der chirurgischen Fälle von degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule auftritt. Bei lumbaler Spondylose können Hypertrophie der oberen Facetten, Knickung des Ligamentum flavum, Bandscheibenvorwölbung, Vorwölbung des Annulus fibrosus und Osteophytenbildung zu einer Einklemmung der austretenden Nervenwurzel führen. Eine Verringerung der Bandscheibenhöhe kann auch zu einer Verengung des Nervenforamens führen und ist häufig die Ursache für lumbale radikuläre Symptome.
Impingement wurde auch als Ursache für das Syndrom der fehlgeschlagenen Rückenoperationen aufgrund einer nicht erkannten oder möglicherweise unzureichenden Behandlung der Foramenstenose in Betracht gezogen. Daher ist es eine wichtige Pathologie, die bei der Behandlung eines Patienten mit radikulären Schmerzen sowohl klinisch als auch röntgenologisch erkannt werden muss.
Die bevorzugte chirurgische Behandlung zur Entlastung der Kompression der austretenden Nervenwurzel hat sich nicht durchgesetzt. Es wurden verschiedene Techniken zur „Dekompression“ des Foramens beschrieben, darunter die Foraminotomie, die Facettektomie, die partielle Pedikulektomie, die Fusion, die Distraktionsinstrumentierung und die posteriore lumbale interkorporelle Fusion. Wir berichten über die Anwendung der partiellen Facettektomie bei lumbaler Foramenstenose.
Indikationen für dieses Verfahren sind Patienten ohne Instabilität oder zentrale Kanalstenose. Bei Patienten mit assoziierter zentraler oder lateraler Stenose ist dieses Verfahren nicht geeignet. Es wird nur bei isolierter Foramenstenose bei Patienten mit lumbaler Radikulopathie angewendet, die auf eine nichtoperative Behandlung nicht ansprechen. Darüber hinaus sind Facettengelenke mit lateraler Translation, die auf eine zugrundeliegende subtile Instabilität hinweisen, oder Facetten, die horizontal ausgerichtet sind, für diese Technik am besten geeignet. Unter diesen Umständen kann dieses Verfahren eine angemessene Dekompression bieten, um erhebliche Beinschmerzen und Parästhesien zu behandeln, die auf eine konservative Behandlung nicht angesprochen haben.
2. Operationstechnik
Der Foraminalraum wird durch den Wirbelkörper, die Gelenkfacetten und das Ligamentum flavum begrenzt (Abbildung 1). Der paramediane (Wiltse) Zugang ist sowohl bei einseitiger als auch bei beidseitiger Stenose am besten geeignet. Bei einer bilateralen Erkrankung werden zwei paramediane Inzisionen durchgeführt. Bei diesem Ansatz können die Facettengelenke in einem 45-Grad-Winkel betrachtet werden, was diese Technik erleichtert. Beim Wiltse-Zugang muss der Chirurg zwischen den Muskelbäuchen hindurchschneiden, um die Facettengelenke zu sehen und direkten Zugang zur Gelenklinie zu haben. Dabei muss darauf geachtet werden, dass die Muskelschicht möglichst wenig verletzt wird. Die Kapsel wird dann über dem oberen Teil der aufsteigenden (superioren) Facette inzidiert. Der Pedikel wird mit einem zahnärztlichen Instrument abgetastet, um die Grenze der Facettenresektion zu erkennen und festzulegen, ohne den Pedikel zu verletzen (Abbildungen 2 und 3). Mit einem Stiletto-Osteotom wird der obere Teil der Facette osteotomiert (Abbildungen 4 und 5). Es ist wichtig, dass das Stilett leicht nach medial geneigt ist, damit die Resektion auf die Gelenkkapsel beschränkt bleibt und die Nervenwurzel geschützt wird. Wenn der Knochen durchtrennt ist, kann eine gebogene Kürette eingeführt werden, um die Knochenfragmente zu ziehen und zu entfernen. Die Blutstillung kann mit einem bipolaren Kauter erreicht werden. Anschließend kann das Foramen mit einem kugelförmigen Instrument abgetastet werden, um zu prüfen, ob noch weitere Ursachen für die Stenose vorliegen. Das Foramen kann mit einem Kerrison-Rongeur vergrößert werden, um die vorstehenden Ränder der unteren Facette zu durchtrennen und das anhängende überflüssige Ligamentum flavum zu entfernen. Prä- und postoperative CT-Aufnahmen sind in den Abbildungen 6 und 7 zu sehen.
Sägeknochen-Darstellung der Anatomie der Lendenwirbelsäule. Die Grenzen des Foraminalraums sind zu erkennen.
