Prozedurenkodierung: When to Use the Modifier 22

Dies ist Teil der Modifier-Serie, die Artikel umfassen:

• Modifikatoren 59, 25 und 91
• Modifikator 59
• Modifikator 25
• Modifikator 26
• Modifikator 51

Alle CPT-Codes haben einen erwarteten Komplexitätsbereich. Wenn das durchgeführte Verfahren den normalen Komplexitätsbereich überschritten hat, kann Modifikator 22 zum Tragen kommen. Modifikator 22 wird für erhöhte Verfahrensleistungen verwendet und zeigt an, wenn ein Arzt über den typischen Rahmen eines bestimmten Verfahrens hinausgegangen ist.

Bei ordnungsgemäßer Verwendung erstattet Modifier 22 dem Arzt unvorhergesehene Schwierigkeiten oder zusätzlichen Zeitaufwand, der für das Verfahren normalerweise nicht vorgesehen ist. Die meisten Kodierer wissen jedoch, dass für eine ordnungsgemäße Erstattung mehr erforderlich ist, als nur einen Modifikator an einen Leistungscode anzuhängen, wenn Ihr Leistungserbringer entsprechend entschädigt werden soll. Wie Sie in diesem Artikel sehen werden, sind die Anforderungen für eine vollständige Erstattung durch den Leistungserbringer insbesondere bei Modifikator 22 höher als bei den meisten anderen.

Modifikator 22 Definiert

Wie in den CPT-Leitlinien (Current Procedural Terminology) vermerkt, gilt die korrekte Verwendung des Modifikators 22 vor allem für chirurgische Eingriffe, bei denen der Aufwand des Leistungserbringers „wesentlich größer ist als typischerweise erforderlich“ im Verlauf des Verfahrens. Da CPT jedoch nicht definiert, was „wesentlich mehr“ bedeutet, entwickeln viele Kodierer ihre eigene Interpretation. Dies ist aus mehreren Gründen nicht ratsam, vor allem weil CPTs nicht subjektiv sind und ihre Behandlung als solche dazu führt, dass die Kostenträger den Modifikator 22 fälschlicherweise an alle Arten von Verfahren anhängen. Seien Sie darauf gefasst, dass die Kostenträger Ihren Anträgen mit Modifier 22 große Aufmerksamkeit schenken werden. Um sicherzustellen, dass die Bearbeitung von Anträgen so reibungslos wie möglich verläuft, ist es wichtig zu wissen, in welchen Situationen Modifier 22 wirklich verwendet werden kann und was Sie tun können, um den Prozess voranzutreiben.

Klinische Beispiele

Ein Chirurg führt bei einem krankhaft fettleibigen Patienten eine Cholezystektomie mit Adhäsionsauflösung durch. Das Narbengewebe eines früheren Eingriffs sowie die übergewichtige körperliche Verfassung des Patienten wirken sich auf die Dauer des Eingriffs aus, so dass die Durchführung viel länger dauert als üblich. In der Dokumentation des Arztes sollte angegeben werden, wie lange der Eingriff normalerweise dauert und wie lange er tatsächlich gedauert hat. Es sollte auch darauf hingewiesen werden, dass die spezifischen Gründe für die verlängerte Operationsdauer (frühere chirurgische Narben und das Gewicht der Patientin in diesem Beispiel) die Faktoren sind, die diesen Eingriff von der üblichen Komplexitätserwartung unterscheiden.

Zusätzliche Szenarien, in denen Modifikator 22 Anwendung finden könnte, sind z. B. Entbindungen mit Kaiserschnitt bei Mehrlingsgeburten, das Auftreten außergewöhnlich großer Tumore während eines Eingriffs oder ein übermäßiger Blutverlust während der Operation.

Seltenheit der Verwendung

Ein Grund dafür, dass Modifikator 22 oft falsch verwendet wird, ist, dass die Szenarien, die für seine Verwendung in Frage kommen, eigentlich ziemlich selten sind. Er sollte nur bei Eingriffen verwendet werden, für die der Leistungserbringer viel zusätzliche Zeit, Ressourcen oder geistige Energie aufgewendet hat, um sie durchzuführen. Die zu häufige Verwendung des Modifikators 22 führt zu einer zusätzlichen Prüfung der Anträge durch den Kostenträger, was schließlich zu Prüfungen führt und die Zahlung der Anträge in größerem Umfang als nötig verzögert.

Ungeeignete Verwendung von Modifikator 22

Modifikator 22 sollte in den folgenden Fällen nicht verwendet werden:

• Wenn Sie von einer Einrichtung abrechnen (22 ist ein reiner Arztkode)
• Wenn ein anderer CPT-Kode die erbrachte Leistung angemessen definiert
• Wenn die zusätzliche Arbeit im primären Kode enthalten und nicht gesondert erstattungsfähig ist
• Wenn sich die zusätzliche Arbeit nur aus der Wahl des Verfahrens durch den Chirurgen ergibt, wenn ein einfacherer Ansatz ausgereicht hätte

Klar, Detaillierte Dokumentation

Um dem Kostenträger zu zeigen, dass Ihr Leistungserbringer mehr als die vertraglich vereinbarte Leistung erbracht hat und daher mehr als den vertraglich vereinbarten Satz verdient, ist die Dokumentation der Schlüssel. Zusätzlich zum regulären Operationsbericht verlangen viele Kostenträger eine gesonderte Erklärung des Leistungserbringers, in der beschrieben wird, inwiefern die Leistung über die Standarderwartung hinausging, und in der die komplizierenden Faktoren detailliert aufgeführt werden. Idealerweise sollten diese Angaben so bald wie möglich nach dem Eingriff gemacht werden. Es ist einfacher, sich zu erinnern und im Detail zu erklären, warum der Eingriff so schwierig war, bevor zu viel Zeit vergeht.

Zusammenfassung

Modifikator 22 ist kein Freifahrtschein für eine zusätzliche Erstattung. Die Kostenträger benötigen einen detaillierten Nachweis über die zusätzliche Schwierigkeit im Vergleich zu der Arbeit, die normalerweise für das durchgeführte Verfahren zu erwarten wäre. Sie gewähren keine zusätzliche Zahlung, wenn sie Modifikator 22 sehen – Sie müssen ihn beantragen. Modifikator 22 ist nicht für E/M-Kodes oder häufige Verwendung vorgesehen und sollte nur in Ausnahmefällen angefügt werden, wenn der Arzt erheblich mehr Zeit, Energie und Ressourcen für die Durchführung aufgewendet hat. Wenn Ihr Antrag korrekt kodiert und ausreichend belegt ist, ist es viel wahrscheinlicher, dass Sie eine rechtmäßige Zahlung erhalten. Wenn der Kostenträger nur den normalen Satz erstattet, haben Sie alle notwendigen Unterlagen auf Ihrer Seite, um gegen die Entscheidung Einspruch zu erheben und die zusätzliche Entschädigung einzuklagen.

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Quellen: