Diskussion
Diese Studie zeigt, dass die untersuchten klinischen und pathologischen Variablen nicht in der Lage waren, die Prognose bei SpSCC vorherzusagen. Unseres Wissens stellt diese Studie die zweitgrößte Fallserie in der Literatur dar und hat die längste verfügbare Nachbeobachtungszeit für Patienten mit SpSCC. SpSCC ist relativ selten, und es gibt nur wenige Fallserien in der Literatur, in denen klinisch-pathologische Merkmale und Ergebnisse beschrieben werden.1-4
Die Nomenklatur von SpSCC im Kopf- und Halsbereich ist umstritten: Diese Tumoren wurden als Karzinosarkom, Pseudosarkom und sarkomatoides Plattenepithelkarzinom bezeichnet.1 Wir haben uns für die Bezeichnung Spindelzellvariante entschieden, weil es sich um einen Epithelzelltumor mit morphologischer Differenzierung in Richtung Spindel- oder sarkomatoide Zellen handelt. Dies wurde von Choi et al.5 bestätigt, die den Verlust von Heterozygotie in Chromosomen untersuchten, von denen bekannt ist, dass sie mit SpSCC assoziiert sind. Diese Forscher fanden beim Vergleich von Mutationen innerhalb dieser beiden Zelltypen eine Konkordanzrate von 80 %, was sie zu der Schlussfolgerung veranlasste, dass diese Tumoren von einer Zelle abstammen, sich aber sowohl auf molekulargenetischer als auch auf morphologischer Ebene in unterschiedlichen Entwicklungsstadien befinden. Gleason et al.6 stellten außerdem fest, dass p63, ein Transkriptionsfaktor, der in epidermalen Stammzellen vorkommt, in proliferierenden Zellen von Patienten mit SpSCC aktiv ist. In ähnlicher Weise fanden Ansari et al7 beim Vergleich der spindelförmigen und epithelialen Komponenten eines Tumors in 95 % der Tumoren identische Muster der p53-Proteinexpression. Weitere Belege zeigen, dass diese Tumore wie ein Epithelkarzinom metastasieren.
Diese Studie zeigt auch, dass SpSCC eine hohe Neigung hat, lokal zu rezidivieren, obwohl die Gesamtüberlebensrate ähnlich hoch ist wie bei herkömmlichen SCC. Zu den Sublokalisationen dieser Erkrankung gehören der Kehlkopf, der Pharynx sowie die Mund- und Nasenhöhle1 (in absteigender Reihenfolge), und es gibt Fallberichte über Tumore in der Kieferhöhle und der Luftröhre.8,9 Bei mehr als der Hälfte unserer Patienten kam es zu einem Rezidiv, wobei 88 % dieser Rezidive lokal auftraten. Lokale oder regionale Rezidive stehen im Einklang mit anderen Berichten in der Literatur. Ellis und Corio3 berichteten, dass bei 69 % ihrer Patienten während ihres Studienzeitraums ein Rezidiv auftrat (die Dauer der Nachbeobachtung wurde nicht angegeben).
In unserer Serie war das Gesamtüberleben ähnlich wie bei Patienten mit konventionellem SCC, obwohl wir keine kontrollierte Studie zur Überprüfung dieser Hypothese durchgeführt haben. Unsere Überlebensraten sind etwas besser als diejenigen, die in der Literatur für SpSCC berichtet werden. Su et al.2 untersuchten 18 Patienten mit SpSCC der Mundhöhle und des Oropharynx und stellten eine 3-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 27,5 % fest. Sie beobachteten eine Lokalrezidiv- und Fernmetastasierungsrate von 73,3 % bzw. 33,3 %. Diese Unterschiede sind wahrscheinlich auf die Variabilität des Stadiums bei der Präsentation, die Heterogenität unserer Gruppe (die Einbeziehung von Kehlkopfprimärtumoren wird das Überleben verbessern) und die Entwicklung der Behandlungsparadigmen bei Kopf- und Halskrebs zurückzuführen. Diese Patienten scheinen nicht mit einer adjuvanten Behandlung behandelt worden zu sein. Ellis und Corio3 berichteten über eine Gesamtüberlebensrate für Patienten mit SpSCC der Mundhöhle von 31 % (14/45). Die mittlere Überlebenszeit derjenigen, die an der Krankheit starben, betrug weniger als 2 Jahre. Auch in diesen Studien scheinen sich Mundhöhlentumore aggressiver zu verhalten als andere Subsites.
