Diskussion
Glomustumoren sind schwer zu diagnostizieren, zumal sie oft klein sind und tief in der Fingerkuppe liegen. Das gemeinsame Merkmal der meisten Serien ist die lange Dauer der Symptome vor der korrekten Diagnose und Behandlung. Die durchschnittliche Verzögerung bei der Diagnose betrug in unserer Serie 4 Jahre. Während dieser Zeit leidet der Patient unter Schmerzen, weil die Diagnose falsch gestellt wurde und andere medizinische und chirurgische Behandlungen nutzlos sind.
Die meisten Patienten verbrachten diese Jahre damit, mehrere Ärzte und andere medizinische Fachkräfte aufzusuchen, ohne eine endgültige Diagnose oder einen Behandlungsplan zu erhalten. Zu den verschiedenen Fachrichtungen, die an der Behandlung unserer Patienten beteiligt waren, gehörten, wie in den meisten Serien, die Primärversorgung, Dermatologie, Neurologie, Rheumatologie, Neurochirurgie, Orthopädie und sogar alternative medizinische Behandlungen. Zu den verordneten Untersuchungen gehörten elektrophysiologische Studien, Magnetresonanztomographie (MR) der Halswirbelsäule, Computertomographie der Halswirbelsäule und der Hand, Isotopen-Knochenscans usw. Zu den empfohlenen Behandlungen gehörten unter anderem: Physiotherapie, Strahlentherapie, Kortisoninjektionen, gefäßerweiternde Therapie, Karpaltunnelfreigabe, Dekompression des Nervus ulnaris, Laminektomie, Sympathektomie und sogar Amputation; diese sind auch bei anderen Serien üblich.
In der vorliegenden Serie wurde die subunguale Lage des Tumors in 89 % der Fälle gefunden. Zu den subungualen Läsionen, die bei der Beurteilung dieser Patienten berücksichtigt werden müssen, gehören gutartige solide Tumoren (Glomustumor, subunguale Exostose, Weichteilchondrom, Keratoakanthom, Hämangiom und lobuläres kapillares Hämangiom), gutartige zystische Läsionen (epidermale und mukoide Zysten) und maligne Tumoren (Plattenepithelkarzinom und malignes Melanom). Die Differentialdiagnose für einen Glomustumor, die in Betracht gezogen werden muss, umfasst ein subunguales Angioleiomyom, hyperplastische pazinische Korpuskeln, blaue Nävi, ein blaues Gummibläschen-Nävus-Syndrom, ein ekkrines Spiradenom, ein Kaposi-Sarkom, ein Maffucci-Syndrom, ein Neurilemmom und venöse Fehlbildungen.
Radiologisch zeigen sich Glomustumoren je nach Entstehungsort entweder als Knochenerosion oder als Invasion. Aufgrund der sich langsam vergrößernden Masse ist ein sklerotischer Rand vorhanden. In der vorliegenden Serie zeigten die Röntgenbilder von 15 Patienten Veränderungen an der distalen Phalanx, die von einer leichten Einbuchtung bis hin zu einer Verkrümmung der Phalangealrinde reichten. Zu den radiologischen Differentialdiagnosen gehören epidermale Einschlusszyste, Enchondrom, chronische Osteomyelitis, Sarkoidose, metastasierendes Karzinom, subunguales Melanom und Osteoidosteom.
Scalloping der distalen Phalanx des rechten Ringfingers (derselbe Patient wie in Abbildung 1)
Durch die hohe Fließgeschwindigkeit in den intra-tumoralen Shunt-Gefäßen sind diese Läsionen in der Farbdoppler-Bildgebung hypervaskulär, ein Befund, der für die Diagnose spezifisch ist. Unter Verwendung von Hochfrequenzsonden (15 MHz) kann die US-Untersuchung dazu beitragen, die genaue Beziehung eines Tumors zu den verschiedenen Komponenten des Nagelapparats und des darunter liegenden Knochens zu ermitteln. In dieser Serie wurde die US-Untersuchung selektiv in 4 Fällen durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen und die Läsion zu lokalisieren.
Zu den MR-Bildgebungsmerkmalen, die als diagnostisch für einen Glomustumor gelten, gehören eine mittlere oder geringe Signalintensität auf T1-gewichteten Bildern, eine ausgeprägte Hyperintensität auf T2-gewichteten Bildern und eine starke Anreicherung nach der Injektion von Kontrastmittel auf Gadoliniumbasis. Die MR-Bildgebung hat sich als hochsensibel erwiesen und erkennt 82 % bis 90 % der Glomustumoren in der Hand. Negative bildgebende Untersuchungen schließen jedoch das Vorhandensein eines kleinen Tumors nicht aus, und bei einem begründeten klinischen Verdacht sollte eine chirurgische Exploration durchgeführt werden. Die MR-Bildgebung wurde in dieser Serie in keinem Fall durchgeführt.
Die Behandlung des Glomustumors ist chirurgisch. In verschiedenen Serien schwanken die Rezidivraten zwischen 12 % und 33 %. Es wird allgemein angenommen, dass Symptome, die innerhalb von Tagen bis Wochen nach der Operation wieder auftreten, auf eine unzureichende Exzision hindeuten; im Gegensatz dazu können Symptome, die 2 bis 3 Jahre postoperativ auftreten, auf multiple Tumoren hinweisen. Die Möglichkeit eines postoperativen Neuroms, das die Schmerzen verursacht, darf nicht übersehen werden. Wir hatten keinen Fall mit rezidivierenden Symptomen, außer einem, bei dem histopathologisch keine spezifische Läsion gefunden wurde.
Der transunguale Zugang zur Exzision des Glomustumors wird in der Regel empfohlen, da er die beste Exposition bietet, wenn die Läsion vollständig subungual liegt. In der vorliegenden Serie wurde der transunguale Zugang in allen Fällen mit subungualen Läsionen verwendet. Es wurde vorgeschlagen, die Nagelplatte in ihrer ursprünglichen Position zu ersetzen, um Nageldeformitäten zu vermeiden. Bei allen transungualen Exzisionen haben wir die Nagelplatte ersetzt und keinen Fall einer postoperativen Nageldeformität festgestellt. Einige Autoren haben laterale Zugänge verwendet, d. h. laterale subperiostale und latero-unguale. Der Hauptnachteil der lateralen Zugänge ist die geringere Freilegung des Nagelbetts bei subungualen Läsionen, insbesondere bei sehr kleinen Tumoren. Vasisht et al. berichteten über eine Rezidivrate von 15,7 % in ihrer Serie von 19 Patienten, die mit einer Exzision über den lateralen subperiostalen Zugang behandelt wurden.