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Klassische metaphysäre Läsionen: Wie diagnostisch sind sie für Kindesmissbrauch?

Der verletzungsanfälligste Teil des Knochens bei einem Säugling ist die distale Metaphyse (auch bekannt als primäre Spongiosa), wo sich nochondrozytäre Zellen befinden. Weniger organisierte Zellen und weniger Verkalkung machen sie schwächer als den proximalen Teil der Metaphyse oder den Rest des Knochens. Die Wachstumsfugen sind die schwächsten Bereiche des wachsenden Skeletts und weisen nicht die gleiche Verletzungsresistenz auf wie Sehnen und Bänder.

Bei Verletzungen im Kindesalter kann es zu den typischen Salter-Harris-Frakturen (meta-epiphysäre Frakturen) kommen, die häufig unfallbedingt auftreten und bei 30 % aller traumabedingten Verletzungen zu beobachten sind. Salter-Harris-Frakturen vom Typ II sind am häufigsten (8). Bei immobilen Kindern sind diese Frakturen nicht primär verdächtig für Missbrauch (9).

Keine Verletzung gilt als spezifischer für Kindesmissbrauch als die Metaphysenfraktur. Der pädiatrische Radiologe John Caffey beschrieb diese Läsion erstmals 1957(10), die als nahezu pathognomonisch für Misshandlung gilt (11), aber es waren Kleinman und Kollegen, die 1986 den Begriff „klassische metaphysäre Läsion“ (CML) prägten (6, 12-15).

Die CML ist eine Reihe von flächigen Mikrofrakturen quer durch die Metaphyse eines langen Knochens, wobei die Frakturlinie parallel zur Physis verläuft, diese aber nicht einbezieht. Die Fraktur verläuft möglicherweise nicht über die gesamte Breite des Knochens (11). CMLs treten am häufigsten im distalen Oberschenkelknochen, der proximalen Tibia, der distalen Tibia und dem proximalen Humerus auf (7, 11-15). Es wird angenommen, dass sie durch wiederholte Torsions- und Scherkräfte entstehen (11).

Die Ausrichtung dieser Fraktur senkrecht zur Längsachse des langen Knochens lässt vermuten, dass die auslösende Kraft eine Scherverletzung ist, die über das Ende des Knochens wirkt. In diesem Zusammenhang ist eine Scherverletzung eine besondere Verletzung, die ein Röhrenknochen erleiden kann, da sie das Ergebnis einer differenzierten Bewegung über die Metaphyse ist, die bei Stürzen oder stumpfen Traumata nicht auftritt (16, 17). Es wird angenommen, dass die erforderliche Kraft typischerweise durch eine kräftige manuelle Hin- und Herbewegung der Extremitäten erzeugt wird, wie sie z. B. beim Festhalten eines Säuglings an der Brust und beim Schütteln auftreten kann, so dass die Gliedmaßen hin und her peitschen und die erforderlichen horizontalen Scherkräfte erzeugt werden (11). Nur Kinder, die klein genug sind, um auf diese Weise heftig geschüttelt zu werden, und die nicht in der Lage sind, ihre Extremitäten zu schützen, erleiden diese Art von Verletzung, so dass sie fast ausschließlich bei Kindern unter zwei Jahren auftritt (17, 18).

Histologisch wird die CML als eine Reihe von Mikrofrakturen in der subepiphysären Region eines langen Knochens, der primären Spongiosa, definiert, die der unreifste Bereich der mineralisierten Matrix der wachsenden Metaphyse ist (11) (Abbildung 1). Es ist dieser unreife mineralisierte Knochen und nicht die angrenzende knorpelige Physis, die beschädigt wird und die Läsion verursacht. Die Reihe von Mikrofrakturen erstreckt sich in unterschiedlichem Ausmaß – teilweise oder vollständig – über die Metaphyse. Wenn das Fragment vollständig ist, kann es als Scheibe oder Wafer der primären Spongiosa betrachtet werden, die durch die Reihe von Mikrofrakturen der Metaphyse vom Schaft getrennt wurde. Die Läsion ist in der Regel an der Peripherie dicker und in der Mitte dünner. In ihrer vollständigen Form ist die CML eine Knochenscheibe mit einem dünnen Zentrum im Ausland und einem dickeren umlaufenden Rand (Bilder 1 bis 33).

