1.3 Klassifikation und therapeutischer Algorithmus
Tardy’s Klassifikation der Sattelnase hat drei ansteigende Schweregrade: minimal, moderat und stark. Der erste Grad beinhaltet eine leichte Betonung der Vertiefung der Oberlippe, 1-2 Millimeter über dem Ideal. In solchen Fällen kann ein dorsaler „Pseudohöcker“ im oberen Drittel der Nasenpyramide beobachtet werden, der durch den Zusammenbruch der anderen beiden Drittel verursacht wird. Wenn die Sattelnase auf das Fehlen der Nasenscheidewand zurückzuführen ist, ist auch ein gewisser Grad an Kolumellar-Retraktion vorhanden. Bei mittelschwerer und schwerer Sattelnase ist die Depression des Dorsums aufgrund des Verlusts der knöchernen Knorpelunterstützung größer.
Die Klassifikation von Daniel und Brenner unterscheidet stattdessen sechs Typen von Sattelnasen:
(1) Typ 0 (Pseudo-Sattelnase) umfasst Patienten, die eine Depression des knorpeligen Dorsums aufgrund einer früheren Rhinoplastik aufweisen. (2) Typ I (geringfügig) umfasst Fälle mit übermäßiger Depression der Supratip und Kolumellarretraktion, die durch eine Schwächung der Knorpelscheidewand verursacht wird. (3) Typ II (mäßig) ist gekennzeichnet durch einen Zusammenbruch des Knorpelkamms, eine Einziehung der Kolumella und einen Verlust des Haltes für die Spitze. (4) Typ III (schwer) umfasst schwerere Fälle, bei denen der Knorpelkamm, die Kolumella und die Nasenspitze völlig fehlen. (5) Typ IV (schwer) beinhaltet das völlige Fehlen der knöchernen Knorpelunterstützung, oft in Kombination mit einer Septumperforation, einer Depression des knöchernen Knorpelrückens, einer Einziehung der Kolumella und dem Verlust des Spitzenvorsprungs. (6) Typ V (katastrophal) umfasst Fälle, die eine lokale oder freie Lappenplastik zur Rekonstruktion erfordern und häufig mit Deformierungen anderer benachbarter Gesichtsregionen einhergehen. Die Autoren ordnen jedem der verschiedenen Typen einen therapeutischen Ansatz zu, der je nach Gewebedefizit an Komplexität zunimmt, sowie eine bestimmte Ätiologie.
In der Praxis ist es jedoch oft schwierig, einen bestimmten Fall von Sattelnase der einen oder anderen Kategorie einer allzu spezifischen Klassifizierung zuzuordnen, die durch gemeinsame Ätiologien, klinische Merkmale und therapeutische Ansätze gekennzeichnet ist. Wie Murakami sagt, „besteht eine große Variabilität, weil die Sattelnase keine einheitliche Deformität ist, sondern ein Spektrum von Anomalien“.
Andererseits besteht in der Praxis die Notwendigkeit, die Sattelnase schnell zu klassifizieren, um entscheiden zu können, wie sie zu korrigieren ist.
Die ursprüngliche Klassifikation, die hier als praktischeres Instrument vorgeschlagen wird, umfasst drei Schweregrade und nimmt das Vorhandensein oder Fehlen der Nasenscheidewand als primären Faktor für die Bestimmung der erforderlichen chirurgischen Behandlung.
Grad I (leicht): Depression <2 mm in Bezug auf die ideale Höhe des Nasenrückens: Septum vorhanden (Abbildung 5a).
Abbildung 5.
(a) Präoperative Ansicht eines Patienten mit Sattelnasendeformität Grad I (leicht). (b) Postoperative Profilansicht desselben Patienten von (a).
Grad II (mäßig): Depression von 2-5 mm in Bezug auf die ideale Höhe des Rückens:
(a) knorpeliges Septum vorhanden oder teilweise vorhanden (Abbildung 6a) und
Abbildung 6.
(a) Präoperative Ansicht eines Patienten mit Sattelnasendeformität Grad IIa (mäßig mit vorhandener knorpeliger Scheidewand). (b) Postoperative Profilansicht desselben Patienten von (a).
(b) Septum nicht vorhanden (Abbildung 7a)
Abbildung 7.
(a) Präoperative Ansicht eines Patienten mit Sattelnasendeformität Grad IIb (mittelschwer mit fehlendem knorpeligen Septum). (b). Postoperative Profilansicht desselben Patienten von (a).
Grad III (schwer): Depression >5 mm in Bezug auf die ideale Höhe des Rückens: Septum fehlt (Abbildung 8a).
Abbildung 8.
(a) Präoperative Ansicht eines Patienten mit Sattelnasendeformität Grad III (schwer). (b). Postoperative Profilansicht desselben Patienten von (a).
Der daraus resultierende therapeutische Algorithmus lautet wie folgt:
I: Onlaytransplantate aus der Nasenscheidewand (Abbildung 5b).
IIa: Onlaytransplantate aus der Nasenscheidewand und/oder Ohrmuschel (Abbildung 6b).
IIb: Rekonstruktion der Nasenscheidewand und des Nasenrückens mit Ohrmuscheln (Abbildung 7b).
III: Rekonstruktion der Nasenscheidewand und des Nasenrückens mit Rippenknorpel (Abbildung 8b).
Die ideale Höhe des Nasenrückens ist bei Männern und Frauen unterschiedlich und deckt sich im ersten Fall mit der Linie von der Nasenwurzel zu den spitzenbegrenzenden Punkten (mit entsprechender Projektion der Spitze) und liegt im zweiten Fall etwa 2 mm kaudal davon.
Das Vorhandensein oder Fehlen der Nasenscheidewand, wie es klinisch nicht nur durch Palpation und anteriore Rhinoskopie, sondern auch durch radiologische Mittel wie RMN für größere Genauigkeit festgestellt wird, ist von entscheidender Bedeutung für die Entscheidung, wie die Deformität korrigiert werden soll (Abbildung 9).
Abbildung 9.
Klinisches Zeichen einer fehlenden Septumunterstützung.
Das primäre Ziel muss sein, die Unterstützung der Nase wiederherzustellen und dann das gewünschte Aussehen zu erreichen. Die Rekonstruktion kann somit als Komposit mit einer unteren Stützschicht und einer oberen Schicht von ästhetischer Bedeutung beschrieben werden. In den Fällen I und IIa, in denen die Nasenscheidewand vorhanden ist und Halt bietet, können Onlay-Transplantate zur Korrektur der Deformität verwendet werden. Das Material kann aus dem vorhandenen oder verbleibenden Septum und aus dem Knorpel der Ohrmuschel entnommen werden, wenn sich dieser als unzureichend erweist.
Das Onlay-Transplantat muss sorgfältig geformt werden, um sicherzustellen, dass es nach der Operation weder optisch noch taktil wahrnehmbar ist. Zu diesem Zweck können Einschnitte auf halber Knorpeldicke vorgenommen werden, um je nach Bedarf eine mehr oder weniger gebogene Form zu erhalten. Der Knorpel kann mit Hilfe von Greenwood-Frakturen in die Form eines umgekehrten V, eines umgekehrten U oder eines A gebracht werden.
Er muss außerdem oval sein, in der Mitte breiter und oben und unten schmaler, um der natürlichen Form des Rückens zu folgen.
Ein umgekehrtes V-Transplantat bietet eine bessere Anpassung und Stabilität als ein flaches. Da es aus einer einzigen Schicht besteht, kann es nur bei Patienten verwendet werden, die eine minimale Vergrößerung des Dorsums benötigen. Wenn mehr benötigt wird, kann ein Knorpelpfeiler unter das umgekehrte V genäht werden, so dass eine solide A-förmige Struktur entsteht. Diese stabilisierende Säule kann näher oder weiter von der Spitze des umgekehrten Vs entfernt befestigt werden, um den Abstand zwischen den Armen des Vs zu variieren und die Höhe des Transplantats zu vergrößern oder zu verkleinern. Sowohl das umgekehrte V als auch die A-Form weisen jedoch einen sehr spitzen Winkel an der Spitze auf, der bei Patienten mit sehr dünner Haut den Rücken zu schmal erscheinen lassen kann. In solchen Fällen erweist es sich als nützlich, auf beiden Seiten des medianen Einschnitts weitere Einschnitte auf halber Dicke vorzunehmen, um eine umgekehrte U-Form zu erhalten, die der natürlichen Krümmung des Nasenrückens näher kommt und sich beim Einsetzen in denselben als stabiler erweist. Selbst in Fällen, in denen nur ein lokaler dorsaler Defekt vorliegt, ist es in der Regel vorzuziehen, wenn möglich, ein Transplantat zu verwenden, das den Bereich vom Nasenrücken bis zum Septumwinkel abdeckt, um die Unregelmäßigkeiten zu reduzieren, das beste ästhetische Ergebnis zu erzielen und die Möglichkeit zu verringern, dass das Transplantat aus seiner Position verschoben wird. Um das Onlay-Transplantat zu befestigen, muss cephalisch eine sehr präzise Tasche geschaffen werden, um eine Verschiebung zu verhindern. Nach kaudal ist es stattdessen möglich, das Transplantat am Septum oder an den Alarknorpeln zu befestigen, wobei das Nähen in diesem Fall durch den offenen Zugang natürlich erleichtert wird. Um eine größere Stabilität zu erreichen, kann am kaudalen Rand des Transplantats ein medianer Einschnitt von etwa 5 mm vorgenommen werden, um zwei kleine Knorpelstreifen zum Annähen an die laterale Crura zu erhalten.
