Schmerzen sind eine weit verbreitete und anhaltende Herausforderung für die Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten. Daten aus der nationalen Gesundheitsbefragung von 2010 bis 2011 zeigen, dass 16,9 % der Männer und 20,7 % der Frauen über einen Zeitraum von drei Monaten an den meisten Tagen oder jeden Tag Schmerzen haben (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Darüber hinaus können anhaltende, starke Schmerzen die psychische und physische Gesundheit einer Person beeinträchtigen (Herr & Arnstein, 2016). Das Fehlen klarer, wirksamer Schmerzbehandlungen hat zum Teil zu der sich entwickelnden Krise des Opioidmissbrauchs beigetragen (Volkow & Collins, 2017). Eine angemessene Schmerzbeurteilung ist der wichtigste erste Schritt in der Schmerzbehandlung (Csomay Center, 2017). Jede Person mit Schmerzen, einschließlich jener mit Substanzkonsumstörungen, benötigt eine hochwertige Schmerzbeurteilung und -behandlung (Oliver, et al., 2012). Es mehren sich jedoch die Anzeichen dafür, dass die derzeitigen Initiativen zur Förderung der Schmerzbeurteilung in allen klinischen Bereichen das Problem der unzureichend behandelten Schmerzen nicht gelöst haben und möglicherweise teilweise zur aktuellen Opioidkrise beitragen.
Eine dieser Initiativen ist die Erklärung des Schmerzes zum „fünften Vitalzeichen“. Im Jahr 1995 hielt Dr. James Campbell eine Rede vor der American Pain Society, in der er darauf drängte, dass Gesundheitsdienstleister den Schmerz als „fünftes Lebenszeichen“ (P5VS) behandeln sollten (American Pain Society, 1999), und betonte, dass eine verbesserte Schmerzbehandlung unbedingt notwendig sei (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Kurz darauf führte die Veterans Health Administration (VHA) eine nationale Strategie zur Verbesserung der Schmerzbehandlung ein (Veterans Health Administration, 2009), die ein obligatorisches Schmerzscreening mit Hilfe der eindimensionalen numerischen Bewertungsskala (NRS) vorsah. In dem Bemühen, die Schmerzbehandlung zu verbessern, wurden auch schmerzbezogene Fragen in Umfragen zur Patientenzufriedenheit aufgenommen. Diese Initiativen zielten darauf ab, die Schmerzversorgung auf breiter Basis zu verbessern und sowohl Patienten mit akuten als auch mit chronischen Schmerzen einzubeziehen.
Trotz positiver Absichten ist die P5VS-Initiative gescheitert. Eine Vielzahl von Belegen weist darauf hin, dass die Messung der Schmerzintensität mit eindimensionalen Instrumenten wie der NRS die Schmerzergebnisse nicht verbessert hat (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). Eine gut durchgeführte Studie untersuchte beispielsweise die Wirksamkeit der NRS als Schmerzscreening-Instrument (Ballantyne & Sullivan, 2015). Diese Studie ergab, dass die Qualität der Schmerzbehandlung nach der Umsetzung der Initiative unverändert blieb. In einer anderen Untersuchung verwendeten die Forscher den Fragebogen Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS), um die verschiedenen Dimensionen der Schmerzen von Patienten zu ermitteln, die sich auf ihre NRS-Werte auswirken (Clark, et al., 2002). Die Forscher führten den MAPS bei Krebspatienten durch, die sich von einer Operation erholten, und stellten fest, dass die emotionalen Aspekte des Schmerzes, einschließlich Angst, depressiver Stimmung und Wut, die NRS-Werte der Patienten erheblich beeinflussten. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass der NRS-Wert nicht isoliert verwendet werden sollte, um festzustellen, ob eine zusätzliche schmerzlindernde Behandlung erforderlich ist. Das Gesundheitspersonal sollte auch postoperative psychische Belastungen beurteilen und behandeln, wenn diese vorhanden sind. Diese und andere veröffentlichte Daten deuten darauf hin, dass die Einführung des P5VS die Schmerzergebnisse von Patienten, die in den letzten 15 Jahren in akuten, ambulanten und Langzeitpflegeeinrichtungen behandelt wurden, nicht messbar verändert hat (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