Die Ausrichtung der Läsion steht senkrecht zur Längsachse des Knochens, was darauf hindeutet, dass eine Scherkraft auf das Ende des Knochens ausgeübt wurde. Der kalziumhaltige Bereich der Metaphyse reißt vom angrenzenden knorpeligen Teil der Wachstumsplatte ab. Diese Art der Verletzung ist das Ergebnis einer horizontalen Krafteinwirkung auf die Metaphyse, die bei einem Sturz oder stumpfen Trauma nicht auftritt (16,17). Eine solche Bewegung tritt auf, wenn ein Kind mit großer Geschwindigkeit um die Brust geschüttelt wird (mit Schütteln der oberen und unteren Gliedmaßen) oder wenn ein Kind geschüttelt wird, während es sich an Händen oder Füßen festhält.

Die akute CML ist daher eine Manifestation der Störung der Knochentrabekel in der primären Spongiosa mit Unterbrechung der Säulen aus verkalktem Knorpel, die sich normalerweise in die Metaphyse erstrecken. Es wurde berichtet, dass eine gleichzeitige Zerstörung des Periosts und eine Ausdehnung in die Physis äußerst selten vorkommt (11), so dass die Heilung von CMLs in der Regel nicht mit Periostreaktionen oder Kallusbildung einhergeht, was dazu geführt hat, dass ihr postulierter traumatischer Ursprung in Frage gestellt wird. Die „Eckfraktur“ zeigt in der Regel keine aperiostale Reaktion, und die Kallusbildung ist entweder nicht vorhanden oder begrenzt. Die Langzeitfolgen scheinen minimal zu sein (19). Kleinman et al. vertraten die Ansicht, dass die Annahme gerechtfertigt ist, dass die grundlegende Läsion, die bei metaphysären Verletzungen häufig beobachtet wird, knöchern und nicht knorpelig ist (11).

Radiologisch werden CMLs als „Eckfrakturen“ und „Eimerhenkelfrakturen“ bezeichnet. Der Begriff „Eckfraktur“ bezeichnet ein diskretes, lokalisiertes dreieckiges Knochenfragment, das am metaphysären Rand auftritt, aber der Begriff ist nur für ein zweidimensionales Bild relevant. In drei Dimensionen gibt es keine Ecken an der Metaphyse. In drei Dimensionen weist die Metaphyse eine durchgängig runde oder eiförmige Kontur auf. Die Eckfraktur ist eine metaphysäre Läsion, die aussieht, als sei die Ecke des Knochens gebrochen.

Das radiologische Erscheinungsbild der CML korreliert gut mit dem histologischen Erscheinungsbild (Bilder 1 bis 55). Sie manifestiert sich als durchscheinender Bereich in der subphysealen Metaphyse, der sich ganz oder teilweise über die Metaphyse erstreckt, ungefähr senkrecht zur Längsachse des betroffenen Knochens. Der dickere periphere Rand ist besser sichtbar und kann im Profil als dreieckiges Fragment erscheinen, das gemeinhin als „Eckfraktur“ bezeichnet wird. Die Abtrennung dieses Fragments vom Schaft oder die Betrachtung unter einem schrägen Winkel führt zu einem gekrümmten Erscheinungsbild, das an einen Eimerhenkel erinnert. Das beobachtete radiologische Erscheinungsbild der Fraktur hängt daher davon ab, wie weit sich die Fraktur über die Metaphyse erstreckt und von der Position des Röntgenstrahls (11).

