DISKUSSION
Diese Studie fügt der Literatur über FM-Stürze und Gleichgewicht drei neue Erkenntnisse hinzu: 1. objektive Gleichgewichtsscores, 2. subjektives Gleichgewichtsvertrauen und 3. Sturzhäufigkeit. Alle waren bei FM im Vergleich zu altersentsprechenden gesunden Kontrollen beeinträchtigt. Alle fünf Unterkomponenten des objektiven BESTest waren bei FM abnormal und unterschieden sich signifikant von den Kontrollen, was darauf hindeutet, dass keine einzelne Komponente des Gleichgewichts für die schlechten Gesamtwerte des Gleichgewichts verantwortlich war. Diese Ergebnisse stimmen mit der Hypothese überein, dass FM mehrere Subsysteme beeinflusst, die für die Haltungskontrolle verantwortlich sind. Darüber hinaus waren sich die Patienten ihrer Gleichgewichtsdefizite sehr wohl bewusst, was sich in ihrem geringen subjektiven Gleichgewichtsvertrauen widerspiegelt. In dieser FM-Stichprobe war besonders auffällig, dass die Grenzen der Stabilität vorwärts und rückwärts beeinträchtigt waren, dass sie instabil waren, wenn sie antizipatorische Haltungsanpassungen vornahmen, die mit dem Aufstehen auf die Zehen oder auf einen Fuß verbunden waren, und dass sie nicht in der Lage waren, die Ganggeschwindigkeit während der kognitiven Ablenkung beizubehalten.
Darüber hinaus ist es bemerkenswert, dass die Standardabweichungen für das Gleichgewicht bei FM-Patienten, gemessen durch den BESTest (Gesamt- und Unterkomponenten), drei- bis viermal so hoch waren wie bei den gesunden Kontrollen, was auf ein hohes Maß an Variabilität in der Gleichgewichtsbeeinträchtigung in dieser FM-Stichprobe hinweist. Basierend auf unseren Daten könnten FM-Patienten mit gleichzeitigen neuropathischen Schmerzen eine solche Untergruppe darstellen.
Wir untersuchten auch, ob die FIQ-Gesamtwerte oder einzelne FM-Symptome mit einer der fünf Unterkomponenten des BESTest korrelierten. Interessanterweise waren alle individuellen FM-Symptome signifikant mit der Unterkomponente „Stabilitätsgrenzen“ korreliert. Dies deutet darauf hin, dass die Symptome Müdigkeit, Steifheit, Schmerzen, Schlaf, Angst und Depression mit der Schwierigkeit verbunden waren, zu wissen, wie weit man sich aus einer sitzenden Position heraus lehnen kann, die vertikale Ausrichtung genau zu erreichen, das Gleichgewicht zu halten, während man mit geschlossenen Augen steht, und seitlich oder nach vorne zu greifen, während man die Fersen auf dem Boden hält. Wichtig ist, dass unsere Daten darauf hindeuten, dass es eher die Konstellation der FM-Symptome als der Schmerz allein ist, der für das in dieser Studie gezeigte schlechte Gleichgewicht verantwortlich sein kann.
Eine signifikante Verlangsamung des Gehens, wenn die Aufmerksamkeit auf eine sekundäre kognitive Aufgabe, wie z.B. Kopfrechnen, gelenkt wird, wird als Ausdruck erhöhter Aufmerksamkeitsressourcen für Gleichgewicht und Gang, die normalerweise automatisch kontrolliert werden, angesehen. Das Gleichgewicht und die Haltungsstabilität während des Gehens erfordern mehr Aufmerksamkeit mit zunehmenden Einschränkungen der motorischen Leistung aufgrund beeinträchtigter sensorischer Systeme, muskuloskelettaler Systeme oder zentraler Verarbeitung, die alle von FM betroffen sein könnten. Eine verringerte Aufmerksamkeitskapazität aufgrund von kognitiven Defiziten oder Schmerzen kann auch zu einer Verlangsamung des Gehens während einer kognitiven Aufgabe führen, eine Reaktion, die von unseren FM-Patienten gezeigt wird, aber nicht von gesunden Kontrollpersonen. Bei älteren Patienten führt die Kombination des Timed-up-and-Go-Tests (TUG) mit einer kognitiven Aufgabe, wie in unserer Studie, zu einer Verlängerung der Zeit bis zur Beendigung des TUG, und zwar am stärksten bei Patienten mit einer Vorgeschichte von mehreren Stürzen (11). Die Fähigkeit, sowohl motorische als auch kognitive Aufgaben zu bewältigen, ist bei jüngeren Personen besser als bei älteren (20), was darauf hindeutet, dass die erhöhte Schwierigkeit bei der Durchführung des Gehens mit zwei Aufgaben bei FM-Patienten ähnlich wie beim Altern sein könnte.
