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Jede Woche stellen die Studenten des Massive Open Online Course (MOOC) von Professor Ian Shrier (@McGillU) Fragen. Wir wenden uns für die Antworten an unser „weltweites Expertengremium“ und veröffentlichen ausgewählte Antworten im BJSM-Blog.

Die Frage dieser Woche: Was sind die möglichen Ursachen für eine erstmalige grobe Hämaturie bei einer Läuferin, die beim Laufen Bauchschmerzen hat?

Das vorgestellte Szenario kommt selten vor, und die meisten Sportmediziner werden in ihrer Laufbahn nur wenige Fälle sehen. Eine Hämaturie ist für den Athleten beängstigend, so dass die meisten umgehend einen Arzt aufsuchen.

Die Anamnese, Dauer, Häufigkeit und Art des Trainings sind wichtig. Häufiges Bergablaufen provoziert aufgrund der exzentrischen Belastung einen Zellabbau im Quadrizeps, was zu einer Myoglobinurie führen kann. Alte Schuhe mit schlechter Dämpfung haben eine geringere Stoßdämpfung und können zu einer Hämolyse beim Auftreten des Fußes führen.
Entzündungshemmende Medikamente können die Nierendurchblutung verringern, und in Studien über Hyponatriämie wurde ein erhöhter Kreatininwert im Serum festgestellt. Es ist jedoch bekannt, dass diese Medikamente häufig von Langstreckenläufern eingenommen werden und nur relativ wenige von schweren Komplikationen betroffen sind.

Bei der körperlichen Untersuchung ist der Allgemeinzustand des Sportlers in der Regel gut, es sei denn, es liegt ein seltener Fall von Rhabdomyolyse vor. Bei Aufprallsportarten kann eine Empfindlichkeit der Flanken vorhanden sein. In den allermeisten Fällen handelt es sich um eine Läuferhämaturie, die in den 1970er Jahren von dem Urologen Blacklock ursprünglich als „10.000-Meter-Hämaturie“ bezeichnet wurde. Sie wird durch Abschürfungen der Blasenwand gegen das Trigon verursacht, analog zum Caecal Slap im Darm. Die einzige notwendige Routineuntersuchung ist eine einfache Urinanalyse, bei der nach Erythrozyten und Ablagerungen sowie Eiweiß gesucht wird.

Obwohl es sich bei der überwiegenden Mehrheit der Fälle um eine Läuferhämaturie handelt, muss der Arzt sicherstellen, dass die weniger häufigen Möglichkeiten aus der Differenzialdiagnose auf der Grundlage von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Untersuchungen ausgeschlossen werden:

1. Nieren- oder Harnleitersteine verursachen Schmerzen. Die Erkrankung ist bei jungen Sportlern selten, aber die erste Episode kann in der Jugend auftreten. Eine detaillierte Stoffwechseluntersuchung ist erforderlich, wenn diese Erkrankung diagnostiziert wird.
2. Fußtritt-Hämolyse mit Hämaglobinpigment, das roten Urin verursacht. Dies ist häufig der Fall, wenn alte oder abgenutzte Schuhe verwendet werden und auf Beton gelaufen wird.
3. Harnwegsinfektionen treten in der Regel mit Dysurie und Häufigkeit auf und nicht mit starken Unterleibsschmerzen. Eine Hämaturie ist bei Harnwegsinfektionen selten.
4. Bei Sportlerinnen kann die Blutung tatsächlich aus dem Fortpflanzungstrakt kommen, d. h. aus der Gebärmutter oder dem Gebärmutterhals, aber mit Urin vermischt sein. Die meisten Frauen sind in der Lage, die beiden Blutungsquellen zu unterscheiden, doch kann unter Umständen eine Beckenuntersuchung zur Klärung erforderlich sein.
5. Myoglobinurie, die durch eine geschädigte Muskulatur verursacht wird, kann ebenfalls die Farbe des Urins verändern und ähnlich wie eine Hämaturie aussehen. Sie tritt in der Regel nach ungewohnten exzentrischen Übungen auf und wurde ursprünglich im militärischen Bereich als „Squat-Jump-Syndrom“ bezeichnet. Dieser Zustand kann zu einer Rhabdomyolyse führen, die bei Verdacht eine Notfalluntersuchung erfordert.
6. Bösartige Erkrankungen der Nieren führen in der Regel zu einer schmerzlosen Hämaturie. Sie ist bei jungen Menschen selten, sollte aber nicht vergessen werden.
7. In wiederholten Fällen von Hämaturie kann eine Zystoskopie helfen, die Blutungsstellen zu identifizieren, aber dies sind normalerweise nur Abschürfungen in der Blasenwand gegenüber dem Trigon.