Es muss darauf hingewiesen werden, dass das röntgenologische Erscheinungsbild eines diskreten Fragments nur eine Illusion ist, die durch eine orthograde Projektion der dichten Peripherie des scheibenförmigen metaphysären Fragments entsteht (11). Der „Eimerhenkel“ ist auch eine Funktion der Röntgenprojektion, wobei eine schräge Projektion des Strahls auf die Wachstumsplatte dazu führt, dass ihre vorderen und hinteren Ränder als getrennte, über die Epiphyse und den Schaft projizierte Radioluzen erscheinen. Bei einer ähnlichen, nicht-orthograden Ansicht des metaphysären Fragments wird ein Rand über die Metaphyse und der andere über die Epiphyse projiziert, so dass der gekrümmte Knickhenkel erscheint. Eine tatsächliche Verschiebung eines Fragments mit „Kippen“ des Fragments kann zu einem Eimerhenkel-Erscheinungsbild führen, aber eine Verschiebung ist keine Voraussetzung für das Auftreten des Eimerhenkels. Die meisten Eimerhenkelläsionen gehen nicht mit verschobenen Frakturen einher, sondern sind das Ergebnis einer nicht orthograden Röntgenprojektion (11). Die Eimerhenkelläsion ist also eine metaphysäre Läsion, die wie ein Eimerhenkel aussieht. Das Aussehen einer Eckfraktur oder einer Eimerhenkelfraktur hängt vom Winkel der Röntgenprojektion ab und bezieht sich auf dasselbe Bruchstück, die klassische metaphysäre Läsion, die die Form einer Scheibe hat (20). Klassische metaphysäre Läsionen treten nur bei 39-50 % der misshandelten Kinder unter 18 Monaten auf (6, 7), gelten aber als hochspezifisch für Misshandlungen. Wie bereits erwähnt, treten sie aufgrund des erforderlichen einzigartigen Verursachungsmechanismus fast ausschließlich in dieser Altersgruppe auf (17, 18).

Klassische metaphysäre Läsionen wurden auch als Folge eines Geburtstraumas und anderer iatrogener Ursachen berichtet (21-25). Lysack und Soboleskire berichteten über eine CML der proximalen Tibia und des distalen Femurs bei einem gesunden Neugeborenen, das nach einem fehlgeschlagenen Versuch, sich in Steißlage nach außen zu drehen, per Not-Kaiserschnitt entbunden wurde (21).O’Connell und Donohue berichteten in einer retrospektiven Analyse über einen Zeitraum von 22 Jahren über drei Fälle von CMLs des distalen Femurs nach einem Kaiserschnitt (22). Buonuomo et al. beschrieben ein Neugeborenes mit multiplen Frakturen einschließlich einer metaphysären Femurfraktur, bei dem schließlich eine infantile Myofibromatose diagnostiziert wurde (26). Im Fall von Burrell und Kollegen wurde beim Legen eines intravenösen Zugangs zu einem 20 Tage alten Kind eine metaphysäre Fraktur beobachtet und ein „Knall“ gehört. Röntgenaufnahmen vor und nach dem Vorfall zeigten, dass während des Eingriffs eine metaphysäre Fraktur verursacht worden war (25).

Klassische metaphysäre Läsionen, die einer Läsion ähneln, wurden bei Rachitis, Osteomyelitis, spondylometaphysärer Dysplasie „Eckfrakturtyp“ und Jeune-Krankheit (Jeune’s asphyxiating thoracic dysplasia) beschrieben (27). Die spondylometaphysäre Dysplasie vom „Eckfrakturtyp“ ist eine seltene Skelettdysplasie, die sich durch einen Kleinwuchs und einen abnormen Watschelgang auszeichnet. Die Diagnose wird in der Regel erst im Alter von zwei bis drei Jahren gestellt, wenn der zunehmend abnorme Gang bemerkt wird.Radiologisch gesehen sind die wichtigsten Anomalien vertebrale und metaphysäre Anomalien, wobei letztere unregelmäßige Ränder aufweisen. Es können dreieckige Fragmente auftreten, die von Personen, die mit dieser Dysplasie nicht vertraut sind, als metaphysäre Eckfrakturen fehlinterpretiert werden (28, 29).

