Muskuloskelettale Erkrankungen gehören zu den häufigsten Komplikationen bei Diabetikern und werden dennoch relativ wenig beachtet. Der Schweregrad und die Risiken muskuloskelettaler Komplikationen sind vielleicht nicht so bekannt wie die kardiovaskulären Komplikationen, aber die damit verbundenen Beschwerden fügen den Diabetikern zweifellos sowohl physischen als auch psychischen Schaden zu. Unter den verschiedenen Erkrankungen des Bewegungsapparats sind Schulterschmerzen eine der häufigsten Beschwerden. Im Allgemeinen sind sie durch Schmerzen und eine eingeschränkte Beweglichkeit einer oder beider Schultern gekennzeichnet. Schulterschmerzen führen nicht nur zu einer verminderten Lebensqualität, sondern auch zu Behinderungen bei alltäglichen Aktivitäten und können direkt oder indirekt die Kontrolle von Stoffwechselprozessen beeinträchtigen.
Vorangegangene Berichte haben gezeigt, dass die Prävalenzrate (27,5 %) von Schultererkrankungen bei Patienten mit Diabetes höher ist als die Rate von 5,0 % bei allgemeinmedizinischen Patienten1. Zwei der häufigsten Schultererkrankungen sind die Schultersteife, auch bekannt als adhäsive Kapsulitis“, und die Rotatorenmanschettenerkrankung. Die Schultersteife ist gekennzeichnet durch fortschreitende Schmerzen, Steifheit, eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit der Schultergelenke, insbesondere Außenrotation, und nächtliche Schmerzen. Obwohl die genauen Ursachen der Schultersteife noch nicht ausreichend erforscht sind, wird allgemein angenommen, dass sich die Schultersteife als Folge einer perivaskulären Entzündung und fibroblastischen Proliferation entwickelt, gefolgt von Kapselfibrose und Kontraktur. Es ist erwähnenswert, dass die primäre Schultersteife idiopathisch ist und die sekundäre Schultersteife mit einer vorangegangenen Schulterverletzung, wie z. B. einer Verletzung der Rotatorenmanschette, einem Trauma oder einer längeren Ruhigstellung, in Verbindung gebracht werden kann. Klinisch wird die Schultersteife durch Anamnese und körperliche Untersuchung diagnostiziert. Zu den derzeit verfügbaren Behandlungsmethoden gehören Analgetika wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) oder Paracetamol und/oder intraartikuläre Steroidinjektionen, die mit Lokalanästhetika kombiniert werden können. Entscheidend ist auch die Ermutigung zur Aktivität. Sobald die Schmerz- und Entzündungssymptome abgeklungen sind, sollten sanfte Dehnungsübungen und Übungen, die den Bewegungsumfang vergrößern, gefördert werden. In seltenen Fällen können chirurgische Eingriffe in Betracht gezogen werden, wie z. B. eine Manipulation unter Narkose oder eine Kapselentlastung unter arthroskopischer Anleitung.
Die Rotatorenmanschette besteht aus den Muskeln Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor und Subscapularis. Sie entspringt an der Scapula und bildet Sehnen, die den Oberarmkopf bedecken. Die Rotatorenmanschette sorgt für eine wichtige dynamische Bewegungskontrolle und Stabilität des Schultergelenks. Zu den bekannten Risikofaktoren für eine Erkrankung der Rotatorenmanschette gehören ein hohes Alter, eine abnorme Schulterstruktur sowie bestimmte Sportarten und Berufe, die übermäßige Überkopfaktivitäten erfordern. Erkrankungen der Rotatorenmanschette reichen von einfachen Entzündungen bis hin zu kompletten Sehnenrissen, wobei am häufigsten die Supraspinatussehne betroffen ist. Zu den Symptomen gehören Schulterschmerzen, verminderte Muskelkraft und eine besonders eingeschränkte aktive Beweglichkeit. Eine ausführliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung können bei der Diagnose helfen. Bildgebende Untersuchungen wie Ultraschall und Magnetresonanztomographie können die Diagnose bestätigen und weitere Informationen über den Schweregrad und das Ausmaß der Erkrankung der Rotatorenmanschette liefern. Konventionelle Röntgenaufnahmen sind ebenfalls hilfreich, um eine weitergehende Differenzialdiagnose zu stellen und knöcherne Anomalien und Sehnenverkalkungen auszuschließen. Die Behandlung der Rotatorenmanschettenerkrankung umfasst NSAR, Steroidinjektionen, Dehnungs- und Kräftigungsübungen für die Schulter. In schweren Fällen, z. B. bei einem vollständigen Riss der Rotatorenmanschette, kann eine chirurgische Reparatur erforderlich sein.