Vorangegangene Gruppen haben Tumorfaktoren wie die Tiefe des Tumors und die Invasion in das umgebende Gewebe untersucht, um Risikofaktoren für das Wiederauftreten und das Überleben zu ermitteln. Leventon und Evans1 fanden bei der Untersuchung von 20 Patienten mit pathologisch bestätigtem SpSCC heraus, dass invasivere Tumore ein schlechteres Gesamtüberleben haben. Invasive Tumoren wurden als Eindringen in „Muskeln, kleinere Speicheldrüsen oder akzessorische Atemwegsdrüsen oder Knochen“ definiert. Wir haben keine Stratifizierung nach dieser Variable vorgenommen, aber diese Patienten schienen der Beschreibung nach überwiegend T4-Tumoren zu haben. In unserer Studie wurde kein signifikanter Unterschied in Bezug auf Rezidive oder Überleben je nach T-Stadium festgestellt. Die meisten unserer invasiven Tumoren befanden sich in der Mundhöhle, und in unserer Kohorte war dies ein Trend zu einer schlechteren Prognose, ohne jedoch Signifikanz zu erreichen.
Das Vorhandensein eines exophytischen Tumors wurde in der Vergangenheit in einigen Serien als günstiger prognostischer Faktor beschrieben.1 In der Literatur gibt es keine Definition eines exophytischen Tumors, und dies kann sowohl eine klinische als auch eine pathologische Diagnose sein. Iguchi et al.10 unterschieden diese weiter und brachten endophytische Tumore mit einer höheren Rate an Knotenmetastasen und einem schlechteren Überleben in Verbindung.10 Wir fanden in dieser Studie keinen Unterschied im Überleben aufgrund des Vorhandenseins eines exophytischen Tumors (Daten nicht gezeigt). Dies könnte auf die Variabilität der Definition eines exophytischen Tumors oder die begrenzte Stichprobengröße zurückzuführen sein.
In der Gruppe von 15 Patienten mit einem Kehlkopfprimärtumor wurden 10 Patienten mit einer Primärbestrahlung mit oder ohne Chemotherapie und 5 Patienten mit einer Operation behandelt. In der Bestrahlungsgruppe kam es zu 6 Behandlungsfehlern gegenüber 1 in der Operationsgruppe. Darüber hinaus hatten 4 der 6 Patienten, die primär bestrahlt wurden, T1-Glottentumore. In der Literatur ist gut belegt, dass die Heilungsraten bei T1- und T2-Glottentumoren, die mit Strahlung behandelt werden, bei über 80 % liegen.11 Obwohl unsere Zahlen klein waren, kann man daraus schließen, dass diese Tumoren nicht so strahlenempfindlich auf normale Bestrahlungstherapien reagieren und dass eine Operation möglicherweise die bessere Option ist. In der Tat konnten von den 6 Patienten, die in der Bestrahlungsgruppe ein Rezidiv entwickelten, 3 durch eine Operation gerettet werden. Dies deckt sich mit den Erfahrungen von Lewis et al.4 an der Mayo-Klinik. Sie fanden eine Rezidivrate von 18 % und eine Gesamtüberlebensrate von 50 % bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,4 Jahren bei Patienten, die wegen eines laryngealen SpSCC operiert wurden. Alle diese Patienten wurden primär chirurgisch behandelt.
In der oropharyngealen Gruppe wurden 4 Patienten mit Chemostrahlung und 3 Patienten mit Chirurgie behandelt. Drei der 4 Patienten, die mit Chemostrahlung behandelt wurden, entwickelten ein Rezidiv, und alle konnten durch eine Operation gerettet werden. Beim Gesamtüberleben gab es jedoch keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Unsere erste Beobachtung ist, dass die Zahl der Patienten mit oropharyngealem SpSCC relativ gering ist. In unserer Einrichtung erfolgt die primäre Behandlung dieser Tumoren durch Chemostrahlung, und die Diagnose eines SpSCC wird daher anhand einer kleinen Biopsie des Tumors gestellt, ohne dass die gesamte Probe entnommen wird, was einen Fehler bei der Probenahme ermöglicht. Mehrere Studien betonen die serielle Untersuchung von Gewebeproben, da diese Läsion mit anderen malignen Erkrankungen verwechselt oder die Spindelzellkomponente vollständig übersehen werden kann.1,10
Unsere zweite Beobachtung ist die hohe Misserfolgsrate von Oropharynx-Tumoren, die mit Chemostrahlung behandelt werden. Obwohl die Stichprobengröße wiederum klein ist, ist eine Rezidivrate von 75 % hoch, und alle diese Patienten konnten durch eine Operation gerettet werden, was unerwartet war. Ein besseres Verständnis der Tumorbiologie von SpSCC würde mehr Informationen über die geeignete Behandlung für diese Patienten liefern.
Zu den Einschränkungen dieser Studie gehört das Fehlen einer Kontrollgruppe, um Vergleiche mit konventionellem SCC anstellen zu können, obwohl dies nicht das primäre Ziel war. Möglicherweise gab es auch einen Selektionsfehler, da wir ein tertiäres Überweisungszentrum sind und viele Patienten andere Behandlungen versäumt haben könnten, bevor sie in unser Zentrum kamen.