Einige Autoren empfehlen, das Transplantat auch kephal mit transkutanen Nähten zu sichern, die nach 7-10 Tagen entfernt werden. Ein weiterer Tipp bei der Verwendung von Onlay-Transplantaten ist die sorgfältige Verjüngung der Ränder, um zu verhindern, dass sich nach der Operation sicht- oder tastbare „Stufen“ bilden.
Grad IIb beinhaltet eine mäßige Depression des Nasenrückens und das Fehlen einer Septumunterstützung. In diesen Fällen ist zwar Rippenknorpel eine Möglichkeit, aber die Rekonstruktion der L-förmigen Struktur der kaudalen Nasenrückenstütze mit Ohrknorpel ist zweifellos vorzuziehen, da unerwünschte ästhetisch-funktionelle Folgen fast völlig ausbleiben. In jedem Fall ist es im Allgemeinen vorzuziehen, wann immer es möglich ist, Material aus der Ohrmuschel und nicht aus der Rippe zu entnehmen, nicht zuletzt im Hinblick auf die Akzeptanz beim Patienten. Auch wenn der Ohrmuschelknorpel aufgrund seiner Elastizität und natürlichen Krümmung kein ideales Material für die Rekonstruktion der Nasenscheidewand darstellt, ist es möglich, eine gerade und solide L-förmige Stützstruktur zu erhalten (Abbildung 10).
Abbildung 10.
Neoseptum vollständig durch Muschelknorpel rekonstruiert.
Die ästhetischen und funktionellen Ergebnisse können ausgezeichnet sein, und die Schädigung an der Entnahmestelle ist normalerweise minimal.
Die Ohrmuschel ist hingegen unzureichend, selbst wenn sie beidseitig entnommen wird, für die Korrektur der Sattelnase vom Typ III, bei der eine ausgeprägte dorsale Depression und das Fehlen einer Septumabstützung oft mit der fehlenden Abstützung durch die Nasenknochen kombiniert sind. All dies geht fast immer mit einer Kontraktion der Haut und der Schleimhaut einher, die narbig bedingt ist oder auf Kokainmissbrauch oder frühere Nasenkorrekturen zurückzuführen ist.
Der therapeutische Ansatz bei der Sattelnase vom Typ III zielt daher auf die Rekonstruktion einer stabilen L-förmigen Stützstruktur ab, die dem Wundheilungszug der Haut und der Schleimhaut angemessen standhält. Das Material der Wahl für das Transplantat ist zweifellos Rippenknorpel, der in erster Linie so geformt ist, dass er die kaudale und dorsale Abstützung der Nasenscheidewand rekonstruieren kann. Zu diesem Zweck ist es möglich, zwei Stücke einer einzigen Rippe (oder zwei Rippen) zu verbinden, von denen eines als dorsaler Pfeiler dient und das andere mit einem Sockel befestigt wird, der als kaudaler Pfeiler dient (Abbildung 11a und b).
Abbildung 11.
(a) und (b) Antero-caudale Septumstruktur, rekonstruiert durch Rippenknorpel.
Es ist nicht einfach, das Transplantat an Ort und Stelle zu befestigen, vor allem im kephalen Teil. Während einige Autoren vorschlagen, dass die Schaffung einer Tasche, die groß genug für die Einbringung des Transplantats ist, ausreichend ist, behaupten andere, dass eine größere Stabilität erforderlich ist. Nach Gunter et al. kann ein Kirschnerfaden verwendet werden, um sowohl eine Verformung des Rippenknorpels zu verhindern als auch das Transplantat im kephalen Bereich zu sichern. Meyer schlägt vor, das Transplantat mit einem Draht in der Glabellaregion zu befestigen, nachdem er über einen offenen Zugang ein Loch in den Knochen gebohrt hat. Andere Autoren halten es für ausreichend, das Transplantat 7-10 Tage lang transkutan mit der Haut darüber zu vernähen. Im kaudalen Teil sollte das Transplantat mit einem nicht resorbierbaren Faden an der unteren Nasenwirbelsäule oder deren Periost befestigt werden.