Teebaumöl (5%) als Körperwaschmittel im Vergleich zur Standardbehandlung (Johnson’s Baby Softwash) zur Verhinderung der Besiedlung mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus bei kritisch kranken Erwachsenen: Eine randomisierte kontrollierte Studie

Abstract

Einführung

Die Besiedlung mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) ist bei schwerkranken Erwachsenen unabhängig voneinander mit der Sterblichkeit verbunden.1 Auf der Intensivstation (ICU) entwickeln bis zu 60 % der mit MRSA besiedelten Patienten später eine MRSA-Infektion.2 Darüber hinaus wird der Besiedlungsdruck, der sich aus einer hohen Prävalenz der MRSA-Besiedlung ergibt, mit dem Erwerb von MRSA auf der Intensivstation in Verbindung gebracht.3 Daraus folgt, dass Maßnahmen zur Verringerung der MRSA-Besiedlung zu verbesserten klinischen Ergebnissen führen sollten.

Teebaumöl (TTO) ist eine natürlich vorkommende Chemikalie mit einem breiten Spektrum an mikrobizider Aktivität.4,5 Bei einer Konzentration von 5 %, die der typischen Konzentration handelsüblicher Präparate entspricht, hat sich gezeigt, dass TTO MRSA wirksam abtötet.6 In einer kleinen Anzahl klinischer Studien mit TTO-haltigen Präparaten wurde festgestellt, dass topische Formulierungen MRSA bei Patienten mit nachgewiesener MRSA-Kolonisierung der Haut beseitigen können.4,7,8 An der größten Studie nahmen 224 Patienten teil, die entweder eine Standardbehandlung (nasales Mupirocin und Chlorhexidin-Körperreinigung) oder TTO (10%ige TTO-Nasensalcreme und 5%ige TTO-Körperreinigung) erhielten.7 Insgesamt war TTO bei der erfolgreichen Dekolonisierung genauso wirksam wie nasales Mupirocin und Chlorhexidin-Körperreinigung: Mupirocin war bei der Beseitigung der nasalen Besiedlung wirksamer als TTO-Creme, aber TTO-Körperreinigung war bei der Beseitigung der Hautstellen wirksamer als Chlorhexidin. Diese Studie lieferte auch Sicherheitsdaten, die zeigen, dass TTO-Präparate gut vertragen werden.

Trotz der Labor- und klinischen Nachweise, die die Wirksamkeit von TTO bei der Beseitigung von MRSA belegen, gibt es keine veröffentlichten Daten, die die Rolle von TTO bei der Verhinderung einer MRSA-Kolonisierung bewerten. Dies ist eine logische Untersuchungsstrategie, da TTO eine nachgewiesene Wirksamkeit und eine geringe Toxizität aufweist und, da es nicht Teil der Standardtherapie ist, eine prophylaktische Anwendung eine aktuelle MRSA-Behandlung nicht der Gefahr einer Resistenzbildung aussetzt. Ziel unserer Studie war es, die Wirksamkeit einer 5%igen TTO-Körperdusche bei der Verhinderung einer MRSA-Kolonisierung bei schwerkranken Erwachsenen zu untersuchen. Die Forschungshypothese lautete, dass die MRSA-Kolonisierung durch die tägliche Anwendung von 5%igem TTO-Körperwaschmittel (Novabac 5% Skin Wash) im Vergleich zu Johnson’s Baby Softwash (JBS) reduziert wird.

