Proteinurie bei Hundepatienten
von Dr. Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Innere Medizin
Wir erkennen zunehmend das Phänomen der pathologischen Proteinurie bei unseren Hundepatienten. Der Befund kann ein Zufallsbefund sein, der bei Routinelaboruntersuchungen bei einem ansonsten äußerlich gesunden Tier festgestellt wird. Seltener erkennen wir den Zustand bei Patienten, die wegen einer ungeklärten Hypoalbuminämie untersucht werden, oder bei Patienten mit Nierenerkrankungen. In den meisten Fällen wird die Proteinurie zunächst bei einer routinemäßigen Urinuntersuchung festgestellt. In vielen dieser Fälle kann das Ergebnis mit einer entzündlichen oder infektiösen Erkrankung (z. B. einer Harnwegsinfektion) zusammenhängen oder ein vorübergehendes oder sogar falsches Phänomen sein. Je nach Grunderkrankung des Patienten kann der nächste sinnvolle diagnostische Schritt darin bestehen, die Urinanalyse in ein paar Wochen zu wiederholen oder die Proteinurie nach Beseitigung einer Infektion erneut zu untersuchen. Wenn eine Entzündung der unteren Harnwege vorliegt oder vermutet wird (Vulvovaginitis, Balanoposthitis), kann die Entnahme einer Probe durch Zystozentese helfen, diese Faktoren auszuschließen.
Wenn die Proteinurie als anhaltender Befund bestätigt wird, hilft die Quantifizierung des Ausmaßes bei der Festlegung der nächsten Schritte. Das Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin (UPC) ist der am häufigsten verwendete Test für diesen Zweck. Bei Hunden liegt der Normalwert bei <0,5. Wird ein erhöhter Wert festgestellt, wird empfohlen, den Wert in 2 bis 4 Wochen bei mindestens 2 weiteren Gelegenheiten erneut zu überprüfen, um die Persistenz zu bestätigen. Wenn der UPC-Wert hoch ist (>2,0), sind wiederholte Bestimmungen möglicherweise nicht so notwendig.
Da es in diesen Fällen jedoch eine erhebliche tägliche Variabilität des UPC-Wertes geben kann, kann die Entnahme von 2-3 Einzelproben und das Mischen gleicher Aliquots für die UPC-Auswertung dazu beitragen, das Vertrauen in den UPC-Grundwert des Tieres zu erhöhen und das Ansprechen auf die Therapie zu beurteilen.
Diagnostik
Pathologische Proteinurie kann mit einer Vielzahl von Krankheiten in Verbindung stehen oder durch diese ausgelöst werden. Geeignete Tests umfassen ein Screening auf Infektionskrankheiten, das auf den Aufenthaltsort und die Reisegeschichte des Patienten zugeschnitten ist, sowie die Untersuchung des Patienten auf endokrine Störungen wie das Cushing-Syndrom, Neoplasien und immunvermittelte Krankheiten. Alle Tiere mit pathologischer Proteinurie sollten auf arterielle Hypertonie untersucht werden. Der Umfang der diagnostischen Untersuchung wird auf der Grundlage der Krankengeschichte, der körperlichen Untersuchungsergebnisse und der Ergebnisse der ersten Labortests auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten.
Patienten mit hochgradiger Proteinurie (UPC >3,5), Hypoalbuminämie und/oder Azotämie können von einer umfassenderen Testreihe profitieren. Dazu kann bei einigen Patienten auch eine Nierenbiopsie gehören, insbesondere wenn die Krankheit fortschreitet und/oder auf die konventionelle Behandlung nicht anspricht.
Behandlung
Bleibt die Proteinurie bestehen (UPC >0,5 und insbesondere >2,0), wird in der Regel eine Standardtherapie eingeleitet. Dazu gehören die Einnahme eines Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmers (ACE-Hemmer), eine eiweißarme Ernährung und die zusätzliche Einnahme von Omega-3-Fettsäuren. In einigen Fällen wird auch ein Angiotensin-Rezeptorblocker eingesetzt, entweder anstelle eines ACE-Hemmers oder zusätzlich zu diesem. Wenn eine arterielle Hypertonie festgestellt wird, muss auch diese kontrolliert werden. In vielen Fällen wird auch Aspirin (und/oder andere Thrombozytenaggregationshemmer) eingesetzt, um die Gefahr der Bildung von Blutgerinnseln zu verringern, wobei die optimale Dosierung dieser Medikamente noch untersucht wird. Bei Hunden mit starker Proteinurie (UPC >3,5), bei denen eine Nierenbiopsie Hinweise auf einen aktiven entzündlichen Krankheitsprozess erbracht hat, von dem man annimmt, dass er immunvermittelt ist, muss möglicherweise eine immunsuppressive Therapie eingeleitet werden. Obwohl die Einleitung einer immunsuppressiven Therapie auch ohne eine Biopsiediagnose in Betracht gezogen werden kann, birgt dieser Ansatz offensichtliche Risiken, einschließlich der Nebenwirkungen der Medikamente, der Therapiekosten, der erforderlichen zusätzlichen Überwachung und der sehr realen Möglichkeit, dass der zugrunde liegende Krankheitsprozess keiner ist, für den eine immunsuppressive Therapie angezeigt wäre.
Überwachung
Hunde, die mit der Behandlung mit einem ACE-Hemmer beginnen, sollten nach 1-2 Wochen der Therapie auf Sicherheitsbedenken untersucht werden (Blutdruck, Nierenwerte und Kalium). Nach 2-4 Wochen der Behandlung kann die Wirksamkeit beurteilt werden (UPC, idealerweise durch Zusammenfassen von 2-3 Urinproben). Das ideale Ziel der Therapie ist die Normalisierung der UPC <0,5, ein realistischeres Ziel ist jedoch die Senkung der UPC um mindestens 50 % oder mehr gegenüber dem Ausgangswert.
Wird dies nicht erreicht, wird die ACE-Hemmer-Therapie schrittweise erhöht (mit anschließender Überwachung), bis die angestrebte Senkung der UPC erreicht ist oder die maximale ACE-Hemmer-Dosis erreicht ist. Hunde, die eine chronische ACE-Hemmer-Therapie erhalten, sollten alle 6-12 Wochen oder je nach ihrem klinischen Zustand überwacht werden. Hunde, die mit einer antihypertensiven Therapie begonnen haben, müssen ebenfalls auf Sicherheit und Wirksamkeit der Therapie überwacht werden.
Prognose
Die Prognose für diese Hunde ist unterschiedlich, da sie von der zugrundeliegenden Ätiologie der Erkrankung sowie vom Ausmaß der Proteinurie abhängt. Hunde mit geringer Proteinurie, die auf eine Therapie ansprechen, haben oft eine gute bis sehr gute Prognose, wobei die Krankheit ein bis mehrere Jahre lang kontrolliert werden kann. Hunde mit schwerer Proteinurie, insbesondere solche mit Azotämie und/oder nephrotischem Syndrom, haben eine schlechtere Prognose mit einer mittleren Überlebenszeit von <60 Tagen in einer Studie. Wie immer kann eine frühzeitige Erkennung der Krankheit und ein entsprechendes Eingreifen dazu beitragen, die Lebensqualität dieser Patienten zu maximieren.