Schwäche, reduzierte Flexibilität und ein hoher BMI könnten ebenfalls zu einer schlechten Gleichgewichtskontrolle beitragen, aber dies kann wahrscheinlich nicht das schlechte Gleichgewicht bei den FM-Patienten in dieser Studie erklären. Wir kontrollierten den hohen BMI in unserer Analyse und alle Patienten waren stark genug, um unabhängig zu gehen und hatten starke Knöchelmuskeln, um auf den Zehen oder Fersen zu stehen, während sie sich am Tester festhielten. Sie verfügten über eine ausreichende Rumpfflexibilität, um sich im Sitzen zur Seite zu lehnen, obwohl sie beim Versuch, sich nach vorne und hinten zu lehnen, geringe Stabilitätsgrenzen nach vorne und hinten aufwiesen, vielleicht zum Teil aufgrund der bei allen FM-Patienten vorhandenen Achsenschmerzen. Plantarfasziitis und Knöchelsehnenentzündung könnten das Gleichgewicht in dieser Population weiter beeinträchtigen, da Schmerzen in den Füßen aufgrund von Arthritis einer der höchsten Risikofaktoren für Stürze sind (21-23). Da Menschen mit FM älter werden, erwarten wir, dass ihr Sturzrisiko noch schneller ansteigt als bei Menschen ohne FM. Unsere Daten zeigten jedoch keine Korrelation zwischen Stürzen und Alter bei FM-Patienten, r =.04, p=.84.
Die schlechte posturale Stabilität während des Gehens im BESTest steht im Einklang mit kürzlich berichteten Gangstörungen bei FM-Patienten (24-26). Auvinet untersuchte das entspannte Gehen bei 14 Frauen mit FM im Vergleich zu 14 Kontrollpersonen, die hinsichtlich Geschlecht, Alter, Größe und Körpergewicht gleich waren. Ihre Daten zeigen, dass die Gehgeschwindigkeit signifikant vermindert war (P<0,001) als Ergebnis einer Verringerung der Schrittlänge (P<0,001) und der Zyklusfrequenz (P<0,001). In einer weiteren Gangmatte-Studie untersuchte Pierrynowski 22 Frauen mit FM und 11 gesunde Kontrollpersonen (HCs). Im Gegensatz zu Auvinet deuten diese Daten darauf hin, dass FM und HCs mit äußerlich ähnlichen Schrittlängen, -zeiten und -geschwindigkeiten sowie Gelenkwinkeln und Bodenreaktionskräften gehen. Die Patienten unterschieden sich jedoch von den Kontrollpersonen durch ihre Muskelrekrutierungsmuster. Insbesondere benutzen FM-Patienten bevorzugt ihre Hüftbeugemuskeln anstelle der Plantarflexoren am Knöchel, um ihren Gang zu steuern. Graven-Nielsen hat die Reaktion der ruhenden, statischen und dynamischen Muskelaktivität auf die Injektion von hypertoner Kochsalzlösung in den M. vastus medialis mit der Elektromyographie (EMG) Aktivität und der Kontraktionskraft des vorderen Tibialis-Muskels bei FM-Patienten bewertet. In Ruhe wurde kein Hinweis auf eine EMG-Hyperaktivität während des experimentellen Muskelschmerzes gefunden, aber die Kontraktionsausdauerzeit war signifikant verringert (p < 0,043). Darüber hinaus nahm die EMG-Aktivität während dynamischer Kontraktionen in dem Muskel zu, der dem schmerzhaften Muskel entgegengesetzt war, was auf eine funktionelle Anpassung der Muskelkoordination zur Begrenzung der Bewegungen hindeutet. Diese Daten stützen die Vorstellung, dass Gleichgewichts- und Gangaufgaben in hohem Maße von somatosensorischen Eingaben der Muskeln abhängig sind und durch