Patienten und Methoden

Wir haben zwischen Oktober 2007 und Juli 2009 eine prospektive, offene, randomisierte, kontrollierte Phase-2/3-Studie auf zwei Intensivstationen in Nordirland durchgeführt. Trial registration: ISRCTN65190967. Es handelte sich um geschlossene Intensivstationen (die von Fachärzten für Intensivpflege geleitet wurden), die eine gemischte Population von medizinischen, chirurgischen und Traumapatienten aufnahmen und auf denen das Verhältnis zwischen Pflegepersonal und Patienten bei mechanisch beatmeten Patienten 1:1 betrug. Alle Patienten kamen für die Studie in Frage, mit Ausnahme derjenigen, die: unter 18 Jahre alt waren; schwanger waren; bei der Aufnahme bekanntermaßen mit MRSA kolonisiert waren; voraussichtlich nicht mindestens 48 Stunden auf der Intensivstation bleiben würden; bekanntermaßen empfindlich auf TTO reagierten; ihre Zustimmung verweigerten; wieder eingeliefert wurden; oder an einer anderen Studie mit einem Prüfpräparat teilnahmen (oder innerhalb der letzten 30 Tage teilgenommen hatten).

Interventionen

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer Standardbehandlung, einem Körperwaschpräparat (JBS) oder einem firmeneigenen, mit 5% TTO angereicherten Körperwaschpräparat (Novabac 5% Skin Wash) zugewiesen. Novabac 5% Skin Wash ist eine klare Lotion, die den Wirkstoff Melaleuca alternifolia Öl (50 mg/g) enthält. Für die Patientenhygiene wurde ein standardisiertes Badeprotokoll befolgt. Die Menge der Körperwaschmittel richtete sich nach den Hygieneanforderungen der Patienten, aber jeder Patient erhielt täglich mindestens ein vollständiges Bettbad mit dem zugewiesenen Waschmittel, und die Anzahl der verwendeten Körperwaschmittelflaschen wurde aufgezeichnet. Sofern die Einwilligung nicht widerrufen wurde, nahmen die Patienten so lange an der Studie teil, bis sie die Endpunkte der Studie erreichten: Nachweis von auf der Intensivstation erworbenen MRSA, Entlassung aus der Intensivstation oder Tod. Die zugewiesene Körperwäsche wurde fortgesetzt, bis eines der folgenden Kriterien für die Beendigung der Intervention erreicht war: unerwünschte Wirkung aufgrund eines der beiden Präparate, Entlassung aus der Intensivstation oder MRSA-Besiedlung.

Rekrutierung, Randomisierung und Einwilligung

Das Northern Ireland Clinical Research Support Centre unterstützte die Studie mit klinischen Studien. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in einem Verhältnis von 1:1 zu TTO Body Wash oder JBS randomisiert, wobei ein webbasierter Randomisierungsdienst verwendet wurde, der die Verschleierung der Zuweisung sicherstellte. Die Forschungsschwester gab die gekennzeichnete, zugewiesene Körperreinigung an die Krankenschwester am Krankenbett weiter, die angewiesen wurde, nur diese Reinigung für den Patienten zu verwenden. Eine Verblindung der Behandlung war aufgrund des charakteristischen Geruchs der TTO-Körperwäsche nicht möglich.

Bei der Aufnahme in die Intensivstation bestand für die Patienten das Risiko einer unmittelbaren Exposition gegenüber MRSA, und aufgrund des kritischen Charakters ihrer Erkrankung waren sie nicht in der Lage, eine informierte Zustimmung zu geben oder zu verweigern. Da es sich um einen Eingriff mit geringem Risiko handelte und eine Verzögerung bei der Rekrutierung von Patienten bedeuten würde, dass ein erheblicher Teil der Patienten ausgeschlossen würde, haben wir die Patienten bei der Aufnahme randomisiert und so schnell wie möglich eine rückwirkende Einwilligung nach Aufklärung von ihrem gesetzlichen Vertreter eingeholt. Darüber hinaus wurde die Zustimmung der Patienten eingeholt, sobald sie ihre Geschäftsfähigkeit wiedererlangt hatten. Dieser Ansatz wurde bereits in früheren Studien im Bereich der Intensivpflege angewandt.9-11 Patienten wurden aus der Studie ausgeschlossen, wenn: das MRSA-Screening bei der Aufnahme nachträglich als positiv befunden wurde; bei dem Patienten ein unerwünschtes Ereignis auftrat; oder der gesetzliche Vertreter oder der Patient die nachträgliche Einwilligung verweigerte oder den Ausschluss aus der Studie verlangte. Das Studienprotokoll wurde vom Office for Research Ethics Committee Northern Ireland (07/NIR03/71) und von der Medicines for Health Regulatory Authority (2007-002853-21) genehmigt.12 Die Studie wurde von einem unabhängigen Datenüberwachungsausschuss auf ihre Sicherheit hin überwacht.