Wenn die Anamnese und der körperliche Zustand auf eine der schwerwiegenderen Differentialdiagnosen hindeuten, sind weitere Untersuchungen gerechtfertigt. Die einzige Erkrankung, die dringend abgeklärt werden muss, ist die Rhabdomyolyse, die sich ganz anders darstellt als die Läuferhämaturie und eine Krankenhauseinweisung erfordert, da eine damit verbundene Hyperkaliämie lebensbedrohlich sein kann und ein damit verbundenes akutes Kompartmentsyndrom Gliedmaßen bedrohen kann. Bei Verdacht auf Rhabdomyolyse sollten ein Blutbild, CRP, Kreatinin, Elektrolyte und ein EKG (um auf erhöhte T-Wellen als Zeichen einer Hyperkaliämie zu achten) durchgeführt werden. Thomas und Ibels haben in den 1980er Jahren die Empfehlungen für das Management der Rhabdomyolyse zusammengefasst, die bis heute nicht verbessert wurden. Sie empfehlen:

• A- aggressive Flüssigkeitszufuhr 4-11 Liter in den ersten 24 Stunden
• B-Resonium-Ionenaustauschharze zur Korrektur einer signifikanten Hyperkaliämie. Unter Umständen kann eine Dialyse erforderlich sein
• C- Kompartmentdruckprüfung bei Verdacht auf akutes Kompartmentsyndrom und dekompressive Operation, wenn erforderlich.

Behandlung der Hämaturie bei einem Läufer

Bei einer ersten Episode, bei der Anamnese und körperliche Untersuchung keine der Differentialdiagnosen nahelegen, sollte der Arzt den Patienten als Läuferhämaturie, d. h. Blasenwandabrieb, behandeln. Abgesehen von den oben erwähnten grundlegenden Untersuchungen sollte der Sportler eine Trainingspause einlegen, bis die Hämaturie abgeklungen ist, und dann das Training wieder aufnehmen. Einige Autoritäten raten dem Athleten, mit teilweise gefüllter Blase zu trainieren, um den Kontakt zwischen dem Trigon und der gegenüberliegenden Blasenwand zu verringern. In der Praxis kann dies jedoch schwierig zu erreichen sein! Den Athleten sollte auch geraten werden, die Einnahme von NSAIDs vor Wettkämpfen und langen Trainingsläufen, insbesondere in der Hitze, zu minimieren. Wenn es zu wiederholten Episoden einer belastungsbedingten Hämaturie kommt, sollte der Patient an einen Nierenarzt oder Urologen überwiesen werden. Der Überweisungsweg richtet sich nach dem klinischen Bild und der lokalen oder regionalen Verfügbarkeit von Diensten. Zur Identifizierung der Blutungsquelle kann eine Zystoskopie erforderlich sein

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Hämaturie bei Läufern selten ist, Sportmediziner aber wissen müssen, wie sie damit umgehen können. In den meisten Fällen ist die Ursache relativ gutartig, aber seien Sie sich der gelegentlich auftretenden ernsten Ursachen bewusst und überweisen Sie diese Personen für eine sofortige weitere Behandlung.

Weitere Lektüre:
Thomas MA, Ibels LS. Rhabdomyolyse und akutes Nierenversagen. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Exercise-induced hematuria. Up to date Oct 14 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Exercise-related hematuria. Findings in a group of marathon runners. JAMA 1979;241:391-392.

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Dr. Chris Milne ist Sport- und Bewegungsmediziner in Hamilton, Neuseeland. Sein besonderes Interesse gilt den sportbedingten Nieren- und Magen-Darm-Problemen. Er war Mannschaftsarzt mehrerer neuseeländischer Olympiamannschaften und ist Vorsitzender der Medizinischen Kommission der Nationalen Olympischen Komitees Ozeaniens.