Geplante Teilresektion der aufsteigenden Facette.
Zahnärztliches Instrument zur Palpation des Pedikels vor der Osteotomie eingesetzt.
Osteotom zur Durchführung der lumbalen partiellen Facettektomie.
Neuroforamen nach der Resektion von Knochen.
Axiale CT-Aufnahme, die eine Foramenstenose und die geplante Knochenresektion zeigt.
Postoperative axiale CT-Aufnahme in Höhe des Facettengelenks, die die teilweise Entfernung der aufsteigenden Facetten zeigt.
3. Materialien und Methoden
47 Patienten, bei denen zwischen 2001 und 2010 eine partielle Facettektomie der Lendenwirbelsäule wegen Foramenstenose durchgeführt wurde, wurden retrospektiv untersucht. Vor der Operation wurden alle Patienten klinisch untersucht, und diejenigen mit radikulären Symptomen wurden identifiziert. Radikulopathie wurde definiert als Schmerz, der von einer Nervenwurzel ausgeht und sich durch Stehen und Gehen verschlimmert (neurogene Claudicatio).
Die Patienten berichteten über Aktivitätseinschränkungen und die Unfähigkeit, Freizeitsport zu betreiben. 28 von 47 Patienten waren arbeitsunfähig und waren zwischen 2 und 28 Monate lang arbeitsunfähig. Bei der körperlichen Untersuchung wiesen sie Muskelschwäche ohne Atrophie sowie verminderte Reflexe auf. Vor der Operation wurde auch ein Elektromyelogramm (EMG) durchgeführt, um Anzeichen einer Radikulopathie zu bestätigen.
Konservative Maßnahmen und nichtinvasive Rehabilitationsübungen wurden bei allen Patienten durchschnittlich 12 Wochen lang durchgeführt, bevor eine Operation in Betracht gezogen wurde. Die Stenose wurde in der Mehrzahl der Fälle als L4-L5 identifiziert, in 3 Fällen als L3-L4 und in 2 Fällen als L5-S1.
Ausschlusskriterien für diese Studie waren frühere chirurgische Eingriffe, Instabilität der Lendenwirbelsäule, die auf Flexions-/Extensionsfilmen dokumentiert wurde, und zentrale Kanalstenose.
4. Ergebnisse
Die Kohorte bestand aus 32 Frauen und 15 Männern mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3,9 Jahren (Bereich 2,5 bis 12 Jahre). Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation betrug 59 Jahre (Spanne 47 bis 79 Jahre). Bei 46 von 47 Patienten wurden Informationen zur Nachuntersuchung eingeholt; ein Patient kam nach der Operation nicht zur weiteren Untersuchung zurück. 27 Patienten berichteten, dass sie keine Rückenschmerzen hatten und ihr normales Aktivitätsniveau, einschließlich Freizeitsport und Vollzeitarbeit, wieder aufnehmen konnten. Acht Patienten hatten gelegentlich mäßige Rückenschmerzen, die jedoch keine Schmerzmittel erforderten, und sie konnten ebenfalls ihre Arbeit wieder voll aufnehmen. Bei sechs Patienten kam es nach durchschnittlich 5,6 Jahren zu einer weiteren Degeneration, aber sie suchten keine weitere Behandlung. Fünf Patienten unterzogen sich einer zweiten Operation zur zusätzlichen Dekompression und Fusion.
5. Diskussion
Spinalstenose ist ein weit gefasster Begriff, der alle Entitäten umfasst, die den für das Rückenmark verfügbaren Raum im Wirbelkanal verringern. Nach Postacchini können drei Formen der degenerativen lumbalen Spinalkanalstenose unterschieden werden. Bei der zentralen Stenose handelt es sich um eine Verengung des zentralen Teils des Kanals, die häufig auch die seitlichen Ecken betrifft. Die laterale Stenose hingegen betrifft den Verlauf der Nervenwurzel vom Hexensack bis zum Eingang des Foramen intervertebrale. Die Foramenstenose ist die letzte Kategorie und wird durch eine Verengung des Neuroforamens verursacht. Die Möglichkeiten der Behandlung und des chirurgischen Eingriffs hängen von der Lokalisation der Pathologie ab und müssen für ein zufriedenstellendes Ergebnis berücksichtigt werden.