Studienergebnisse

Alle Patienten, die an der Studie teilnahmen, wurden bis zum Tod oder bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus weiterbehandelt. Die Daten wurden mithilfe eines elektronischen Fallberichtsformulars erfasst. Bei der Aufnahme (vor der ersten Spülung) und bei der Entlassung (oder beim Tod) wurden MRSA-Screening-Proben aus der Nase und der Leiste entnommen, um das primäre Ergebnis zu messen. Außerdem wurden zusätzliche Informationen zum MRSA-Erwerb (z. B. Routineüberwachung aller mikrobiologischen Proben) erfasst. Zu den Basisbeurteilungen gehörten: demografische Informationen (Alter, Geschlecht, Einweisungsquelle, Einweisungsdiagnose und Begleiterkrankungen); APACHE-II-Score bei der Einweisung; SOFA-Score (sequentielle Bewertung des Organversagens); und MRSA-Screening-Ergebnisse. Die täglichen Bewertungen umfassten: SOFA- und TISS-Scores (Therapeutisches Interventions-Scoring-System); Unterbringung des Patienten in einem Einzelzimmer; Vorhandensein eines mit MRSA kolonisierten Nachbarpatienten; Anzahl der invasiven Geräte; Anzahl der Wechsel der invasiven Geräte (Einsetzen oder Entfernen); Kolonisierungs- und Infektionsdaten; unerwünschte Ereignisse; Einzelheiten zum Waschen; und Anzahl der verwendeten Körperwaschflaschen. Die Entlassungsbewertung umfasste: Ergebnisse des MRSA-Screenings bei der Entlassung, Dauer der Beatmung, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und Sterblichkeit auf der Intensivstation. Darüber hinaus wurden die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Krankenhaussterblichkeit erfasst.

Der primäre Endpunkt war eine neue MRSA-Besiedlung während des stationären Aufenthalts auf der Intensivstation, definiert als Nachweis von MRSA durch konventionelle Kulturmethoden in Screening-Abstrichen von Nase und Leiste oder in klinischen Proben, die im Rahmen der üblichen klinischen Versorgung vom Labor bearbeitet wurden. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die Inzidenz von MRSA-Bakteriämie und der maximale Anstieg des SOFA-Scores im Vergleich zum Ausgangswert.

Datenanalyse

Die Inzidenz der MRSA-Kolonisierung lag bei 13 % (Daten aus einer Machbarkeitsstudie), und wir berechneten eine Stichprobengröße, um eine 40 %ige Verringerung der Kolonisierung zwischen den beiden Gruppen nachzuweisen. Bei einem Signifikanzniveau von 0,05 und einer Power von 80 % wurden 1080 Patienten (540 in jeder Gruppe) über einen Zeitraum von 2 Jahren benötigt. Die statistischen Analysen erfolgten nach einem vorab festgelegten statistischen Analyseplan. Die Analysen wurden zweiseitig mit einem Signifikanzniveau von 0,05 durchgeführt. Zur Beschreibung der Ausgangsdaten wurden deskriptive Statistiken (Mittelwert, Median, Standardabweichung und Prozentsätze) verwendet, und die Vergleiche zwischen den Gruppen erfolgten mithilfe des χ2-Tests für dichotome Variablen und des Student-t-Tests für kontinuierliche Variablen. Um einen Unterschied in der MRSA-Kolonisierung zwischen der TTO- und der JBS-Gruppe festzustellen, wurde der prozentuale Unterschied mit dem exakten Test von Fisher und 95 % CIs berechnet. Die Mittelwerte der kontinuierlichen Variablen wurden in Zwei-Wege-Tabellen verglichen; Faktoren waren die Behandlung und die MRSA-Besiedlung. Logarithmische Transformationen der Variablen zur Normalität wurden je nach Bedarf durchgeführt.

