Warum ist es Ihrer Meinung nach so schwer, eine Definition und Kriterien für Sepsis festzulegen?
Sepsis ist ein häufiges und tödliches Syndrom, aber es gibt nicht das eine Kästchen oder das eine Patientensymptom, an dem man erkennt, ob eine Sepsis vorliegt oder nicht. Sepsis ist eine Kombination aus einer vermuteten Infektion, die kausal mit einer lebensbedrohlichen Organdysfunktion verbunden ist. Und Patienten können diese Organdysfunktion auf unterschiedliche Weise manifestieren, sei es durch einen veränderten mentalen Status oder durch Atembeschwerden oder einen niedrigen Blutdruck oder durch all dies zusammen. Aus diesem Grund hat sich die Arbeitsgruppe zusammengesetzt, um einfachere Kriterien zu entwickeln, die den Ärzten bei dieser Aufgabe helfen sollen.
Einer der qSOFA-Parameter ist die Atemfrequenz, die als Vitalzeichen dafür berüchtigt ist, dass sie ungenau gemessen und dokumentiert wird. Wie wirkt sich dies Ihrer Meinung nach auf die qSOFA-Daten aus?
Bei jedem Vitalzeichen, das von Krankenschwestern oder Klinikern am Krankenbett aufgezeichnet wird, gibt es einige, die genauer sind als andere. Unser Ansatz zur Analyse der Daten aus den elektronischen Patientenakten und zur Erstellung der Regressionsmodelle für die Entwicklung von qSOFA basiert auf den Daten aus der Akte. Wir wissen, dass es einige Probleme mit der internen Validität gibt, d. h. mit der Genauigkeit oder Zuverlässigkeit dieser Messungen, aber wir haben versucht, diese gegen das abzuwägen, was wir Verallgemeinerbarkeit nennen, d. h. wir haben Daten von allen Patienten aus 14 Zentren verwendet, um den Score abzuleiten, und ihn dann an Millionen von Patienten in mehr als hundert Krankenhäusern validiert.
Darin sind also Krankenhäuser enthalten, die über eine hohe Datengenauigkeit verfügen, und einige, bei denen das nicht der Fall ist, und das gleicht sich am Ende hoffentlich aus.
Können Sie etwas zu den beiden Sepsis-Studien aus dem JAMA vom Januar 2017 sagen, nämlich zu der australischen Studie, die zeigt, dass SOFA bei der Vorhersage der Krankenhaussterblichkeit von Intensivpatienten besser ist als qSOFA, und zu der europäischen Studie, die zeigt, dass qSOFA bei der Vorhersage der Krankenhaussterblichkeit besser ist als SIRS und schwere Sepsis?
Wir wurden sehr ermutigt durch unabhängige Gruppen der Task Force, die sich mit ähnlichen Forschungsfragen befassten. Die australische Studie über Intensivpatienten kam zu sehr ähnlichen Ergebnissen wie unsere US-amerikanischen und europäischen Daten, nämlich dass SOFA in Verbindung mit einem Infektionsverdacht eine höhere Vorhersagekraft hat als andere Scores. Dies stimmte mit unseren Ergebnissen völlig überein.
Die andere Arbeit wurde von einer unabhängigen Gruppe in Notaufnahmen in vielen Zentren in Europa durchgeführt und hat in der Tat das Signal zwischen qSOFA und schlechten Ergebnissen, die bei Sepsis häufiger vorkommen als nicht, extern validiert. Wir glauben also, dass die ursprüngliche Erkenntnis der EM-Gemeinschaft, wiederum sehr große Beobachtungsstudien, die mit unseren übereinstimmen, weiterhin unterstützt wird.
In der Arbeit wird ziemlich deutlich, dass qSOFA ursprünglich für Patienten entwickelt wurde, bei denen bereits eine Infektion vermutet wurde, aber es scheint, dass es klinisch als Sepsis-Screening-Instrument falsch angewendet wurde. Haben Sie dazu eine Meinung oder kennen Sie andere Beispiele, bei denen qSOFA falsch angewendet wird?
Sie sprechen eine wirklich wichtige Frage an, nämlich die, wie sich Patienten mit Sepsis präsentieren. Einige können gleichzeitig eine Organfunktionsstörung und eine Infektion aufweisen, oder es kann eine Organfunktionsstörung vorliegen, bevor der Arzt eine Infektion vermutet. Es ist nicht immer das eine oder das andere. Bei der Datenanalyse gingen wir von Personen aus, bei denen bereits Antibiotika und eine Körperflüssigkeitskultur angelegt worden waren und bei denen der Verdacht auf eine Infektion bestand, und fragten dann, welche weiteren verfügbaren Daten diesen Patienten als wahrscheinlich septisch oder nicht septisch identifizieren würden. Als Screening-Instrument würde dies bedeuten, dass man ein Zeitfenster betrachtet, in dem das klinische Team noch keinen Verdacht auf eine Infektion hat, so dass ich denke, dass ein beliebiger Score, sei es qSOFA oder ein anderer, diese Patienten wahrscheinlich nicht vollständig erfassen und voneinander unterscheiden kann. Die Erstdiagnose einer Infektion ist eine subjektive Feststellung des Arztes und wurde von der IDSA mit einer Vielzahl von Symptomen begründet, von denen viele nicht objektiv gemessen werden können, sondern eher subjektiv vom Patienten empfunden werden. Es würde uns also nicht überraschen, wenn etwas so Einfaches wie der qSOFA eine Infektion nur unzureichend erkennt oder nicht.
Können Sie mir etwas über Ihre anderen Forschungsarbeiten erzählen?
Im Allgemeinen geht es in unserem Forschungsprogramm darum, Wege zu finden, Sepsispatienten früher zu behandeln. Dabei geht es sowohl darum, sie zu identifizieren als auch verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zu erforschen, wenn sie noch im Krankenwagen liegen, bevor sie ins Krankenhaus kommen.
Wir haben darüber nachgedacht, klinische Instrumente wie den qSOFA-Score im Krankenwagen sowie andere Messwerte oder Biomarker aus dem Blut zu verwenden. Deshalb analysieren wir derzeit eine große, von den NIH finanzierte Kohorte in einer Studie namens PIPELINE, in der Biomarker wie Procalcitonin, Laktat und entzündliche Zytokine im Blut vor dem Krankenhausaufenthalt gemessen wurden, vielleicht als Möglichkeit, den Verdacht auf Sepsis bei Sanitätern zu verbessern.
Wenn also bei einem Patienten der Verdacht auf Sepsis besteht, stellt sich für den Rettungsdienst die Frage: Was nun? Und da gibt es einige Dinge zu testen. Eine davon könnte die direkte Verabreichung von intravenöser Flüssigkeit sein, aber auch die Benachrichtigung des Krankenhauses über den Patienten, der gleich eintreffen wird. Mit finanzieller Unterstützung der Universität Pittsburgh arbeiten wir an der Entwicklung einer Think Sepsis App, die diese Elemente des qSOFA und anderer Scores aufgreift und in der Lage ist, das Krankenhaus sicher zu benachrichtigen, dass sie auf dem Weg sind. Und wir hoffen, dass eine solche App in zukünftigen Studien die Zeit bis zur Verabreichung von Antibiotika und einer Therapie im Krankenhaus verkürzen kann.
Also ähnlich wie die Aktivierungssysteme, die bei Herzinfarkt und Schlaganfall bereits gut funktionieren?
Genau. Die fortgeschrittene Benachrichtigung bei akuten Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist dem Stand der Dinge bei Sepsis-Syndromen ein Jahrzehnt voraus.