Abstract
Die Torsion des Appendix testis ist keine seltene Ursache für ein akutes Hämiscrotum. Sie wird häufig als akute Epididymitis, Orchitis oder Hodentorsion fehldiagnostiziert. Obwohl eine konservative Behandlung das Mittel der Wahl ist, ist bei Verdacht auf eine Hodentorsion ein sofortiger chirurgischer Eingriff angezeigt. Wir berichten über einen Fall von Torsion eines großen Appendix testis, der fälschlicherweise als Pyozele diagnostiziert wurde. Bei der Notfallexploration wurde ein großer Appendix testis mit Torsion und ersten Anzeichen einer Gangrän entdeckt. Nach der Exzision des Appendix testis wurde die Wunde mit einer offenen Drainage verschlossen. Die postoperative Genesung des Patienten verlief problemlos.
1. Einleitung
Die Verdrehung des Appendix testis ist eine häufige Ursache für Skrotalschmerzen bei Kindern. Sie tritt in den präpubertären Jahren (7-14 Jahre) auf und wird oft durch ein Trauma oder Sport ausgelöst. In den meisten Fällen treten einseitige Schmerzen und Schwellungen des Hodensacks auf, die häufig als Hodentorsion, Epididymitis oder Epididymoorchitis fehldiagnostiziert werden. Die Fehldiagnose einer Pyozele gegen eine Torsion eines großen Hodens ist extrem selten.
2. Fallbericht
Ein 13-jähriger Junge stellte sich in der chirurgischen OPD (Ambulanz) vor mit einer Schwellung des Skrotums auf der rechten Seite seit 3 Jahren, Schmerzen im rechten Hemiskrotum seit 10 Tagen und Fieber seit 3 Tagen. Der Patient begann mit einer allmählich zunehmenden Schwellung des rechten Hemiskrotums seit 3 Jahren. 10 Tage vor seiner Vorstellung entwickelte er über der Schwellung einen dumpfen, schmerzenden Dauerschmerz in Verbindung mit leichtem und anhaltendem Fieber. In der Vorgeschichte gab es keine Anzeichen für ein Trauma oder sportliche Betätigung. Bei der Untersuchung wies der Patient eine Schwellung des rechten Hemiskrotums mit Ödem und Erythem der Skrotalhaut auf. Das Blaupunktzeichen war nicht vorhanden. Bei der Palpation war die lokale Temperatur erhöht, die Haut war empfindlich, und die Hoden waren nicht einzeln tastbar. Auf der linken Seite waren Skrotum und Hoden normal. Bei der Untersuchung betrug das Hämoglobin 12,8 g/dL, die Gesamtleukozytenzahl 12140 pro Mikroliter, und auch die anderen Blutparameter lagen im Normbereich. Im Ultraschall wurde eine dickwandige, septierte Ansammlung in der rechten Tunica vaginalis testis mit schwimmenden inneren Trümmern gefunden (Abbildung 1). Beide Hoden, das Mediastinum testis und die Nabelschnurstruktur waren normal (Abbildung 2). Die Haut des Hodensacks erschien verdickt und ödematös. Die Doppleruntersuchung ergab einen vergrößerten rechten Nebenhoden mit erhöhter Vaskularität und normalem Flussmuster in den rechten Hoden. Auf der Grundlage der klinischen Befunde und der Untersuchung wurde die vorläufige Diagnose einer Epididymitis rechts mit Pyozele rechts gestellt.
Eine Notfallexploration wurde durchgeführt, bei der eine große Zyste von etwa 5 × 3,5 × 3 cm Größe mit einem Stiel, der aus dem oberen Pol des Hodens hervorging, festgestellt wurde (Abbildung 3(b)). Am Stiel war eine Torsion der Zyste erkennbar (Abbildung 3(a)). Der Inhalt der Zyste war eine gangränöse hämorrhagische Flüssigkeit mit ersten Anzeichen von Gangrän in der Wand. Die Zyste wurde zusammen mit dem Stiel herausgeschnitten (Abbildung 3(c)) und zur histopathologischen Untersuchung eingesandt. Die Skrotalwunde wurde mit einer offenen Drainage verschlossen. Die postoperative Genesung verlief komplikationslos, und der Patient konnte nach Entfernung der Drainage entlassen werden. Der histopathologische Bericht zeigte einen hämorrhagischen Infarkt mit Organisation und fibroblastischer Proliferation als Folge der Torsion ohne Anzeichen einer neoplastischen Entartung. Bei der Nachuntersuchung geht es dem Patienten gut.