Muskelschmerzen gestört werden können. Die Bedeutung des Muskeltrainings für die Verbesserung des Gleichgewichts wurde in einem kürzlich durchgeführten sechsmonatigen Trainingsprogramm hervorgehoben, bei dem eine statistisch signifikante Verbesserung der Zeit für das Stehen auf einem Bein in der Trainingsgruppe festgestellt wurde (27). Darüber hinaus hat ein 12-wöchiges Wassergymnastikprogramm bei FM vor kurzem gezeigt, dass das Training nicht nur die verblindete einbeinige Stehzeit verbesserte, sondern dass nach einer 4-monatigen Entwöhnungsphase die Werte zurückgingen und zum Ausgangswert zurückkehrten (28).
Zukünftige Forschungen werden feststellen müssen, ob FM mit Defiziten in der vestibulären Funktion, der Propriozeption, der räumlich-visuellen Orientierung, der Muskelkraft, den Haltungsreflexen, der orthostatischen Blutdruckstörung oder Aufmerksamkeitsdefiziten verbunden ist. Obwohl wir Patienten mit Schwindel, früheren Kopfverletzungen und einer Diagnose von vestibulären Problemen oder peripherer Neuropathie ausgeschlossen haben, ist es möglich, dass Defizite in diesen Systemen vorhanden waren. In dieser Studie haben wir den Blutdruck nicht gemessen. Einige wenige Studien haben otologische Störungen bei FM-Patienten dokumentiert, die zu einer abnormalen vestibulären Funktion führen könnten. Ein sensorineuraler Hörverlust wurde bei 15% der FM-Patienten festgestellt und (29) in einer anderen Studie war Schwindel die häufigste Beschwerde, gefolgt von Tinnitus, Hörverlust und Schwindel. Das Dix-Halpike-Manöver war bei 21 % der Patienten positiv für Drehschwindel, was mit peripherem Lagerungsschwindel übereinstimmt, ohne Anzeichen eines vestibulären Verlustes mit bithermischen kalorischen Tests (30). Die Amplitude der kortikalen P300-Audiometrie (ERP) ist bei FM-Patienten ebenfalls signifikant niedriger als bei Kontrollpersonen. Nach der Behandlung mit Sertralin waren die Amplituden der P300 auditorischen ERPs der FM-Gruppe fast gleich wie die der Kontrollgruppe. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass die niedrigeren Amplituden der ERPs bei FM eine Folge der kognitiven Dysfunktion höherer Ordnung sind und dass dies durch die Behandlung mit Sertralin rückgängig gemacht werden könnte.
Auditorische Hirnstammantworten (ABR) wurden ebenfalls bei 30-31% der FM-Patienten als abnormal befunden (31). Im Gegensatz zu den P 300 ereigniskorrelierten Potentialen, die die bewusste Wahrnehmung von Geräuschen messen, deutet eine abnorme Hirnstammantwort eher auf ein neurophysiologisches Defizit im Hirnstamm hin. Eine gestörte Hirnstammfunktion bei FM wurde auch durch eine Untersuchung mit okkulomotorischen Tests bei 36 Fibromyalgiepatienten im Vergleich zu 71 gesunden Kontrollpersonen bestätigt. Sakkadische Augenbewegungen waren bei 42 % und die glatte Verfolgungsbewegung bei 18 % der FM-Patienten abnormal. 9% der FM-Patienten (32). Der Hirnstamm ist ein wichtiger Ort nicht nur für die Kontrolle der Augenbewegungen und der auditorischen Verarbeitung, sondern auch für die multisensorische Integration und die Muskelsynergie-Schaltkreise für die Haltungskontrolle (6;10;31).