Die Aufnahme schmerzbezogener Fragen in Umfragen zur Patientenzufriedenheit stellt eine zweite Initiative dar, die auf die Verbesserung der Schmerzergebnisse abzielt und möglicherweise unbeabsichtigte Folgen hatte. Im Jahr 1985 erstellte Press Ganey Associates einen Fragebogen, um die Wahrnehmung der Patienten hinsichtlich der Qualität der Pflege zu erfassen, die sie in ambulanten Kliniken, stationären Abteilungen und Praxen für ambulante Chirurgie erhielten (Press Ganey, 2015). Diese Umfragen erfreuten sich zunehmender Beliebtheit und wurden in verschiedenen klinischen Bereichen entwickelt, ausgewertet und verbreitet. Im Jahr 2002 entwickelten die Centers for Medicare and Medicaid Services den Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), in dem Patienten Fragen zur Krankenhausumgebung, zur Betreuung durch die Gesundheitsdienstleister und zum Umgang mit ihren Schmerzen gestellt werden (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey übermittelt die im Rahmen des HCAHPS erhobenen Daten, eine Anforderung der Centers for Medicare and Medicaid, um alle Patientenentlassungen zu dokumentieren (Centers for Medicare and Medicaid Services). Infolge des Deficit Reduction Act von 2005 müssen Krankenhäuser, die das Inpatient Prospective Payment System (IPPS) anwenden, ebenfalls HCAHPS-Daten übermitteln, um ihre volle jährliche IPPS-Zahlungsaktualisierung zu erhalten (Centers for Medicare and Medicaid Services). Wenn sie diese Daten nicht übermitteln, können die teilnehmenden Krankenhäuser eine um zwei Prozent reduzierte Zahlungsaktualisierung erhalten. Infolgedessen wurden die Bewertungen von Zufriedenheitsumfragen zu Schmerzen mit finanziellen Anreizen für Krankenhäuser verknüpft. Darüber hinaus wurden die Medicare-Vergütungssätze für Krankenhäuser im Rahmen des „Patient Protection and Affordable Care Act“ aus dem Jahr 2010 an die Bewertungen der Patientenzufriedenheit in Umfragen geknüpft; Krankenhäuser mit niedrigeren Bewertungen der Patientenzufriedenheit erhielten niedrigere Vergütungssätze (Centers for Medicare and Medicaid Services). Im Wesentlichen wurde den Krankenhäusern ein finanzieller Anreiz geboten, die Zufriedenheitswerte zu erhöhen. Vorläufige Belege (die größtenteils auf qualitativen Studien beruhen) stützen die Idee, dass einige Anbieter sich unter Druck gesetzt fühlen, Opioide zu verschreiben, um die Zufriedenheit der Patienten mit der Schmerzbehandlung sicherzustellen (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). Im Gegensatz dazu wurde in einer quantitativen Studie kein Zusammenhang zwischen der Patientenzufriedenheit und der Verabreichung von Opioiden festgestellt (Schwartz, et al., 2014).
Studien zeigen, dass die Zufriedenheit der Patienten mit der Schmerzbehandlung nicht unbedingt auf eine angemessene Schmerzbehandlung schließen lässt. Vila et al. (2005) bewerteten ein Krankenhaus, das die P5VS-Initiative umgesetzt hatte. Die Forscher maßen die Zufriedenheit der Patienten mit der Schmerzbehandlung und die unerwünschten Arzneimittelwirkungen (z. B. Opioidübersedierung) nach der Umsetzung dieser Initiative. Die Studie zeigte, dass die Initiative zwar zu einer höheren Patientenzufriedenheit, aber auch zu einem Anstieg der opioidbedingten unerwünschten Arzneimittelwirkungen geführt hat. Diese Ergebnisse unterstreichen die Gefahr, dass Umfragen zur Patientenzufriedenheit Entscheidungen zur Schmerzbehandlung beeinflussen.