Die Jeune-Krankheit (Jeune’s asphyxiating thoracic dysplasia) ist mit metaphysären Spornen verbunden, die fehlinterpretiert werden können (30). Die metaphysäre Chondroplasie Typ Schmid ist eine seltene autosomal-dominante Skelettdysplasie, die durch unregelmäßige Ränder der Metaphyse gekennzeichnet ist. Die metaphysären Defekte sind der Rachitis sehr ähnlich und können mit metaphysären Eckfrakturen verschmolzen sein. Während des Wachstums kommt es zu einer Verkrümmung und Verkürzung der Extremitäten (31, 32).

Bei Osteomyelitis können metaphysäre Anomalien und Periostreaktionen gefunden werden (Bilder 6 und 77). Sie können metaphysäre und andere Frakturen mit einer falschen Diagnose von Kindesmissbrauch imitieren. Taylor et al. berichteten über einen 7 Monate alten Säugling, der eine Fraktur des proximalen linken Humerus erlitten hatte, für die es keine klare Erklärung gab. Es wurde Kindesmissbrauch vermutet, aber die Nachuntersuchungen ergaben radiologische Befunde, die eher wie eine pathologische Fraktur aussahen, und bei der Biopsie wurde eine Staphylococcusaureus-Infektion in der Kultur festgestellt (33).

Kleinman et al. untersuchten die radiologische Prävalenz der CML bei Säuglingen mit niedrigem Missbrauchsrisiko im Vergleich zu solchen mit hohem Missbrauchsrisiko (34). Sie untersuchten retrospektiv 42 Säuglinge mit niedrigem Risiko und 18 Säuglinge mit hohem Risiko über einen Zeitraum von zehn Jahren anhand definierter Risikokategoriekriterien. Säuglinge mit niedrigem Risiko erfüllten die Kriterien einer Schädelfraktur ohne signifikante intrakranielle Verletzung in der Computertomographie (CT) und eines Sturzes in der Vorgeschichte, aber keinen anderen sozialen Risikofaktor für Misshandlung. Die Hochrisikokategorie erfüllte die Kriterien einer signifikanten intrakraniellen Verletzung, Netzhautblutungen und Skelettverletzungen (außer CML und Schädelfrakturen). Das Ergebnis war, dass in der Niedrigrisikogruppe keine CML festgestellt wurde, während in der Hochrisikogruppe bei 50 % mindestens eine CML festgestellt wurde. Daraus wurde der Schluss gezogen, dass CML bei Säuglingen mit hohem Missbrauchsrisiko häufig vorkommen, bei Säuglingen, die durch Stürze Schädelfrakturen erlitten und keine anderen Risikofaktoren aufwiesen, jedoch seltener sind. Diese Feststellung stützt die Ansicht, dass die CML ein hochspezifischer Indikator für Kindesmisshandlung ist.

Obwohl die CML als pathognomisch für Misshandlung gilt, glauben einige Radiologen, dass diese Läsion auf Rachitis zurückzuführen sein könnte. Obwohl CMLs in der Regel bei gewalttätigem Schütteln auftreten, setzt jede Theorie zur Erklärung dieser Läsionen diese Form der Verletzung als ursächlich voraus. Die Vorliebe für eine metaphysäre Beteiligung könnte auf eine Anfälligkeit während einer Periode relativ schnellen Wachstums (16) oder möglicherweise auf eine charakteristische Reaktion auf den spezifischen Verletzungsmechanismus zurückzuführen sein, der bei misshandelten Säuglingen auftritt.