Der Zusammenhang zwischen Rotatorenmanschettenerkrankungen und Diabetes hat zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt. Um die Auswirkungen von Diabetes auf das Auftreten von Rotatorenmanschettenerkrankungen zu untersuchen, analysierten wir landesweite Daten aus der National Health Insurance Research Database in Taiwan2. Insgesamt 498.678 Teilnehmer, darunter 28.391, bei denen im Jahr 2000 Diabetes diagnostiziert wurde, und 25.621 mit Hyperlipidämie, wurden über einen Zeitraum von 11 Jahren verfolgt. Multivariate Cox-Proportional-Hazards-Modelle wurden verwendet, um die Auswirkungen von: (i) Diabetes; (ii) Hyperlipidämie; (iii) Diabetes mit/ohne Insulineinnahme; und (iv) Hyperlipidämie mit/ohne Statineinnahme auf die Entwicklung von Erkrankungen der Rotatorenmanschette. Wir fanden heraus, dass während des Nachbeobachtungszeitraums 26.664 Patienten Erkrankungen der Rotatorenmanschette entwickelten, mit einer rohen Hazard Ratio (HR) von 2,11 für Patienten mit Diabetes im Vergleich zu Patienten ohne Diabetes (95% Konfidenzintervall 2,02-2,20, P < 0,0001). Die rohe HR für eine Rotatorenmanschettenerkrankung bei Patienten mit Hyperlipidämie im Vergleich zu Patienten ohne Hyperlipidämie betrug 2,00 (95% CI 1,92-2,08, P < 0,0001). Die Ergebnisse der multivariaten Cox-Proportional-Hazards-Analyse zeigten, dass neben dem höheren Alter und dem weiblichen Geschlecht sowohl Diabetes als auch Hyperlipidämie das Risiko für Erkrankungen der Rotatorenmanschette erhöhten (Diabetes HR 1,47, 95% CI 1,41-1,54, P < 0,0001; Hyperlipidämie HR 1,48, 95% CI 1,42-1,55, P < 0,0001). Wir stellten außerdem fest, dass das erhöhte Risiko auch bei Patienten mit Diabetes mit/ohne Insulineinnahme bestand (Diabetes mit Insulineinnahme HR 1,43, 95% CI 1,35-1,51, P < 0,0001; Diabetes ohne Insulineinnahme HR 1,64, 95% CI 1,53-1,75, P < 0,0001). Unsere Ergebnisse bestätigten, dass Patienten mit Diabetes, unabhängig von der Insulineinnahme, ein höheres Risiko für die Entwicklung von Erkrankungen der Rotatorenmanschette hatten. Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit früheren bildgebenden Studien, die zeigten, dass degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschettensehne bei Patienten mit Diabetes häufiger sonographisch festgestellt wurden als bei Kontrollpersonen3.
Der Mechanismus, durch den Diabetes die Entwicklung einer Schultersteife oder Rotatorenmanschettenerkrankung beeinflusst, ist nicht bekannt. Die beiden Erkrankungen könnten die gleichen diabetesbedingten Mechanismen aufweisen: (i) gestörte Mikrozirkulation und (ii) nicht-enzymatische Glykosylierungsprozesse (Abbildung (Abbildung 1).1). Tatsächlich ist Hyperglykämie mit der nachfolgenden Bildung nicht-enzymatischer Glykosylierungsprodukte verbunden und führt zu fortgeschrittenen Glykosylierungsendprodukten (AGEs). Diese AGEs erhöhen die Vernetzung von Kollagen, Sehnen und Bändern, wodurch diese Strukturen steifer und schwächer werden4. Darüber hinaus interagieren AGEs mit ihren Rezeptoren auf der Oberfläche von Tenozyten und Fibroblasten und führen so zu entzündlichen Veränderungen4. Darüber hinaus tritt das ungünstige mikrovaskuläre Milieu als Folge der Hyperglykämie auch im Bereich des Schultergelenks auf. Die beeinträchtigte Durchblutung führt zu einer Hypoxie des Gewebes und einer Überproduktion freier Radikale, was schließlich zu einer möglichen Apoptose führt. Diese kollektive Schädigung kann zur Zerstörung des Gelenkgewebes und zur Verstärkung degenerativer Veränderungen führen.
Potenzielle Mechanismen der Entstehung von Schultersteife und Rotatorenmanschettenerkrankungen im Zusammenhang mit Diabetes. AGE, fortgeschrittenes Glykosylierungsendprodukt.