Zur Untersuchung der Prädiktoren für die MRSA-Kolonisierung wurde eine logistische Regression verwendet. Es wurde eine schrittweise Rückwärtsregressionsanalyse verwendet, die die stärksten unabhängigen Prädiktoren für MRSA einschloss. Der Beitrag der einzelnen Prädiktoren wurde anhand der Signifikanz berechnet, und die Variablen, die keinen statistisch signifikanten Beitrag leisteten, wurden aus dem Modell entfernt. Alle statistischen Analysen wurden mit STATA intercooled Version 10 durchgeführt.

Ergebnisse

Die geplante Stichprobengröße betrug 1080 Patienten. Während des Versuchszeitraums sank die Kolonisierungsrate von 13% auf 7%. Eine überarbeitete Berechnung der Aussagekraft, die diese Veränderung berücksichtigt, ergab, dass wir eine sehr viel größere Stichprobe (2024 Patienten) benötigen würden, um eine 40 %ige Verringerung der MRSA-Kolonisierungsrate festzustellen. Ausgehend von den durchschnittlichen Rekrutierungsraten der Studie (19 Patienten/Monat) wäre das Rekrutierungsziel nicht vor August 2016 erreicht worden. Auf Beschluss des Datenüberwachungsausschusses wurde die Rekrutierung nach 21 Monaten eingestellt, da die Studie aufgrund der niedrigeren Rekrutierungsrate als geplant nicht in einem angemessenen Zeitraum abgeschlossen werden konnte.

Das Studiendesign und die Zahl der rekrutierten Patienten sind in Abbildung 1 dargestellt. Die Patientendaten wurden an Standort eins von Oktober 2007 bis Juli 2009 und an Standort zwei von März 2009 bis Juli 2009 erhoben. Insgesamt wurden 1196 Patienten auf ihre Eignung geprüft, 445 wurden in die Studie aufgenommen und randomisiert. Nach der Randomisierung wurden 30 Patienten wegen eines positiven MRSA-Screens bei der Aufnahme zurückgezogen, 9 gesetzliche Vertreter verweigerten ihre Zustimmung und 11 Patienten wurden fälschlicherweise in die Studie randomisiert. Im Verlauf der Studie wurden zwei Patienten in der TTO-Gruppe wegen unerwünschter Ereignisse (Hautausschlag; später wurde festgestellt, dass es keinen Zusammenhang mit der Körperwäsche gab) zurückgezogen, und zwei Patienten verweigerten ihre Zustimmung. Obwohl wir beabsichtigten, eine Intention-to-Treat-Analyse durchzuführen, gingen die beiden Patienten, die wegen unerwünschter Ereignisse zurückgezogen wurden, verloren, bevor wir die Analyse durchführen konnten. Insgesamt wurden 391 Patienten, 196 (50,13 %) in der JBS-Gruppe und 195 (49,87 %) in der TTO-Gruppe, analysiert. Beide Gruppen wiesen ähnliche Ausgangscharakteristika auf, mit Ausnahme des Geschlechts, wo der Anteil der männlichen Patienten in der JBS-Gruppe signifikant höher war (P = 0,045) (Tabelle 1). Die Studiencharakteristika der Patienten waren ähnlich, mit der Ausnahme, dass die TTO-Gruppe im Vergleich zur JBS-Gruppe eine signifikant längere Verweildauer (mittlerer Unterschied 1,92 Tage, P = 0,011), eine signifikant längere Beatmungsdauer (mittlerer Unterschied 1,62 Tage, P = 0,023) und eine signifikant höhere Anzahl von Tagen mit Geräten in situ (mittlerer Unterschied 1,72 Tage, P = 0,019) aufwies. Die TTO-Gruppe hatte auch einen signifikant höheren Prozentsatz von Patienten, die neben einem anderen Patienten mit MRSA gepflegt wurden (mittlerer Unterschied 7,7 %, P = 0,031) und verwendete eine größere Menge an Körperwäsche (mittlerer Unterschied 62 ml, P = 0,003) als die JBS-Gruppe (Tabelle 2).