Kürzlich veröffentlichte das multidisziplinäre Team von Ayoub et al. eine Übersicht über die Veröffentlichungen zur histopathologischen Korrelation klassischer metaphysärer Läsionen, und es wurden auch ausgewählte Studien über Wachstumsplattenverletzungen und Rachitis mit Querverweisen versehen (35). Anlass für diese Überprüfung waren die Ergebnisse einer Untersuchung von 63 Säuglingen mit unerklärlichen Frakturen, bei denen Kindesmissbrauch vermutet wurde und bei denen in 67 % der Fälle klassische metaphysenähnliche Läsionen festgestellt wurden (36). Aus den klinischen und radiologischen Befunden zogen Miller et al. den Schluss, dass die meisten Läsionen nicht traumatischen Ursprungs waren, sondern wahrscheinlich mit einer zugrunde liegenden metabolischen Knochenerkrankung zusammenhingen, nämlich mit der Ausheilung einer kindlichen Rachitis.

Neun Studien über CML wurden von Ayoub et al. identifiziert. Diese Studien wurden alle zwischen 1986 und 1998 von demselben Studienleiter, Dr. Paul Kleinman, einem pädiatrischen Radiologen an der Universität von Massachusetts, durchgeführt. In der größten CML-Serie wurden 31 Säuglinge untersucht (6), und es hatte den Anschein, dass Teilmengen dieser Studienpopulation als Grundlage für weitere Artikel dienten, in denen regionale CMLs untersucht wurden. Für ihre Analyse dienten alle neun Publikationen zusammen als die zentralen CML-Studien für Ayoub et al. Es schien, dass der Hauptinvestor und seine Kollegen die einzigen Forscher waren, die in der Literatur über die histologische Interpretation von radiologisch festgestellten CMLs berichtet hatten, aber ihre Ergebnisse müssen noch von anderen unabhängig repliziert werden.

Ayoub et al. kamen zu dem Schluss, dass die Hypothese, dass CML sekundär auf Kindesmissbrauch zurückzuführen ist, kaum unterstützt wird, da ihre histologischen und radiologischen Merkmale der heilenden infantilen Rachitis ähneln. Sie stellten fest, dass der traumatische Ursprung von CML so lange nicht bewiesen ist, bis sie experimentell repliziert und unabhängig validiert wurde. Diese Stellungnahme stützte sich auf die Tatsache, dass die Kontrollpersonen in den Studien unzureichend waren, dass Einzelheiten über die Bestimmung des Missbrauchs fehlten, dass Einzelheiten über den Ausschluss einer metabolischen Knochenerkrankung fehlten und dass die Beteiligung eines einzigen radiologischen Gutachters die Feststellung der Variabilität zwischen den Beobachtern verhinderte. Außerdem wurde festgestellt, dass die Mikroskopie von zwei Forschern durchgeführt wurde, die keine zertifizierten Histopathologen waren, und dass es nicht ersichtlich war, dass ein zugelassener Pathologe an einer der histologischen Analysen der CML beteiligt war. Klassische Metaphysenalläsionen wurden nicht von Artefakten der Gewebeverarbeitung unterschieden. Blutungen und Kallus waren trotz der vaskulären Beschaffenheit der Metaphyse selten, und die Schlussfolgerung, dass übermäßige hypertrophe Chondrozyten als Folge einer Gefäßunterbrechung auf eine Frakturheilung hindeuten, widersprach dem geringen Auftreten von Blutungen, Kallus und Periostreaktionen.