Das sich in der Schulterkapsel ansammelnde vernetzende Kollagen führt zur Gelenksteifigkeit und zum chronischen Entzündungsprozess als Folge der Hyperglykämie, was die Entzündungsreaktion in der Synovialis verstärken könnte. Letztlich tragen diese Ergebnisse zur Kapselfibrose des Schultergelenks bei. Dieser Mechanismus könnte den Zusammenhang zwischen Schultersteife und Diabetes erklären. Ein ähnlicher pathogenetischer Mechanismus tritt auch bei der Sehne der Rotatorenmanschette auf, begleitet von Sehnenabbau sowie strukturellen und funktionellen Beeinträchtigungen. Schwächere Sehnen entwickeln sich als Folge von AGEs, und die beeinträchtigte Durchblutung, gefolgt von einer Entzündungsreaktion, macht die Rotatorenmanschettensehne anfällig für Verletzungen. Infolgedessen kann die degenerierte Rotatorenmanschettensehne leichter reißen.
Es besteht Einigkeit darüber, dass eine schlechte Blutzuckereinstellung und Diabetes mit mikro- und makrovaskulären Komplikationen des Diabetes zusammenhängen. Bislang wurde jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen glykosyliertem Hämoglobin und Schultersteife festgestellt. In einer Querschnittsstudie zeigten Thomas et al.1 einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Dauer des Diabetes und der Schultersteife, aber es gab keine signifikanten Unterschiede in der Höhe des glykosylierten Hämoglobins oder des Insulinverbrauchs zwischen Diabetikern mit und ohne Schultersteife. In der vorliegenden Studie2 bestand eine der Einschränkungen darin, dass die Labordaten nicht verfügbar waren, so dass eine quantitative Analyse der Blutzuckereinstellung und der Erkrankung der Rotatorenmanschette nicht durchgeführt werden konnte. Anhand der Informationen über die Verabreichung von Insulin (oder nicht) war es jedoch möglich, einen potenziellen Zusammenhang zwischen einer schlechten Blutzuckereinstellung und der Prävalenz von Erkrankungen der Rotatorenmanschette zu ermitteln, wobei die Annahme zugrunde gelegt wurde, dass Diabetespatienten mit schlechter Blutzuckereinstellung Insulininjektionen benötigen. Wir stellten jedoch fest, dass Diabetespatienten ein höheres Risiko für Erkrankungen der Rotatorenmanschette hatten, unabhängig davon, ob Insulin verwendet wurde oder nicht. Die Frage, ob eine verbesserte Blutzuckereinstellung das Risiko einer Erkrankung der Rotatorenmanschette verringern kann, sollte weiter untersucht werden. Eines der interessanten Ergebnisse dieser Studie war, dass die Einnahme eines Statins bei Patienten mit Hyperlipidämie mit einem geringeren Risiko für die Entwicklung einer Rotatorenmanschettenerkrankung verbunden war (Hyperlipidämie mit Statineinnahme HR 1,16, Hyperlipidämie ohne Statineinnahme HR 2,01)2. Weitere Studien sind erforderlich, um die zugrundeliegenden Mechanismen dieser Wirkung zu bestätigen.
Die entzündungshemmende Wirkung von NSAID oder Steroidinjektionen in das Gelenk ist eine gängige Praxis zur Linderung von Schmerzen und Entzündungen bei der Behandlung von Schultersteife und Tendinitis der Rotatorenmanschette. Da eine Reihe von Antidiabetika nachweislich entzündungshemmende und antioxidative Wirkungen haben5 , ist es möglich, dass bestimmte Antidiabetika wie Metformin über verschiedene Mechanismen zur Linderung von Schulterbeschwerden beitragen können.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Schulterbeschwerden wie Schultersteife und Rotatorenmanschettenerkrankungen bei Patienten mit Diabetes häufig auftreten. Zu den möglichen Mechanismen gehören eine gestörte Mikrozirkulation und nicht-enzymatische Glykosylierungsprozesse im Bereich des Schultergelenkgewebes und der Synovialis. Obwohl die Schultersteife mit der Dauer des Diabetes in Verbindung gebracht werden könnte, ist der Zusammenhang zwischen der Stoffwechseleinstellung und den beiden genannten Schultererkrankungen noch nicht eindeutig nachgewiesen worden. Weitere Forschungsarbeiten sind erforderlich, um zu untersuchen, ob der Einsatz bestimmter Antidiabetika und/oder eine verbesserte Blutzuckereinstellung das Fortschreiten der Rotatorenmanschettenerkrankung und der Schultersteife bei Patienten mit Diabetes verhindern oder verzögern könnte.