Die Messung von Schmerzen mit der NRS und die Durchführung von Umfragen zur Patientenzufriedenheit in Bezug auf die Schmerzbehandlung in allen klinischen Bereichen haben das Problem der unzureichend behandelten Schmerzen nicht gelöst. Aufgrund der Besorgnis über unzureichende Schmerzmessinstrumente und potenzielle opioidbedingte Auswirkungen hat die Organisation Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) im April 2016 einen Brief an die Gemeinsame Kommission geschrieben und eine Neubewertung ihrer Standards für das Schmerzmanagement gefordert (Fiore, 2016). Während die PROP-Befürworter die Gemeinsame Kommission aufforderten, die durch die P5VS-Initiative entstandenen Standards neu zu definieren, empfahlen sie auch die Abschaffung der Verwendung von Umfragen zur Patientenzufriedenheit in Erstattungsverfahren durch Gesundheitsdienstleister und die Centers for Medicare and Medicaid Services. Die Befürworter der PROP-Initiative sind der Ansicht, dass die Antworten der Patienten, die ihre Unzufriedenheit mit der Schmerzbehandlung widerspiegeln, den Druck auf die Leistungserbringer erhöhen können, Opioide zu verschreiben, um eine angemessene Kostenerstattung für die Krankenhäuser sicherzustellen und Anschuldigungen wegen Kunstfehlern zu vermeiden.
Angesichts von Forschungsergebnissen, die den dramatischen Anstieg der Opioidabhängigkeit und der opioidbedingten Todesfälle dokumentieren, stimmten die Delegierten auf der Tagung der American Medical Association (AMA) 2016 dafür, Schmerz nicht mehr als fünftes Vitalzeichen zu behandeln, weil sie der Meinung sind, dass die Initiative zusammen mit anderen Faktoren die Opioidkrise wahrscheinlich verschärft hat (Anson, 2016). Zweifellos haben viele Faktoren zur Opioidkrise beigetragen, darunter das aggressive Marketing der Pharmaunternehmen, die steigende Zahl der von den Leistungserbringern ausgestellten Rezepte, die soziale Verträglichkeit des Opioidkonsums für verschiedene Zwecke und das Fehlen einer sicheren, wirksamen Behandlung für chronische Schmerzen (Volkow, 2017, Volkow, 2014). Die AMA-Delegierten skizzierten notwendige Handlungsschritte, um eine angemessene Schmerzbehandlung ohne die P5VS-Initiative sicherzustellen. Zu diesen Maßnahmen gehören die Verbesserung der Schmerzbeurteilungsmaßnahmen und die Förderung von Nicht-Opioid-Behandlungen bei Schmerzen (Anson, 2016). Sie erklärten auch, dass P5VS-Richtlinien aus den Berufsstandards entfernt werden sollten und dass Fragen zum Schmerzmanagement aus Umfragen zur Patientenzufriedenheit gestrichen werden sollten.
Um Schmerzen effektiver zu beurteilen, ist ein interprofessioneller Teamansatz unter Verwendung multidimensionaler Schmerzbeurteilungsinstrumente erforderlich. Das interprofessionelle Team kann diese multidimensionalen Instrumente nutzen, um umfassende Bewertungen durchzuführen, um Aspekte der Schmerzerfahrung (z. B. psychologische, spirituelle und sozio-emotionale Schmerzen; Auswirkungen auf die tägliche Funktionsfähigkeit) über die sensorische Komponente hinaus zu messen und realistische Ziele festzulegen, die mit den Bedürfnissen der Patienten übereinstimmen (Arnstein & Herr, 2017). Dieser Ansatz ist besonders für Patienten mit chronischen Schmerzen geeignet.
Ein Beispiel für einen multidimensionalen Schmerzfragebogen, der zur Messung der Reaktion von Patienten auf eine postoperative Schmerztherapie verwendet wird, ist der Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS). Lehmann et al. (2010) untersuchten die Wirksamkeit des OBAS, eines Fragebogens zur Bewertung des Schmerzniveaus und der opioidbedingten Symptombelastung der Patienten, im Vergleich zur eindimensionalen Skala zur opioidbedingten Symptombelastung und der modifizierten Kurzform des Schmerzinventars. Die Studie ergab, dass die Verwendung der mehrdimensionalen OBAS bei der Messung der Behandlungseffekte effektiver ist als die beiden anderen Messmethoden. Die Autoren stellen fest, dass Schmerzintensitätswerte nicht allein zur Messung von Schmerzen nach einer Operation verwendet werden sollten. Mit dem OBAS lassen sich opioidbedingte Reaktionen wirksam überwachen, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass die Patienten keine starken Schmerzen haben, und er kann schnell ausgefüllt werden, da er nur aus sieben Items besteht.