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3. Diskussion
Der Hodenfortsatz, auch bekannt als Hydatide von Morgagni, ist ein Überbleibsel des oberen Teils des paramesonephrischen Ductus (Müllerscher Ductus), während ein Teil des mesonephrischen Ductus, kranial des Hodens, den Nebenhodenfortsatz bildet. 1913 erwähnte Ombredanne die Hodentorsion, aber der erste Fallbericht wurde 1922 von Colt veröffentlicht. Sie ist eine häufige Ursache für akute Skrotalschmerzen bei Kindern und wird häufig als akute Epididymitis, Epididymoorchitis oder Hodentorsion fehldiagnostiziert. Unter den Patienten, die sich mit akutem Skrotum vorstellen, ist die Hodentorsion die häufigste Diagnose bei präpubertären Männern. In einer Studie von Knight und Vassy über akute Hodenschmerzen bei 395 Jungen im Alter von 30 Tagen bis 17 Jahren waren die häufigsten Diagnosen Hodentorsion (38 %), Epididymitis oder Orchitis (31 %) und Hodentorsion des Blinddarms (24 %).
Die Hodentorsion des Blinddarms äußert sich in der Regel durch plötzlich auftretende hemiskrotale Schmerzen ohne systemische Symptome oder Beschwerden beim Wasserlassen. Klinisch kann das Skrotum geschwollen und ödematös sein, wobei sich die Empfindlichkeit auf den oberen Hodenpol beschränkt. Das Vorhandensein eines paratestikulären Knötchens zusammen mit dem Blaupunktzeichen ist pathognomonisch für die Diagnose dieser Erkrankung, wird aber nur in 21 % der Fälle gefunden. Das Blaupunktzeichen mit einem normal tastbaren, nicht geschwollenen Hoden schließt eine Hodentorsion in der Regel klinisch aus, aber das Fehlen des ipsilateralen Kremasterreflexes ist ein Indiz für einen starken klinischen Verdacht auf eine Hodentorsion.
Eine frühzeitig durchgeführte Ultraschalluntersuchung mit Doppler kann diagnostisch sein. Eine Verzögerung der Untersuchung führt häufig zur Fehldiagnose einer Epididymitis oder Epididymoorchitis aufgrund eines erhöhten Blutflusses zu den angrenzenden Nebenhoden und Hoden mit möglicherweise einer reaktiven Hydrozele. Ein ödematöser Wurmfortsatz und ein Nebenhodenkopf geben im Ultraschall manchmal ein „Micky-Maus“-Erscheinungsbild in der Querlage. Die Dopplersonographie zeigt ein normales Flussmuster in den Hoden, mit gelegentlicher Hypervaskularität aufgrund einer reaktiven Entzündung. Die Doppler-Untersuchung kann bei der Diagnose einer Hodentorsion eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 100 % erreichen. Die Radionuklid-Bildgebung mit Technetium-99m (99mTc)-Natriumpertechnetat kann aufgrund eines Bereichs mit erhöhter Traceraufnahme ein Hot-Dot-Zeichen zeigen.
Die Behandlung dieses Zustands ist im Wesentlichen konservativ mit Ruhe, Beobachtung, Analgetika und Unterstützung des Skrotums. Ein chirurgischer Eingriff ist angezeigt, wenn die Diagnose einer Hodentorsion nicht ausgeschlossen werden kann und die Symptome länger anhalten und nicht spontan abklingen. Das gangränöse Anhängsel kann durch einen kleinen Skrotalschnitt leicht entfernt werden, was zu einer raschen Linderung der Symptome führt.
4. Schlussfolgerung
Die Hodentorsion ist eine häufige Ursache für akute Skrotalschmerzen, die aufgrund ihrer atypischen Form häufig fehldiagnostiziert wird. Der klassische Befund einer Blinddarmtorsion mit dem typischen Blaupunktzeichen wird nur in wenigen Fällen gesehen. Ein starker klinischer Verdacht und eine hochauflösende Sonographie mit Doppler können diese Erkrankung diagnostizieren, aber in klinisch unklaren Fällen ist ein sofortiger chirurgischer Eingriff erforderlich.
Einverständniserklärung
Die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde eingeholt.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Beitrag der Autoren
Dr. Susanta Meher und Dr. Rakesh Sharma bereiteten die Arbeit vor. Dr. Susanta Meher und Dr. Satyajit Rath trugen zur Behandlung des Patienten und zur Nachsorge bei. Professor Prakash Kumar Sasmal und Professor Tushar Subhadarshan Mishra überarbeiteten die Arbeit.