Bei nicht kolonisierten Patienten lag die Studienmortalität bei 22,7% (80/352): JBS 25,3 % (44/174) und TTO 20,2 % (36/178). Bei den kolonisierten Patienten lag die Sterblichkeit in der Studie bei 35,9 % (14/39): JBS 36,4 % (8/22) und TTO 35,3 % (6/17).

Primäre und sekundäre Ergebnisse

Neununddreißig (10 %) Patienten entwickelten eine neue MRSA-Kolonisierung (JBS 11,2 %, 22/196; TTO 8,7 %, 17/195). Der Unterschied im Prozentsatz der Besiedlung (2,5%, 95% CI – 8,95 bis 3,94; P = 0,50) war nicht signifikant. Eine MRSA-Kolonisierung wurde bei 32 Patienten während des Aufenthalts auf der Intensivstation in klinischen Proben nachgewiesen, wobei die mittlere Nachweiszeit 10,5 (SD 7,6) Tage betrug. Bei der Entlassung aus der Intensivstation wurde bei sieben Patienten eine MRSA-Kolonisierung anhand von Proben nachgewiesen, mit einer mittleren Nachweiszeit von 8,5 (SD 5,7) Tagen. Während des Aufenthalts auf der Intensivstation waren die häufigsten Besiedelungsstellen die Nase (JBS 28 %; TTO 22 %), das Sputum (JBS 19 %; TTO 22 %) und die Leiste (JBS 16 %; TTO 19 %). Es gab keinen signifikanten Unterschied im mittleren maximalen Anstieg des SOFA-Scores zwischen den Gruppen (JBS 1,44, SD 1,92; TTO 1,28, SD 1,79; P = 0,85) und kein Studienpatient entwickelte eine MRSA-Bakteriämie.

Es gab drei signifikante prognostische Faktoren für eine MRSA-Kolonisierung (Tabelle 3): SOFA-Score bei Studienbeginn, Tage auf der Intensivstation und Anzahl der Gerätewechsel (definiert als Einsetzen oder Entfernen von invasiven Kanülen oder Kathetern/Tag während der Studientage). Die Ergebnisse für das Modell mit einem und mehreren Regressoren sind in Tabelle 4 dargestellt. Jeder zusätzliche Tag auf der Intensivstation erhöhte das Risiko einer MRSA-Kolonisierung um 8 %. Nach Bereinigung um andere Faktoren erhöhte eine längere Verweildauer auf der Intensivstation das Risiko einer MRSA-Kolonisierung signifikant. Der SOFA-Score und die Gerätewechsel waren ebenfalls signifikante Prädiktoren für das Risiko einer MRSA-Infektion. Die Anzahl der Gerätewechsel verringerte das Risiko einer MRSA-Kolonisierung um 16 % (OR = 0,84, 95% CI = 0,73 bis 0,96; P = 0,012). Es gab keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen dem Behandlungsarm und der MRSA-Kolonisierung.

Diskussion

Die Ermittlung geeigneter Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung der MRSA-Kolonisierung bei schwerkranken Patienten ist wichtig, um das Risiko einer MRSA-Infektion und Bakteriämie zu verringern. Die TTO-Körperreinigung ist eine vielversprechende Therapie zur Unterdrückung der MRSA-Besiedlung, aber ihre Rolle bei der Verhinderung des Erwerbs von MRSA ist unbekannt. Obwohl In-vitro-Studien die Wirksamkeit von TTO bei der Eradikation von MRSA gezeigt haben,5,6,13,14 ist die Beweislage in der klinischen Praxis nicht eindeutig.7,8 TTO-Körperwaschmittel wurden erfolgreich als Teil einer Dekolonisierungskur in Pflegeheimen eingesetzt, aber ihr spezifischer Beitrag wurde nicht bestimmt.15 Unsere Studie war einzigartig, da sie die erste war, die ein TTO-Körperwaschmittel untersuchte, um den Erwerb einer MRSA-Kolonisierung zu verhindern. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass das tägliche Waschen kritisch kranker Patienten mit einem 5%igen TTO-Körperwaschmittel keine signifikante Auswirkung auf die Inzidenz der MRSA-Kolonisierung im Vergleich zur Verwendung von JBS hatte.

