Sphenopalatine-Ganglion-Block und Radiofrequenz
Der Sphenopalatine-Ganglion-Block (SPG) ist nützlich bei der Behandlung von akuten Migräne-Kopfschmerzen, akuten und chronischen Cluster-Kopfschmerzen,80 posttraumatischen Kopfschmerzen,81 und Gesichtsneuralgien einschließlich Sluder-, Vail- und Gardner-Syndromen.82 Es gibt Hinweise darauf, dass eine SPG-Blockade mit 4 % viskosem Lidocain bei der analgetischen Behandlung von Patienten mit myofaszialen Kopfschmerzen Placebo nicht überlegen ist.83 Andere haben herausgefunden, dass eine RF des SPG die Symptome von episodischem Clusterkopfschmerz bei 60,7 % von 56 Patienten und bei 30 % von 10 Patienten mit chronischem Clusterkopfschmerz linderte. Es wurde ein infrazygomatischer Zugang verwendet, und die Komplikationen waren in allen Fällen vorübergehend.84 Das Ganglion befindet sich in der Fossa pterygopalatina. Die Fossa wird anterior durch die Kieferhöhle, posterior durch die mediale Pterygoidplatte, medial durch das Gaumenknochen und superior durch die Keilbeinhöhle begrenzt. Die Fissura pterygomaxillaris ermöglicht die Passage einer Nadel in die Fossa, während sich das Foramen pterygopalatina medial des Ganglions und knapp hinter der mittleren Nasenmuschel befindet. Die Fossa ist etwa 1 cm breit und 2 cm hoch und ähnelt auf einem seitlichen Durchleuchtungsbild einer V-förmigen Vase. Das SPG ist von einer 1 bis 1,5 mm dicken Schicht aus Bindegewebe und Schleimhaut bedeckt und hat eine Größe von etwa 5 mm und eine dreieckige Form. Die Fossa wird von einem großen Venengeflecht überlagert. Das Foramen rotundum und der Canalis pterygoideus befinden sich auf der superolateralen bzw. inferomedialen Seite der Fossa. Die Arteria maxillaris befindet sich in der Fossa. Das Ganglion ist durch den Nervus pterygopalatina am Nervus maxillaris „aufgehängt“ und befindet sich medial des Nervus maxillaris. Im hinteren Teil ist das Ganglion mit dem Nervus vidianus verbunden, der von den Nerven N. petrosalis deepis (Sympathikus aus dem oberen thorakalen Rückenmark) und N. petrosalis majoris (Parasympathikus aus dem Nucleus salivatorius superior) gebildet wird. Das Ganglion hat efferente Äste und bildet den Nervus nasalis superior posterior lateralis und den Nervus pharyngeus. Nach kaudal treten der N. palatinae major und der N. palatinae minor aus dem Ganglion aus. Sensorische Fasern entspringen dem Nervus maxillaris, passieren den SPG und innervieren die oberen Zähne, die Nasenschleimhäute, das Gaumensegel und einige Teile des Rachens. Es wird angenommen, dass eine kleine Anzahl motorischer Nerven mit den sensorischen Stämmen verlaufen.
Es gibt mehrere Techniken zur Blockierung des SPG, eine davon ist die Blockierung des Ganglions durch topische Anwendung. In Rückenlage und mit maximal gestrecktem Kopf, wie bei der Schnüffelposition, trägt der Arzt 3 ml 4 %iges viskoses Lidocain auf Wattepflaster auf. Die Pledgets werden langsam und bedächtig in einer Richtung, die direkt senkrecht zum Boden verläuft, eingeführt, um das Risiko einer Epistaxis zu minimieren. Der Weg der Pledgets verläuft entlang des oberen Randes der mittleren Nasenmuschel jedes Nasenlochs, bis die Spitze die Schleimhaut über dem SPG berührt. Die Pledgets bleiben 30 Minuten lang an Ort und Stelle, während die Vitalparameter des Patienten überwacht werden, und werden dann entfernt und entsorgt. Nebenwirkungen sind in der Regel iatrogene Epistaxis, da die Toxizität von Lokalanästhetika bei dieser Methode äußerst selten ist.