Die aktuelle Studie ist durch die kleine Stichprobengröße und die fehlende Normalverteilung der Befunde bei den gesunden Kontrollpatienten begrenzt, die in Richtung perfekter Gleichgewichtsscores verzerrt waren. Es ist jedoch zu erwarten, dass eine größere Stichprobe die Aussagekraft erhöht und die Gleichgewichtsprobleme von FM-Patienten weiter von denen der gesunden Kontrollpersonen unterscheidet. Zukünftige Studien könnten den Vergleich von FM-Patienten mit gesunden älteren Kontrollpersonen in Betracht ziehen. Dieses Design wurde von Glass und Kollegen entwickelt, die zeigten, dass Gedächtnis und Kognition bei FM ähnlich waren wie bei gesunden Kontrollpersonen, die 20 Jahre älter waren, aber keine Krankheit hatten (33). Die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ist durch die Stichprobe im Tertiärbereich begrenzt. Das Querschnittsdesign dieser Studie schränkt unsere Fähigkeit ein, Rückschlüsse auf die kausale Beziehung zwischen FM und Gleichgewichtsstörungen zu ziehen. Diese Ergebnisse unterstützen jedoch stark die Vorstellung, dass FM-Patienten mehrere objektive Gleichgewichtsprobleme haben, die mit Stürzen in Verbindung stehen.
Die in dieser Studie durchgeführte Sturzanamnese ist möglicherweise durch eine retrospektive Verzerrung der Erinnerung eingeschränkt. Folgestudien zeigen, dass eine Sturzberichterstattung in Echtzeit in Betracht gezogen werden sollte, wie z.B. die Verwendung eines elektronischen Tagebuchs oder Telefonanrufe, um wöchentlich nach Stürzen zu fragen. Bei der Erfassung von Stürzen sollten nicht nur „unbeabsichtigte Stürze auf den Boden oder eine untere Fläche wie in dieser Studie“ erfasst werden, sondern auch „Beinahe-Stürze“, bei denen sich Patienten nach einem Gleichgewichtsverlust an Möbeln oder anderen Flächen festhalten. Es sollten auch Daten zu den Begleitumständen des Sturzes erhoben werden.
Es werden mehr Informationen über die Nebenwirkungen von FM-Medikamenten und ihren möglichen Beitrag zu Stürzen und Gleichgewichtsstörungen benötigt, da bekannt ist, dass mehrere Medikamente das Sturzrisiko erhöhen (21). Viele Medikamente zur Schmerzlinderung bei FM wie Opiate, Muskelrelaxantien und Antidepressiva können das Gleichgewicht beeinträchtigen (34) und 44-74% unserer rekrutierten FM-Patienten nahmen diese Medikamente ein. Zukünftige Studien könnten zumindest verlangen, dass die Patienten ein stabiles Medikamentenregime über einen Mindestzeitraum einnehmen, der erforderlich ist, um sich physiologisch an die Medikamente anzupassen. Wir haben in dieser Studie nicht zwischen neuen und bewährten Medikamenten unterschieden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Gleichgewicht bei FM sowohl nach objektiven als auch subjektiven Daten beeinträchtigt ist. Weitere objektive Studien sind notwendig, um den relativen Beitrag der neuralen und muskulären Beeinträchtigungen zur Haltungsstabilität bei Patienten mit FM zu identifizieren. Diese Ergebnisse werden für künftige Bewegungs- und Sturzpräventionsmaßnahmen entscheidend sein, die darauf abzielen, Stürze zu reduzieren und das Gleichgewicht bei Patienten mit FM zu verbessern.