Unsere Randomisierungsverfahren waren robust und führten zu ähnlichen Gruppen bei Studienbeginn, mit der Ausnahme, dass es in der JBS-Gruppe signifikant mehr Männer gab; wir sind jedoch der Meinung, dass sich dies aus zwei Gründen nicht auf unsere Ergebnisse ausgewirkt hat. Erstens erreichte der P-Wert gerade noch Signifikanz (P = 0,045) und war nur einer von 13 Vergleichstests, die für die Ausgangsvariablen durchgeführt wurden. Zweitens ergab die binäre logistische Regression der MRSA-Besiedlung der Studie auf einzelne Prädiktoren einen P-Wert von 0,589 für das Geschlecht und wurde daher nicht in das logistische Regressionsmodell aufgenommen.

Der SOFA-Score ist ein anerkanntes Instrument zur Beurteilung und Überwachung von Organversagen und wird häufig als Prädiktor für Morbidität und Mortalität auf der Intensivstation verwendet.16 Aus diesem Grund haben wir die SOFA-Scores zu Beginn der Studie gemessen, um den Schweregrad der Erkrankung zwischen der TTO- und der JBS-Gruppe zu Beginn der Studie zu vergleichen. Darüber hinaus stellten wir die Hypothese auf, dass die TTO-Körperreinigung die Kolonisierung und möglicherweise nachfolgende Infektionen reduzieren würde und dass sich dieser positive Effekt in einem niedrigeren SOFA-Score niederschlagen würde. Daher haben wir die Veränderung des SOFA-Scores gegenüber dem Ausgangswert als Surrogatmaß für das Ergebnis herangezogen. Unsere Ergebnisse zeigen, dass bei denjenigen, die eine MRSA-Kolonisierung erworben hatten, der maximale SOFA-Score statistisch signifikant höher war als bei denjenigen, bei denen dies nicht der Fall war. Außerdem erhöhte jeder zusätzliche SOFA-Punkt die Wahrscheinlichkeit einer MRSA-Besiedlung um 13 %. Es war nicht möglich festzustellen, ob der Anstieg des SOFA-Scores auf die Kolonisierung zurückzuführen war oder ob die Kolonisierung eine Folge der erhöhten Krankheitsschwere war, die sich im SOFA-Score widerspiegelte.

Zu den Faktoren, die bekanntermaßen das Risiko einer MRSA-Kolonisierung erhöhen, gehören die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation,2,17-19 die Anzahl der in situ befindlichen invasiven Geräte20-24 und die Tatsache, dass der Patient neben einem anderen Patienten mit MRSA gepflegt wurde.3,25 Der Vergleich dieser Studienmerkmale zwischen der JSB- und der TTO-Gruppe zeigt, dass die TTO-Gruppe ein höheres Risiko für eine MRSA-Kolonisierung aufwies. Obwohl unsere Studie nicht darauf ausgelegt war, diesen Behandlungseffekt zu untersuchen, wirft sie doch einige interessante Fragen über den potenziellen schützenden Einfluss von TTO auf. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine längere Verweildauer auf der Intensivstation ein prädisponierender Risikofaktor für den Erwerb einer MRSA-Kolonisierung war, und jeder zusätzliche Tag erhöhte die Wahrscheinlichkeit einer MRSA-Kolonisierung um 8 % (95 % CI 5-15 %). Darüber hinaus zeigten unsere Ergebnisse in diesem Datensatz, dass die durchschnittliche Anzahl der Gerätewechsel/Tag für die Studientage mit einem um 16 % verringerten Risiko einer MRSA-Kolonisierung verbunden war. In dieser Studie wurden die Gerätewechsel als eine Kombination aus Einsetzen (einschließlich eines Gerätewechsels) und Entfernen erfasst, und wir waren nicht in der Lage, diese zu trennen. Das Entfernen des Geräts kann das Risiko beseitigen, und der Wechsel des Geräts kann bedeuten, dass das Gerät nicht lange genug in situ bleibt, damit der Patient eine Kolonisierung entwickeln kann. Wären wir in der Lage gewesen, die Geräteeinführungen herauszuzensieren, hätten wir vielleicht feststellen können, inwieweit sie das Risiko verringerten.

