Da ich 25 Jahre lang in einer Notaufnahme gearbeitet habe, dachte ich, ich hätte so ziemlich alles gesehen, was es in der Medizin zu sehen gibt. Aber als ich anfing, in Gefängnissen zu arbeiten, wurde ich schnell mit klinischen Szenarien konfrontiert, mit denen ich in meiner Zeit in der Notaufnahme keine Erfahrung hatte. Hier ist ein solcher Fall:
Ein 46-jähriger Mann kam in meine Gefängnisklinik und klagte über Muskelschmerzen und Zuckungen, die er zum ersten Mal zwei Tage zuvor bemerkt hatte. Er war 2 Wochen zuvor in die Haftanstalt eingeliefert worden. Die Medikamente, die dem Patienten vor seiner Einlieferung in die Haftanstalt verschrieben worden waren, wurden (wie bei uns üblich) beibehalten: Sertralin 200 mg pro Tag, Buspiron 15 mg PO BID und Trazodon 200 mg vor dem Schlafengehen. Außerdem nahm er Lisinopril/Hydrochlorothiazid und Atorvastatin ein.
Der Patient kam mit einem merkwürdigen steifbeinigen Gang und einem auffälligen Handtremor in die Klinik. Er hatte eine Herzfrequenz von 124, einen Blutdruck von 156/100 und eine Temperatur von 99,4° F. Seine Sprache war etwas ängstlich und gedrängt. Auf seiner Stirn waren Schweißperlen sichtbar. Sein Kniescheibenreflex war übertrieben, aber ohne Klonus.
Was war also mit diesem Patienten los? Ich zog die „üblichen Verdächtigen“ in Betracht, wie z. B. Infektionen, Stoffwechselanomalien (z. B. Schilddrüsenüberfunktion) und Methamphetamin-Intoxikation (Häftlinge können tatsächlich manchmal Meth und andere Drogen bekommen, obwohl sie im Gefängnis sind). Am verdächtigsten war ich jedoch auf das Serotonin-Syndrom – und das erwies sich als die richtige Diagnose. Das Serotonin-Syndrom mag in der Außenmedizin eine ungewöhnliche oder sogar seltene Erkrankung sein (ich hatte in meiner Karriere in der Notaufnahme noch nie einen Fall gesehen), aber ich habe festgestellt, dass es in Gefängnissen ziemlich häufig vorkommt.
Das Serotonin-Syndrom ist eine Konstellation von Symptomen, die durch einen Überschuss des Neurotransmitters Serotonin verursacht wird. Der Schweregrad reicht von leichten/mittelschweren Fällen (wie dem oben genannten) bis hin zu tödlichen Fällen. Das Serotonin-Syndrom ist durch eine Dreifaltigkeit von Anomalien gekennzeichnet:
1. Neuromuskuläre Hyperaktivität: Muskelzuckungen, Tremor und Hyperreflexie.
2. Autonome Effekte: Tachykardie, Hypertonie, Hyperthermie, Schwitzen und Zittern.
3. Auswirkungen auf den mentalen Status: Angst, Unruhe, Hypomanie, Verwirrung und Halluzinationen.
Milde Fälle von Serotonin-Syndrom können sich nur als Tremor, Hyperreflexie, Tachykardie und Schwitzen manifestieren.
Mittelschwere Patienten haben zusätzlich eine erhöhte Temperatur, Klonus und Unruhe.
Patienten mit schwerem Serotonin-Syndrom sind typischerweise im Delirium, halluzinieren und haben sehr hohe Temperaturen (manchmal über 106° F), was zu allen möglichen schlimmen Auswirkungen führen kann, wie Rhabdomyolyse, Krampfanfälle, Nierenversagen und ja, Tod.
Das Serotonin-Syndrom wird durch Medikamente verursacht, die den Serotoninspiegel im Gehirn erhöhen. Dabei handelt es sich natürlich hauptsächlich um Psychopharmaka. Die drei großen Kategorien von serotonergen Medikamenten sind:
1. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs). Meine Patientin nahm Sertralin (Zoloft), aber vergessen Sie nicht Fluoxetin (Prozac), Citalopram (Celexa) und viele andere.
2.Trizyklische Antidepressiva (TCAs), die sowohl die Serotonin- als auch die Noradrenalin-Wiederaufnahme blockieren. Die am häufigsten verwendeten sind Amitriptylin, Imipramin und Doxepin.
3. Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI). Zu dieser Gruppe gehören Trazodon, Venlafaxin (Effexor), Duloxetin (Cymbalta) und andere. Meine Patientin nahm auch Trazodon ein.
Diese Liste sollten Sie sich einprägen! Neben den drei großen Kategorien gibt es jedoch noch viele andere Medikamente, die den Serotoninspiegel erhöhen. Interessante Beispiele sind Amphetamine, Buspiron, Tramadol und die Triptane. Mein Patient nahm auch Buspiron ein.