Ayoub und Kollegen stellten fest, dass es mehrere Ähnlichkeiten zwischen CMLs und heilender Rachitis gibt, einschließlich der übermäßigen hypertrophen Chondrozyten. Sie berichteten, dass CML bisher nicht experimentell reproduziert wurde und in der Literatur über Unfalltraumata nicht bekannt ist. Sie schlugen vor, dass die primäre Spongiosalokalisation der Frakturen als unvereinbar mit den unterschiedlichen radiologischen Erscheinungsbildern angesehen wurde und dass CML bei Eimergriff- und Eckfrakturen einer heilenden Rachitis innerhalb der Wachstumsplatte bzw. des perichondrialen Rings ähneln. Außerdem wiesen sie darauf hin, dass das Alter der Präsentation typischer für Knochenbrüchigkeitsstörungen, einschließlich Rachitis, ist als in früheren Serien über Kindesmissbrauch berichtet. Sie stellten fest, dass es erstaunlich ist, dass in den mehr als 25 Jahren seit der ersten Beschreibung der klassischen metaphysären Läsionen von unabhängigen Forschern keine replizierten Ergebnisse veröffentlicht wurden und dass trotz der fehlenden Validierung die klassische metaphysäre Läsion eine weit verbreitete Befürwortung erhalten hat, einschließlich der American Academy of Pediatrics. Die Gesamtheit der Beobachtungen, die die typische CML charakterisieren (d. h., Die Gesamtheit der Beobachtungen, die die typische CML charakterisieren (d. h. klinisch stille Läsion, fehlende Blutung, Kallus und Periostreaktion), ließ den starken Verdacht aufkommen, dass die CML nicht mit einem Trauma zusammenhängt.

Im Gegensatz zu der Arbeit von Ayoub untersuchte die Gruppe von Kleinman (Perez-Rossello et al.) retrospektiv die radiologischen und histopathologischen Befunde von CML in einer Kohorte von 46 konsekutiven Todesfällen von Säuglingen zwischen 1984 und 2012 untersucht, die von der staatlichen Gerichtsmedizin zur Untersuchung auf mögliche Kindesmisshandlung überwiesen worden waren (37). Sechsunddreißig Säuglinge mit histologischem Material aus den distalen Femora wurden identifiziert, und die weiteren Einschlusskriterien bestanden darin, dass 1) der Gerichtsmediziner feststellte, dass eine tödliche Kopfverletzung vorlag, 2) mindestens eine CML bei der Skelettuntersuchung festgestellt wurde, 3) CML bei der Autopsie bestätigt wurde und 4) auch Nicht-CML-Frakturen vorhanden waren. Neun Säuglinge, die die Kriterien erfüllten (Durchschnittsalter 3,9 Monate; Altersspanne 1-9 Monate), wurden identifiziert. Zwei pädiatrische Radiologen überprüften unabhängig voneinander die Skelettuntersuchungen auf rachitische Veränderungen an den Handgelenken und Knien. Ein einzelner Knochen- und Weichteilpathologe untersuchte das histologische Material des distalen Oberschenkels auf Rachitis. Das Ergebnis war, dass in der Kohorte keine röntgenologischen oder pathologischen Merkmale einer Rachitis festgestellt werden konnten. Die Ergebnisse stützten nicht die Ansicht, dass die CML auf Rachitis zurückzuführen war, sondern bestärkten vielmehr die Ansicht, dass es sich bei der CML um eine traumatische Verletzung handelt, die häufig bei körperlich misshandelten Säuglingen auftritt. Ein traumatischer Ursprung der CML in dieser Studie wurde auch durch die anderen Befunde gestützt, die mit einer Verletzung übereinstimmen, einschließlich stumpfem Kopftrauma und/oder intrakranieller Blutung, Prellungen im Gesicht, Bändchenrissen und anderen Arten von Frakturen, sowie durch das seltene Auftreten von ähnlich aussehenden Frakturen in anderen traumatischen Szenarien iatrogenen Ursprungs (z. B., Geburtstrauma, Klumpfußgießen, Legen eines intravenösen Zugangs), die bereits erwähnt wurden und bei denen die Frakturen durch Ziehen und Verdrehen der Extremität entstanden sind (22-25). Sie stellten auch fest, dass sich das radiologische Erscheinungsbild der CML von den metaphysären Veränderungen und Frakturen unterscheidet, die bei Rachitis auftreten. Es ist jedoch festzustellen, dass trotz der Zunahme der Prävalenz des Vitamin-D-Mangels rachitische Veränderungen und Frakturen nicht häufig vorkommen (38-42). Das Vorhandensein von multiplen CML-Frakturen bei den Säuglingen in der Serie von Perez-Rossello et al. wurde als weiteres Indiz für ein Trauma und nicht für Rachitis als Ursache der CML angesehen. Sie stellten fest, dass, wenn man davon ausgeht, dass CML nicht traumatisch, sondern vielmehr eine Manifestation von Rachitis ist, daraus folgen würde, dass CML bei Kindern auf Rachitis zurückzuführen sind, aber die Tatsache, dass in ihrer Serie in keinem einzigen Fall Rachitis festgestellt wurde, ließ die Behauptung von Ayoub et al. zu einer unbegründeten Spekulation verkommen. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Vorstellung, CML sei nicht traumatisch, sondern vielmehr eine Manifestation von Rachitis, auf der Grundlage aktueller Forschungsergebnisse und früher veröffentlichter radiologisch-pathologischer Studien über Todesfälle durch Kindesmissbrauch keine wissenschaftliche Grundlage hat.