In Bezug auf das Risiko im Zusammenhang mit dem Erwerb von MRSA und der Exposition gegenüber Patienten, von denen bekannt ist, dass sie MRSA-positiv sind, empfehlen die aktuellen britischen Richtlinien, dass Patienten, die mit MRSA kolonisiert sind, in einem Einzelzimmer (Isolation) oder in einer Kohorte gepflegt werden sollten.26 In unserer Studie war eine Isolation aufgrund fehlender Einrichtungen nicht immer möglich, obwohl andere strenge Maßnahmen zur Infektionskontrolle angewendet wurden. Obwohl ein signifikant höherer Prozentsatz der Patienten in der TTO-Gruppe in der Nähe eines Patienten mit MRSA gepflegt wurde, schien dies die Wahrscheinlichkeit einer MRSA-Übertragung in diesem Datensatz nicht zu erhöhen. Obwohl dies ein interessanter Punkt ist, kann nicht behauptet werden, dass TTO eine schützende Rolle spielte. Die Rolle der Isolierung als alleiniger Faktor bei der Verhinderung einer MRSA-Kolonisierung wurde nicht nachgewiesen, obwohl sich Isolierungsmaßnahmen als Teil eines Bündels von Maßnahmen als wirksam erwiesen haben.27

Die größte Einschränkung der Studie war ihre vorzeitige Beendigung aufgrund der geringen Rekrutierung und der Unfähigkeit, die erforderliche Stichprobe innerhalb des Zeitrahmens der Studie zu rekrutieren. Die Stichprobengröße und der erwartete Rekrutierungszeitraum basierten auf einer früheren Durchführbarkeitsstudie; die Rekrutierungs- und Kolonisierungsraten waren jedoch niedriger als erwartet. Es wurden Maßnahmen ergriffen, um die Rekrutierung zu überwachen und zu verbessern (einschließlich der Hinzufügung eines zweiten Standorts), aber nach 21 Monaten brach der Datenüberwachungsausschuss die Studie ab, weil sie nicht innerhalb eines realistischen Zeitraums abgeschlossen werden konnte. Während des Studienzeitraums ging die Inzidenz der MRSA-Kolonisierung auf der Intensivstation von 13 % auf 7 % zurück, was höchstwahrscheinlich auf eine vielseitige Strategie zur Infektionsprävention zurückzuführen ist. Eine weitere Einschränkung dieser Studie war, dass die Intervention nicht verblindet war. Dies war in erster Linie auf den charakteristischen Geruch von TTO zurückzuführen, der sich nur schwer überdecken lässt; allerdings wurde die Täuschung bereits an anderer Stelle erfolgreich eingesetzt.28 Dennoch sind wir nicht der Ansicht, dass die fehlende Verblindung zu einer Verzerrung der Ergebnisse geführt hat, da wir die Anzahl der täglichen Waschungen erfasst haben und die Häufigkeit der Waschungen in beiden Gruppen ähnlich war. Die signifikant höhere Menge an Körperwaschmitteln, die in der TTO-Gruppe verwendet wurde, ist höchstwahrscheinlich entweder darauf zurückzuführen, dass die Krankenschwestern der Meinung waren, sie müssten mehr verwenden, weil das Waschmittel nicht schäumt, oder auf die signifikant längere Verweildauer auf der Intensivstation im Vergleich zur JBS-Gruppe.