Jenis und An erläuterten die Pathoanatomie der Foramenstenose. Die lumbale Spondylose führt zu einem Höhenverlust der Bandscheibe und einer Foramenstenose durch die anteriore und superiore Migration der superioren Facette. Die anteroposteriore Dimension des Neuroforamens nimmt mit abnehmender Höhe der Bandscheibe ab. Außerdem wird die Kompression durch die Hypertrophie des Ligamentum flavum und die Bildung von Osteophyten noch verschlimmert. Die kraniokaudale Dimension kann durch Osteophyten der Wirbelkörperendplatte, einen vorgewölbten Anulus fibrosus oder einen Bandscheibenvorfall beeinträchtigt werden. Die Kombination der oben genannten degenerativen Veränderungen führt zu einer Verengung des Raums, der für die austretende Nervenwurzel zur Verfügung steht, was zu Rückenschmerzen und radikulären Symptomen führen kann. Wir haben vielversprechende Ergebnisse mit einer partiellen Facettektomie zur Behandlung der Foramenstenose erzielt.
Ein Vorteil der von uns beschriebenen Technik ist, dass die Stabilität der Wirbelsäule erhalten bleibt. Ein Großteil der Stabilität in der Lendenwirbelsäule wird durch den vorderen Anulus fibrosus und das vordere Längsband gewährleistet. Haher et al. haben gezeigt, dass diese Strukturen ein Schlüssel zur Aufrechterhaltung der Steifigkeit sind, insbesondere in der Streckung. Die Facettengelenke scheinen jedoch entscheidend für die Aufrechterhaltung der Rotationsstabilität zu sein. Im Gegensatz zur vollständigen Facettektomie wird bei der medialen Teilfacettektomie die Segmentstabilität nicht beeinträchtigt. Solange eine vorbestehende Instabilität ausgeschlossen ist, kann eine partielle Facettektomie sicher durchgeführt werden, ohne dass eine Fusion oder Instrumentierung erforderlich ist.
Eine Fusion ist in der Regel bei präoperativer Instabilität oder Deformität, bei intraoperativ verursachter Instabilität oder bei durch degenerative Bandscheibenerkrankungen verursachten Schmerzen im unteren Rückenbereich angezeigt. Die Fusion kann mit verschiedenen Techniken durchgeführt werden, darunter die interkorporelle Fusion, die transpedikuläre instrumentierte posterolaterale Fusion und die posterolaterale Fusion in situ. Mit Hilfe der Instrumentierung kann eine distrahierende Kraft ausgeübt werden, um das Neuroforamen zu vergrößern. Es muss jedoch darauf geachtet werden, dass die natürliche Lendenlordose nicht verändert wird.
Verwandte Techniken sind in der Literatur mit guten Ergebnissen beschrieben worden. Ahn et al. berichteten über eine posterolaterale perkutane endoskopische Technik, bei der ein Endoskop in das Neuroforamen eingeführt und eine Knochenfräse verwendet wurde, um die überhängende obere Facette zu unterschneiden. Außerdem wurde ein Laser verwendet, um das restliche Bandmaterial zu entfernen. Diese Technik birgt jedoch potenzielle Risiken in sich. Erstens ist es unwahrscheinlich, dass der Laser alle Knochenfragmente entfernt, was zu einer unvollständigen Dekompression führt. Außerdem kann der Laser einen Teil des Anulus fibrosus zerstören und eine offene Pforte hinterlassen, aus der Bandscheibenmaterial austreten kann. Und schließlich kann die vom Laser erzeugte Hitze eine iatrogene Nervenschädigung verursachen. Eine andere Technik wurde von Hejazi et al. beschrieben. Sie berichten über einen kombinierten transartikulären lateralen und medialen Zugang mit mikroskopischer Unterstützung für eine partielle Facettektomie. Unsere Beschreibung zeigt jedoch, dass eine ähnliche Dekompression mit einem traditionellen Ansatz und Instrumenten erreicht werden kann.
Obwohl sie über eine andere Technik berichten, verfolgen Tender et al. ein ähnliches Ziel, nämlich eine angemessene foraminale Dekompression ohne Destabilisierung der Wirbelsäule. Bei ihrem Ansatz wird eine unilaterale Resektion der Pars interarticularis durchgeführt. Ihre biomechanische Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Rotationsstabilität nach unilateraler Pars-Resektion. Ihre Studie war jedoch insofern begrenzt, als die Möglichkeit kontralateraler Frakturen bestand und sie nur die Wirbelsäulenstabilität in der Akutsituation untersuchten. Bei größerer Belastung der kontralateralen Pars kann eine Fraktur möglicherweise zu Instabilität, Spondylolisthesis und anderen degenerativen Veränderungen führen.
Die partielle Facettektomie ist eine sichere und wirksame Operationstechnik für lumbale Foramenstenosen, die mit dem Standardzugang durchgeführt wird und keine sekundäre Instabilität der Wirbelsäule verursacht. Die langfristige Nachbeobachtung zeigt eine anhaltende klinische Verbesserung der Symptome.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.