Jaffe vertrat die Ansicht, dass die Metaphysenfrakturen bei Vitaminmangel-Rachitis aufgrund der höheren Plastizität der Metaphyse infolge der schützenden Wirkung der abnormen Zunahme von nicht mineralisiertem Osteoid, die eher ein Biegen der Metaphyse als ein Brechen ermöglicht, sehr selten sind (43). In ihrer Studie über Frakturen bei Säuglingen und Kleinkindern mit Rachitis berichteten Chapman et al., dass metaphysäre Frakturen bei Rachitis eher in Richtung der Diaphyse auftraten, mit einem Erscheinungsbild, das auf einen Kollaps durch axiale Belastung hindeutet (44). Die metaphysären Frakturen ähnelten nicht den CMLs und traten in Verbindung mit den charakteristischen rachitischen Ausfransungen und Schröpfungen der Metaphysen auf. Obwohl Chapman et al. keine „Chip“- oder Eimerhenkel-Frakturen fanden, haben andere berichtet, dass diskrete metaphysäre Fragmente andere Merkmale der Rachitis begleiten können (45).

Thackeray et al. untersuchten retrospektiv die Assoziation von CMLs mit anderen traumatischen Verletzungen in einem großen Datensatz von Kindern unter 120 Monaten, die radiologisch auf körperliche Misshandlung untersucht wurden (38). Bei einhundertneunzehn (4 %) von 2890 Probanden wurde eine CML festgestellt, und von diesen hatten 100 (84 %) mindestens eine zusätzliche Nicht-CML-Fraktur, 33 (27,7 %) hatten eine traumatische Hirnverletzung, 43,7 % hatten Hautverletzungen, 10,1 % hatten Bauch-/Thoraxverletzungen, und weitere 10,1 % hatten oropharyngeale Verletzungen. Insgesamt hatten 95,8 % der Kinder mit einer CML mindestens eine zusätzliche Verletzung, und 25 % wiesen drei oder mehr Verletzungskategorien auf. Die Schlussfolgerung lautete, dass die bei Kleinkindern festgestellten CML in hohem Maße mit traumatischen Verletzungen verbunden sind. Wenn die Behauptung von Ayoub et al. zuträfe, dass CML das Ergebnis einer metabolischen Knochenerkrankung sind, dann wäre zu erwarten, dass die große Mehrheit der Säuglinge mit CML keine weiteren nicht-CML-bedingten traumatischen Verletzungen aufweisen würde. Thackeray et al. merkten außerdem an, dass Ayoub et al. keine von Fachleuten überprüften Originaldaten vorlegten, um ihre Behauptung zu untermauern, dass CML auf Pickets zurückzuführen sind.