Um unsere Intervention so nah wie möglich an der üblichen Hygienepraxis zu halten, haben wir TTO-Körperwaschmittel verwendet und keine zusätzliche TTO-Nasencreme. Da die Kolonisierung hauptsächlich in den vorderen Nasenlöchern festgestellt wurde, könnte in künftigen Studien der Zusatz von Nasensalbe in Betracht gezogen werden. Bislang sind die Sicherheit und Verträglichkeit der langfristigen Verabreichung von TTO-Nasensalbe und ihre Wirksamkeit nicht bekannt.7,8

In unserer Studie wurde TTO-Körperwaschmittel aufgetragen und von der Haut abgespült; wäre es über einen längeren Zeitraum auf der Haut geblieben, wäre es möglicherweise wirksamer gewesen. Die Folgen des Nichtabspülens der Körperwäsche sind jedoch unbekannt und könnten sich als nachteilig erweisen. Dryden et al.7 ermittelten eine Erfolgsquote von 46 % bei der Dekolonisierung von Wunden, wenn eine 10 %ige TTO-Creme 5 Tage lang einmal täglich aufgetragen und nicht abgespült wurde; daher sollten bei künftigen Untersuchungen zu einem TTO-Körperwaschmittel zur Verhinderung einer MRSA-Kolonisierung die Kontaktzeit und die Konzentration berücksichtigt werden.

Trotz einer signifikant längeren Verweildauer in der TTO-Gruppe, einer größeren Anzahl von invasiven Gerätewechseln und einem höheren Prozentsatz von Patienten, die neben anderen Patienten mit MRSA gepflegt wurden, zeigten die Ergebnisse dieser Studie keinen signifikanten Effekt auf die MRSA-Kolonisierung bei kritisch kranken Patienten zwischen denen, die täglich mit TTO gewaschen wurden, und denen, die mit JBS gewaschen wurden. Wir waren nicht in der Lage, die erforderliche Stichprobengröße zu erreichen, so dass die Frage der Wirksamkeit von TTO bei der Verhinderung der MRSA-Kolonisierung unbeantwortet bleibt. Nichtsdestotrotz war die Körperwäsche mit TTO sicher in der Anwendung und gut verträglich.

Finanzierung

Diese Arbeit wurde von G. T. im Rahmen einer Promotion in Krankenpflege durchgeführt und von der Abteilung für Forschung und Entwicklung der nordirischen Gesundheits- und Sozialfürsorge, der Agentur für öffentliche Gesundheit für ein Doktorandenstipendium (Förderungsnummer EAT3460/06) und dem Bildungs-, Ausbildungs- und Forschungsfonds der regionalen Intensivpflegeeinheit finanziert.

Transparenzerklärungen

Keine zu erklären.

Beiträge der Autoren

G. T. konzipierte die Studie und war an ihrer Gestaltung beteiligt, B. B., R. M. und D. F. M. leisteten wesentliche Beiträge zur Konzeption und Gestaltung, zur Beschaffung der Finanzierung und zur Doktorandenbetreuung, F. A. A. leistete Doktorandenbetreuung, T. V. R., T. J. T. und G. G. L. leisteten wesentliche Beiträge zur Gestaltung und M. S. leistete wesentliche Beiträge zur statistischen Analyse. Alle Autoren halfen bei der Abfassung des Manuskripts und lasen und genehmigten das endgültige Manuskript.

Danksagung

Die Studie wurde vom Northern Ireland Clinical Research Network (Critical Care) angenommen und vom Personal des Clinical Research Support Centre unterstützt. Wir danken den Mitarbeitern des Zentrums und allen an der Patientenversorgung beteiligten Pflegekräften. Wir danken auch der Firma Novasel Australia Pty Ltd für die kostenlose Bereitstellung des TTO-Präparats für diese Studie.