Veränderte Verschreibungsmuster von Opioiden bei Schmerzen nach Zahnextraktionen

In den letzten 20 Jahren hat die zunehmende Verschreibung von Opioid-Schmerzmitteln zu einer erhöhten Rate unbeabsichtigter Todesfälle durch Überdosierung beigetragen.1 Insbesondere die Zahnmedizin ist von der nationalen Krise des Opioidmissbrauchs direkt betroffen. Während die meisten Opioide von Hausärzten verschrieben werden, verschreiben Zahnärzte sie häufiger als Hausärzte und sind die zweithäufigsten Verordner von Opioiden.2

Nach einer Umfrage unter mehr als 1.500 Patienten aus dem Bereich der Oralchirurgie oder deren Eltern gaben mehr als 7 von 10 Befragten an, dass sie sich für ein Medikament ohne Opioide entscheiden würden, wenn sie die Wahl hätten, um die postoperativen Schmerzen nach der Entfernung des dritten Molaren (Weisheitszahn) zu behandeln. Trotz des Wunsches nach einer Alternative gaben 70 % der Befragten an, dass ihnen nach der Extraktion ein Opioid verschrieben wurde. Diese Ergebnisse werden auf der Jahrestagung 2017 des American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS) vorgestellt.3

„Es ist offensichtlich, dass Opioide nach wie vor der Eckpfeiler der Schmerzbehandlung nach der Extraktion dritter Molaren sind, trotz ihrer Assoziation mit unerwünschten Nebenwirkungen und dem Risiko des Missbrauchs oder der Abhängigkeit“, sagte Pedro Franco, DDS, einer der Studienautoren. „Diese Studie zeigt uns, dass die überwältigende Mehrheit der Patienten – von denen viele nach einem oralchirurgischen Eingriff wahrscheinlich zum ersten Mal mit Opioiden in Berührung kommen – eine nicht-opioide Option bevorzugen würde. Ich hoffe, dass diese Ergebnisse Ärzte und Patienten gleichermaßen dazu ermutigen werden, in ihren Gesprächen über die Schmerzbehandlung proaktiver zu sein, insbesondere im Hinblick auf die Verfügbarkeit von Opioidalternativen.“

Diese Studie bringt einen interessanten, aber vielleicht irreführenden Punkt zur Sprache. Ja, Opioide mit sofortiger Wirkstofffreisetzung werden häufig für die Behandlung von Zahnschmerzen nach einer Extraktion verschrieben. Die Zahl der von Zahnärzten verschriebenen Opioide ist jedoch insgesamt zurückgegangen, was größtenteils auf eine Kombination aus Fortbildungsanforderungen und einem stärkeren Bewusstsein für die Risiken des Opioidmissbrauchs zurückzuführen ist.4

Tatsächlich kann ein Zahnarztbesuch als optimaler Zeitpunkt für ein Screening und die Aufklärung der Patienten über die Risiken des Missbrauchs und der Abzweigung verschreibungspflichtiger Opioide dienen. Obwohl die meisten Zahnärzte für die Verschreibung von Opioiden geschult sind, gibt es eine Lücke bei der Bewertung und Erkennung von Missbrauch und Abzweigung verschreibungspflichtiger Opioide. Eine weitere Lücke besteht bei den empfohlenen Strategien zur Risikominderung, einschließlich Screening auf verschreibungspflichtigen Medikamentenmissbrauch, konsequente Patientenaufklärung und die Nutzung eines Programms zur Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente (Prescription Drug Monitoring Program, PDMP) vor der Verschreibung von Opioiden.5

Warum Opioide nach einer Zahnextraktion?

Die Strategie der Kombination von zwei Analgetika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen oder Wirkorten (z. B. die Kombination eines peripher wirkenden Analgetikums mit einem zentral wirkenden Analgetikum) wird seit langem befürwortet.6 Kombinationen von Paracetamol mit Hydrocodon (Vicodin, Lorcet usw.) sind die am häufigsten verschriebenen Medikamente in den Vereinigten Staaten.7 Analgetische Formulierungen, die ein Opioid und ein peripher wirksames Analgetikum enthalten, bewirken durchweg eine stärkere Schmerzlinderung als die allein verabreichten Komponenten.8