Als Reaktion auf die Notwendigkeit eines umfassenderen Ansatzes zur Schmerzbeurteilung entwickelten Kliniker an der Universität von Utah ein Instrument namens Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) (University of Utah Health, 2013). CAPA besteht aus einer Reihe von Fragen, mit denen die Patienten in einer diskussionsbasierten Art und Weise befragt werden, inwieweit der Schmerz ihre Lebensqualität beeinträchtigt. Die Kliniker dokumentieren dann die Antworten und bestimmen auf der Grundlage dieser Daten die geeignete Intervention. Donaldson & Chapman (2013) ermittelte die Wirksamkeit des Instruments in einer Studie, die über 12.000 Schmerzbewertungen umfasste. Studienpatienten und Krankenschwestern zogen CAPA der NRS vor, und die Wahrscheinlichkeit, den Schweregrad von Schmerzen genau zu bestimmen und Schmerzen wirksam zu behandeln, lag bei 81 % für CAPA im Vergleich zu 42 % für NRS. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass sowohl das Krankenhauspersonal als auch die Patienten mit CAPA zufriedener sind, und die umfangreichen Informationen, die aus CAPA gewonnen werden, ermöglichen es den Klinikern, die Schmerzen der Patienten effizienter zu behandeln.
Die Entwicklung zuverlässiger und kurzer multidimensionaler Schmerzmessungen kann die Beurteilung chronischer Schmerzen in Kliniken der Primärversorgung und der ambulanten Pflege verbessern. Die PEG ist eine dreiteilige Schmerzskala, die die Schmerzintensität und die Beeinträchtigung des täglichen Lebens bewertet. Untersuchungen haben gezeigt, dass sie eine hohe Zuverlässigkeit, Konstruktvalidität und Ansprechbarkeit bei Patienten mit chronischen Schmerzen in Einrichtungen der Primärversorgung aufweist (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. (2009) weisen darauf hin, dass die PEG ein effizienteres Instrument zur Schmerzerfassung sein könnte als die NRS, da sie in der täglichen Praxis leicht eingesetzt werden kann und detailliertere Informationen darüber liefert, wie sich der Schmerz auf die Lebensqualität auswirkt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die Anzeichen häufen, dass die derzeitigen Initiativen zur Förderung der Schmerzbeurteilung das Problem der unzureichend behandelten Schmerzen nicht lösen konnten und zum Teil zur aktuellen Opioidkrise beigetragen haben könnten. Daher ist ein interprofessioneller Teamansatz zur Einführung multidimensionaler Schmerzbeurteilungsinstrumente in der klinischen Praxis erforderlich. Obwohl die Verwendung eines umfassenderen Fragebogens mehr Zeit in Anspruch nimmt als eine eindimensionale Messung, kann ein multidimensionaler Ansatz dem interprofessionellen Team helfen, realistische Ziele festzulegen, die auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmt sind (Arnstein & Herr, 2017). Um diese multidimensionalen Schmerzbeurteilungen in der klinischen Praxis umzusetzen, müssen Pflegekräfte eine zentrale Rolle spielen. Sie können darauf hinwirken, dass die Patienten die Fragebögen vor dem Besuch ausfüllen. Das Pflegepersonal kann auch die Führung bei der Nutzung neuer Technologien in Form von Tablets, Smartphones und mobilen Apps übernehmen, um die Erfassung von Daten auf Patientenebene zu Hause oder im Wartezimmer vor dem Besuch zu erleichtern. Darüber hinaus ist Pflegeforschung erforderlich, um die Durchführbarkeit und Wirksamkeit eines interprofessionellen Ansatzes für die Verwendung multidimensionaler Bewertungsfragebögen zu bestätigen, die in Gesundheitspraxen zur Schmerzbewertung eingesetzt werden.