DISKUSSION
Dysphagia lusoria wird verwendet, um eine symptomatische extrinsische Kompression der Speiseröhre durch eine Gefäßanomalie des Aortenbogens zu beschreiben, und wurde erstmals 1787 von Bayford beschrieben, der den Begriff „arteria lusoria“ (nach lusus naturae) einführte.
Die häufigste embryologische Anomalie des Aortenbogens, die mit Ösophaguskompression und Dysphagia lusoria zusammenhängt, ist eine aberrante rechte Arteria subclavia, die bei 0,5-1,8 % der Bevölkerung auftritt. RAA, mit oder ohne ALSC, ist die zweithäufigste Ursache für Dysphagia lusoria.
Unser Patient hatte eine RAA vom Typ II nach Edwards (RAA mit ALSC) mit einem linken Ligamentum arteriosum. Dieser seltene komplette Gefäßring ist in der medizinischen Literatur gut beschrieben und macht 39,5 % aller rechten Aortenbögen aus. Er ist weitgehend asymptomatisch, wobei 75 % der symptomatischen Patienten hauptsächlich im Säuglings- und frühen Kindesalter auftreten. Es wird angenommen, dass die Dysphagia lusoria im Erwachsenenalter die Folge einer fibrösen Umwandlung des paratrachealen und paraösophagealen Bindegewebes in Verbindung mit einem altersbedingten atheromatösen Prozess ist. Das Vorhandensein eines Aneurysmas des ALSC oder des Kommerell-Divertikels kann eine weitere Ursache für dysphagische Symptome bei diesen Patienten sein.
Bei Typ II RAA stellt das Kommerell-Divertikel die breite Basis dar, von der das ALSC ausgeht, und es bietet auch eine proximale Befestigung am linken Ligamentum arteriosum, das als linker seitlicher Aspekt des Gefäßrings gilt.
Bei Erwachsenen ermöglicht die Durchtrennung des Ligamentum arteriosum mit Dissektion der mediastinalen Strukturen, dass die Gefäße ein weniger einschnürendes Muster annehmen, und eine chirurgische Durchtrennung des ALSC wird häufig vermieden. Die genaue Lage und der Verlauf des Ligamentum arteriosum wurden in den bisher berichteten Fällen nie mittels MRT dargestellt. Wir nutzten die MRT, um die obere mediastinale Gefäßanatomie und die Beziehungen zwischen abnormalen mediastinalen Gefäßen, dem Ligamentum arteriosum und dem Tracheo-Ösophagus-Bündel bei unserem Patienten zu demonstrieren.
Die dynamische Auswertung der ösophagealen Schluckphase zeigte zwei Haupt-Impingementstellen entlang des Ösophagusverlaufs, wobei die obere Stelle mit dem retroösophagealen Teil des RAA zusammenhing, die untere Stelle war auf die linksseitige Kompression durch das Ligamentum arteriosum zurückzuführen.
Die Kernspintomographie zeigte keine schwerwiegenden Stopps entlang des Ösophagusverlaufs, aber es war nicht möglich, eine Dehnung des mittleren thorakalen Ösophagus zu erkennen, der durch den Gefäßring verläuft.
Diese bildgebenden Befunde zeigten eine gute Korrelation mit den leichten bis mittelschweren dysphagischen Symptomen bei unserem Patienten (Dysphagie Grad 2).
Die Kine-MRT wurde bisher nicht zur Beurteilung der Ösophagusmotilität eingesetzt, und ihre Fähigkeit, Ösophagus-Impingementstellen nachzuweisen, muss durch umfangreichere Studien überprüft werden. In diesem Fall war die Cine-MRT sehr nützlich, da sie eine gute Visualisierung der anatomischen Strukturen rund um die Speiseröhre ermöglichte, die bei herkömmlichen Bariumuntersuchungen nicht erkennbar sind.
Durch die richtige Ernährung konnten die Symptome unter Kontrolle gebracht werden, und der Patient hatte eine ereignislose 12-monatige Nachbeobachtungszeit. Die konservative Behandlung des Patienten erlaubte keine chirurgische Korrelation der MRT-Befunde, und dies stellt wahrscheinlich den wichtigsten Nachteil unseres Berichts dar.
Das hypointense bandförmige Element, das wir auf einer kardialen MRT-Sagittalschrägsequenz (Abbildung (Abbildung3)3) identifizierten, spiegelt jedoch die genaue Lage und den Verlauf des Ligamentum arteriosum wider, wie es in Leichenpräparaten, Fotos von chirurgischen Eingriffen und anatomischen Tabellen und Zeichnungen beschrieben ist.
Die Untersuchung eines erwachsenen Patienten mit Dysphagie umfasst neben einem hohen Verdachtsindex eine Standard-Röntgenaufnahme des Brustkorbs, ein Barium-Ösophagogramm, eine Ösophagus-Manometrie und eine Ösophagus-Faserendoskopie. Querschnittsbildgebende Verfahren (MDCT, digitale Subtraktionsangiographie, MRT und MRA) werden eingesetzt, um Gefäßringe und abweichende Gefäße bei Dysphagie lusoria darzustellen.
Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs auf Normalfilm und das Barium-Ösophagogramm sind häufig der erste Ansatz bei Dysphagie-Patienten. Diese bildgebenden Verfahren liefern jedoch nur indirekte Befunde und begrenzte Daten. Das Barium-Ösophagogramm und die Ösophagus-Faserendoskopie können eine Verengung der Speiseröhre aufgrund einer extrinsischen Ösophaguskompression bei intakter Schleimhaut nachweisen und andere Ursachen der Dysphagie ausschließen. Die manometrische Untersuchung zeigt unspezifische Anomalien. Die digitale Subtraktionsangiographie liefert vollständige und detaillierte Informationen über die vaskuläre Anatomie des Mediastinums; extravaskuläre Strukturen werden jedoch nicht dargestellt. Die MDCT-Angiographie ist ein etabliertes bildgebendes Diagnoseverfahren bei der Beurteilung vieler Gefäßerkrankungen des Brustkorbs und kann die Beziehungen zwischen abnormen Gefäßen und dem tracheo-ösophagealen Bündel aufzeigen, aber das Ligamentum arteriosum ist auf CT-Bildern nicht erkennbar.
Die korrekte Erkennung anatomischer Strukturen, die für Ösophagus-Impingementstellen verantwortlich sind, hat einen relevanten klinischen Nutzen, und eine gute Visualisierung des vollständigen Verlaufs des Ligamentum arteriosum kann für die chirurgische Planung seiner Durchtrennung bei Patienten mit schwereren dysphagischen Symptomen nützlich sein.
Wir glauben, dass die MRT ein All-in-One-Diagnoseinstrument zur Untersuchung der Dysphagie lusoria darstellen kann, das sowohl die Strahlenbelastung als auch die Verwendung von paramagnetischen und jodhaltigen intravenösen Kontrastmitteln vermeidet.