Wenn jedoch ein Opioid als Teil einer Analgetika-Kombination verabreicht wird, erhöht sich das Risiko unerwünschter Wirkungen (z. B. Übelkeit, Erbrechen, psychomotorische Beeinträchtigung usw.) und birgt bei einigen Patienten die Gefahr des Arzneimittelmissbrauchs.9 In der Zahnmedizin scheint die additive Wirkung der Ibuprofen-APAP-Kombination bei den meisten Patienten zur Schmerzkontrolle nach einer Extraktion wirksam zu sein. Diese Kombination hat das Potenzial, eine tiefgreifende Schmerzlinderung zu bewirken und gleichzeitig die unerwünschten Wirkungen zu minimieren.10

Die Entscheidung, ein Schmerzmittel zu verschreiben, muss vom Arzt getroffen werden, wobei der Patient über die potenziellen Gefahren umfassend aufgeklärt werden muss. Zwar können die meisten postoperativen Zahnschmerzen auch ohne Opioide wirksam behandelt werden, doch muss die Entscheidung über die Verschreibung unbedingt vom Arzt unter angemessener Beteiligung des Patienten getroffen werden.

Die Ergebnisse der Umfrage, die von Nielsen’s Harris Poll Online mit Hilfe einer landesweiten elektronischen Umfrage durchgeführt und von Pacira Pharmacueticals gesponsert wurde, zeigen, dass die Kluft in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient überbrückt werden kann. Mindestens 90 % der Patienten und Eltern gaben an, dass sie vor dem Eingriff mit ihrem Chirurgen einen persönlichen Schmerzbehandlungsplan besprechen möchten, und viele (bis zu 71 %) gaben an, dass sie über mögliche opioidbedingte unerwünschte Wirkungen besorgt sind. Trotzdem besprachen nur etwa 40 % diese Bedenken mit ihrem Chirurgen, so die Umfrageergebnisse.3

Die Umfrageergebnisse erfordern weitere unvoreingenommene Untersuchungen. Die Autoren behaupten zwar, die Untersuchung zeige, dass „…eine überwältigende Mehrheit der Patienten…eine nicht-opioide Option bevorzugen würde…“, doch eine endgültige, definitive Aussage über die Präferenzen und Trends der Patienten erfordert umfassende Untersuchungen. Viele Patienten werden aufgrund der Medienberichterstattung über den Opioidmissbrauch sicherlich eine nicht-opioide Option wünschen, wenn sie die Möglichkeit dazu haben. Andere werden jedoch darauf bestehen, dass Opioide notwendig sind, um ihre Genesung zu erleichtern.

Der Zahnarzt muss in Abstimmung mit dem Patienten die endgültige Entscheidung über die Verschreibung treffen. Eine ethische, mitfühlende Entscheidung erfordert eine gründliche Darstellung aller positiven und negativen Eigenschaften jedes verfügbaren Medikaments.

Anzumerken ist, dass Pacira Pharmaceuticals diese Umfrageergebnisse zusammen mit seinem Sponsoring von Webinaren für Zahnärzte veröffentlicht, in denen sie aufgefordert werden, das Pacira-Medikament Exparel (Bupivacain) in die Schmerzbehandlungsstrategien ihrer Praxis einzubeziehen.

1. Okie S. A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985

2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Differential prescribing of opioid analgesics according to physician specialty for Medicaid patients with non-cancer pain diagnosis. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185

3. Picara Pharmaceuticals. Neue Forschungsergebnisse zeigen, dass die überwiegende Mehrheit der oralchirurgischen Patienten Nicht-Opioid-Medikamente zur Behandlung postoperativer Schmerzen wählen würde, wenn sie die Wahl hätten. Poster präsentiert auf: Annual Meeting of the American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS). May 3, 2017. Vancouver, British Columbia.

4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Auswirkungen eines verpflichtenden Programms zur Überwachung von verschreibungspflichtigen Medikamenten auf die Verschreibung von Opioid-Analgetika durch Zahnärzte. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957

5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Dental opioid prescribing practices and risk mitigation strategy implementation: identification of potential targets for provider-level intervention. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.

6. Altman RD. A rRationale für die Kombination von Paracetamol und NSAIDS bei leichten bis mittleren Schmerzen. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117

7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.

8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Orale Einzeldosen von Oxycodon und Oxycodon plus Paracetamol (Paracetamol) für akute postoperative Schmerzen bei Erwachsenen. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.

9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prevention of prescription opioid abuse: the role of the dentist. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.

10. Guggenheim J, Moore PA. Die therapeutischen Anwendungen von und Risiken im Zusammenhang mit der Verwendung von Paracetamol: eine Überprüfung und Aktualisierung. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.