Eine weitere Technik ist der infrazygomatische Zugang zur SPG-Blockade, der technisch anspruchsvoll sein kann. Sie kann ohne Fluoroskopie durchgeführt werden, aber eine fluoroskopische Führung wird dringend empfohlen, da dies anekdotisch den Erfolg der Blockade und die Geschwindigkeit, mit der sie durchgeführt wird, verbessert und mögliche Komplikationen verringert. Zur Aufzeichnung der Vitalparameter sollten nichtinvasive Monitore verwendet werden. Bringen Sie den Patienten in die Rückenlage. Die entsprechende Gesichtshälfte steril vorbereiten und abdecken. Machen Sie eine seitliche Durchleuchtungsaufnahme. Palpieren Sie die Unterkieferkerbe und betäuben Sie die Haut. Wenn die Kerbe nicht tastbar ist, identifizieren Sie die Kerbe auf einer seitlichen Durchleuchtungsaufnahme. Identifizieren Sie die Fossa pterygopalatina (die als „V“ erscheint) auf dem seitlichen Bild und überlagern Sie die rechte und linke Fossa. Dies wird durch Manipulation des C-Arms oder des Kopfes erreicht. Die Blockade kann mit einer 3,5-Zoll-Nadel (22 Gauge) mit kurzem Schliff, deren distale Spitze in einem Winkel von 30 Grad gebogen ist, oder mit einer gebogenen, stumpfen 10-cm-Nadel (20 oder 22 Gauge) durchgeführt werden. Die beschriebene Technik entspricht der Verwendung einer stumpfen Nadel. Betäuben Sie die Haut und führen Sie einen 16-Gauge-Angiokatheter mit einem Durchmesser von 1,25 Zoll durch die Haut ein und schieben Sie ihn bis knapp medial des Ramus des Unterkiefers vor. Dies kann auf einem A-P-Bild überprüft werden. Führen Sie die Blocknadel durch den Angiokatheter und schieben Sie sie medial, anterior und leicht nach cephalad vor. Machen Sie eine seitliche Aufnahme, um die Richtung der Nadel zu überprüfen. Ihr Ziel ist der mittlere Teil der Fossa pterygopalatina (Abb. 52.20). Stellen Sie eine A-P-Ansicht her und schieben Sie die Nadel in Richtung der mittleren Nasenmuschel vor und stoppen Sie, wenn sich die Spitze in der Nähe des Gaumensegels befindet (Abb. 52.21). Wenn Sie an irgendeiner Stelle auf Widerstand stoßen, ziehen Sie die Nadel zurück und richten Sie sie neu aus. Angesichts der geringen Größe der Fossa können häufige A-P- und seitliche Aufnahmen erforderlich sein, um die Nadel neu auszurichten. Sobald Sie in der Fossa sind, injizieren Sie 0,5 bis 1 ml eines nichtionischen, wasserlöslichen Kontrastmittels und achten auf eine intravaskuläre Ausbreitung oder intranasale Platzierung der Nadel. Sobald die korrekte Platzierung bestätigt ist, werden 1 bis 2 ml Lokalanästhetikum mit oder ohne Steroide injiziert.
Nach einer erfolgreichen diagnostischen Blockade stehen zwei therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung: die konventionelle Radiofrequenz-Läsion (RFTC) und die gepulste Radiofrequenz (PRF). Eine isolierte RF-Nadel mit einer aktiven Spitze von 3 bis 5 mm wird über den infrazygomatischen Zugang platziert. Sobald sie platziert ist, wird eine sensorische Stimulation mit 50 Hz bis zu 1 Volt durchgeführt. Befindet sich die Spitze der Nadel in der Nähe des SPG, sollte der Patient eine Parästhesie an der Nasenwurzel bei weniger als 0,3 Volt wahrnehmen. Wird die Parästhesie im harten Gaumen empfunden, sollte die Nadel nach cephalad und medial umgelenkt werden. Eine Parästhesie in den oberen Zähnen deutet auf eine Stimulation des N. maxillaris hin, und die Nadel sollte mehr nach kaudal und medial gerichtet werden. Eine motorische Stimulation ist nicht erforderlich. Nach angemessener sensorischer Stimulation kann die RFTC bei 67° C für 90 Sekunden und zwei Zyklen durchgeführt werden. Vor der Läsion sollten 2 bis 3 mL Lokalanästhetikum injiziert werden. Um eine versehentliche Läsion anderer Nerven in der Umgebung des SPG zu vermeiden, ist eine 3-mm-Aktivspitze die bessere Wahl. Bei der gepulsten RF ist die Größe der aktiven Spitze nicht wichtig, da das elektromagnetische Feld von der Nadelspitze und nicht vom Schaft projiziert wird. Bei der gepulsten RF werden zwei bis vier 120-Sekunden-Zyklen bei 45 Volt durchgeführt. Für die gepulste RF ist keine Lokalanästhesie erforderlich. Die Entscheidung, ob nach einer erfolgreichen Blockade eine konventionelle oder eine gepulste RF-Läsion durchgeführt wird, liegt im Ermessen des Schmerztherapeuten. Sowohl bei der konventionellen als auch bei der gepulsten HF-Läsion wurde eine Bradykardie („Konen“-Reflex) festgestellt, die durch eine Vorbehandlung mit Atropin oder Glycopyrolat verhindert werden kann.85