Ärzte verursachen das Serotonin-Syndrom bei ihren Patienten unbeabsichtigt vor allem auf zwei Arten. Die erste ist, wenn sie hohe Dosen von Serotonin-Medikamenten verschreiben, in der Regel einen SSRI. Ein befreundeter Psychiater erzählte mir, dass die Ärzte bei der Einführung von Prozac häufig hohe Dosen verschrieben, etwa 80 mg oder sogar mehr pro Tag. Infolgedessen, so mein Freund, habe er früher viele leichte bis mittelschwere Fälle von Serotonin-Syndrom gesehen, die durch hohe Dosen von Prozac allein verursacht wurden. Heutzutage werden seltener hohe Dosen von SSRIs verwendet, da inzwischen ziemlich klar ist, dass die Patienten durch besonders hohe Dosen nur wenig oder gar keinen zusätzlichen Nutzen aus SSRIs ziehen. Ich sehe jedoch immer noch, dass in der Praxis hohe Dosen von SSRI verschrieben werden, und meine Patientin nahm tatsächlich die maximale Sertralin-Dosis ein.
Die zweite (und wichtigere) Ursache für das Serotonin-Syndrom ist, dass Ärzte zwei oder mehr verschiedene Serotonin-Wirkstoffe aus zwei verschiedenen Kategorien verschreiben. Diese Praxis ist sehr verbreitet. So wird beispielsweise häufig ein SSRI zusammen mit Trazodon zur Schlafbehandlung verschrieben. Bei schweren Depressionen werden SSRIs auch mit einem SNRI oder einem TCA kombiniert. Meine Patientin nahm tatsächlich drei Serotonin-Medikamente ein: Sertralin, Trazodon und Buspiron. Ich vermute, dass der Arzt in der Gemeinde, der alle drei Medikamente verschrieben hat, deren Wechselwirkungen nicht überprüft hat. Hätte er den Arzneimittelwechselwirkungs-Checker benutzt, den ich normalerweise selbst verwende, wäre ein großes rotes Stoppschild erschienen, auf dem (ungefähr) gestanden hätte: „Schwerwiegende potenzielle Arzneimittelwechselwirkung! Risiko eines Serotonin-Syndroms! Wollen Sie das wirklich tun?“
Glücklicherweise hatte mein Patient nur ein leichtes/mittelschweres Serotonin-Syndrom, so dass ich ihn erfolgreich behandeln konnte, indem ich alle drei Medikamente absetzte und ihm ein wenig Diazepam gab. Am nächsten Tag war er asymptomatisch. Das Serotonin-Syndrom kann sich jedoch sehr viel schneller manifestieren und sehr viel schwerwiegender sein, wie ich von einem früheren Patienten erfahren hatte.
Dieser Patient war ein Mann mittleren Alters, der im Gefängnis saß und dem von seinem externen Psychiater sowohl Paroxetin (Paxil) als auch Imipramin (Tofranil) verschrieben wurde. Einige Monate nach seiner Inhaftierung entwickelte er Unruhe, Halluzinationen, Erbrechen und war innerhalb weniger Stunden nicht mehr ansprechbar. In der Notaufnahme stellte sich heraus, dass er eine Temperatur von 107° F, eine starke Muskelstarre und einen ausgewachsenen Schock hatte. Dieser Fall ging nicht gut aus.
Dieser tragische Fall ereignete sich zu Beginn meiner Karriere in der Gefängnismedizin. Er hat mich dazu veranlasst, bei der Suche nach Anzeichen für ein Serotonin-Syndrom wachsam zu sein – und ich habe seither mehrere leichte bis mittelschwere Fälle gefunden. Dieser Fall veranlasste mich auch zu der Frage, ob der Nutzen der Kombination von zwei serotonergen Wirkstoffen bei einem Patienten jemals das Risiko überwiegt. Ich persönlich glaube das nicht.
Ob Sie dieser Schlussfolgerung zustimmen oder nicht, denken Sie bitte an die Gefahr eines Serotoninsyndroms, wenn Sie die Dosis von SSRIs „ausreizen“ oder insbesondere, wenn Sie serotonerge Wirkstoffe kombinieren. Vielleicht haben Sie eine bestimmte Kombination wie Sertralin-Trazodon schon hundertmal eingenommen und noch nie Nebenwirkungen festgestellt, aber das bedeutet nicht, dass Sie das nie tun werden! Wägen Sie sorgfältig ab, ob die Vorteile einer Kombination serotonerger Medikamente das Risiko eines Serotonin-Syndroms wirklich aufwiegen.
Lassen Sie sich nicht verbrennen wie ich!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, ist ein zertifizierter Notarzt mit 25 Jahren Erfahrung, bevor er sich ganz seiner „wahren Berufung“, der Gefängnismedizin, zuwandte. Er arbeitet jetzt ausschließlich in Gefängnissen und Justizvollzugsanstalten und bloggt über Gefängnismedizin unter JailMedicine.com.