Das Multiple Myelom (MM) ist eine neoplastische Proliferation einer klonalen Population von Plasmazellen, die monoklonale Proteine produziert (Immunglobulin G, IgA und Leichtkettenprotein κ oder λ sind die häufigsten).1 Die Plasmazellneoplasie befällt die Knochen – einschließlich des Schädels – und führt zu einer weitreichenden Zerstörung des Skeletts durch osteolytische Läsionen und Osteopenie mit daraus folgenden pathologischen Frakturen.2 Weitere Kardinalmerkmale des MM sind Knochenschmerzen, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Anämie, Hyperkalzämie, Hypergammaglobulinämie mit einem monoklonalen Protein im Serum oder im Urin, Niereninsuffizienz und Sekundärinfektionen.1
MM macht fast 1 % bzw. 10 % aller Neoplasien und hämatologischen Malignome aus und ist weltweit verbreitet.1 In den Vereinigten Staaten liegt die Inzidenz von MM bei etwa 4-5 pro 100.000 Einwohner.3 In Brasilien ist die Inzidenz nicht gut bekannt. In einer Erhebung, an der 16 verschiedene brasilianische Gesundheitszentren beteiligt waren, fanden Hungria et al.4 zwischen 1998 und 2004 1.112 Fälle von MM. Nach Berechnungen der International Myeloma Foundation befinden sich derzeit etwa 30 000 MM-Patienten in Brasilien in Behandlung.5 MM tritt zwei- bis dreimal häufiger bei Afrikanern und Afroamerikanern auf, die geringste Inzidenz ist bei Japanern und Mexikanern zu verzeichnen. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt etwa 1,4:1. Die Neoplasie betrifft ältere Menschen mit einem Durchschnittsalter von 66 Jahren.6,7 Zu den Risikofaktoren für MM gehören höheres Alter, Umweltexposition durch Strahlung, organische Lösungsmittel (wie Benzol), Herbizide und Insektizide sowie genetische Faktoren (familiäre Fälle, ethnische Zugehörigkeit, Variationen an den Loci 3p22.1 oder 7p15.3).6,8
Die lytischen Läsionen sind das Hauptmerkmal der MM, die in den ersten Berichten über die Krankheit von Solly9 und Macintyre10 beschrieben wurden, als gebrochene Knochen durch eine gelatinöse, rötliche und ölige Substanz ersetzt wurden.9,10 Später brachte Wright11 das MM mit einer neoplastischen Proliferation von Plasmazellen in Verbindung. Die lytischen Läsionen des Myeloms stimmen mit dem Paget’schen12 Konzept von „Saat und Boden“ überein, bei dem die neoplastischen Zellen („Samen“: neoplastische Plasmazellen) einen Tropismus für bestimmte Mikroumgebungen („Boden“: Knochen) aufweisen.
Die Pathogenese der lytischen Knochenläsionen beim MM ist komplex und beinhaltet ein Ungleichgewicht zwischen osteoblastischen und osteoklastischen Funktionen. Die osteoklastische Aktivierung ist beim MM erhöht, wobei die Knochenresorption durch den Rezeptor-Aktivator des Nuklearfaktors κ-β-Ligand (RANKL) stimuliert wird. RANKL wird von Osteoblasten und Plasmazellen überexprimiert, die mit geringen Mengen von Osteoprotegerin, dem RANKL-Decoy-Rezeptor, assoziiert sind. Darüber hinaus produzieren Knochenstromazellen Faktoren, die die osteoklastische Funktion aktivieren, wie Interleukin-3 (IL-3), IL-6, Makrophagen-Entzündungsprotein-1 alpha (MIP-1α) und stromal derived factor 1α (SDF-1α).13,14 Die Osteoblastendifferenzierung wird durch eine erhöhte Expression von IL-3, IL-7 und Dickkopf 1 (DKK1) gehemmt.15
Abbildung 1 zeigt den Fall einer 62-jährigen Frau, die mit Kopfschmerzen, Müdigkeit, Gewichtsverlust, verschwommenem Sehen und Diplopie, Knochenschmerzen und dem Auftreten zahlreicher Knötchen auf der Kopfhaut vorstellig wurde. Die Laboruntersuchung ergab Hyperkalzämie, Azotämie, multiple lytische Knochenläsionen (Schädel, Sternum, Rippen, Wirbel, Darmbein) und Kappa-Bence-Jones-Protein im Urin. Die Knochenmarksbiopsie ergab eine Infiltration von atypischen Plasmazellen mit monoklonaler Expression der κ-Leichtkette. Der Patient starb an einem plötzlichen Herzstillstand, der laut Autopsie durch eine massive Lungenembolie verursacht wurde.