Versicherung „zahnärztliche Leistungen“ – Vorbeugende, grundlegende, umfangreiche –

Zahnärztliche Tarife teilen die von ihnen abgedeckten Verfahren in der Regel in drei Kategorien ein: a) Vorbeugende, b) grundlegende und c) umfangreiche zahnärztliche Leistungen.

Die Kategorie, der ein Verfahren zugeordnet wurde, gibt in der Regel den Umfang der Deckung (Leistungsniveau) an, den die Versicherung für diese Leistung gewährt.

Hinweis: Was als Präventiv-, Basis- oder Hauptleistung aufgeführt ist, variiert von Versicherung zu Versicherung.

Die Informationen auf dieser Seite sind zwar typisch für die meisten Versicherungen, aber Ihre Versicherung kategorisiert die Leistungen möglicherweise anders.

Um das herauszufinden, können Sie das Handbuch Ihrer Versicherung lesen oder die gebührenfreie Nummer Ihres Versicherers anrufen. Am besten fragen Sie einfach das Personal Ihres Zahnarztes um Rat.

A) Vorbeugende zahnärztliche Leistungen.

Wahrscheinlich werden Sie feststellen, dass der Versicherungsschutz und die Leistungen für vorbeugende (und diagnostische) zahnärztliche Leistungen in Ihrer Police vergleichsweise großzügig sind.

Niveau der Leistungen.

• Es ist üblich, dass Haftpflichtversicherungen und Tarife mit bevorzugten Anbietern (PPO) eine Deckung in Höhe von 70 bis 80 % der Rechnung Ihres Zahnarztes vorsehen (entweder auf der Grundlage einer „UCR“- oder einer „Tabelle der Zuschüsse“ – siehe unten). In vielen Fällen kann die Deckung sogar 100 % betragen.

  Sie müssen in Ihrer Police nachsehen, ob der Selbstbehalt erfüllt werden muss, bevor Sie Leistungen erhalten. Bei vielen Tarifen ist dies nicht erforderlich.

• Bei einem HMO-Tarif können Sie davon ausgehen, dass Sie bei präventiven Eingriffen nur geringe oder gar keine Zuzahlungen leisten müssen.

Liste der präventiven / diagnostischen zahnärztlichen Leistungen.

• Untersuchungen
• Reinigungen (Prophylaxe)
• Röntgenaufnahmen des Gebisses
• Röntgenaufnahmen des Zahnhalteapparates
• Röntgenaufnahmen des gesamten Mundes
• Fluoridbehandlungen (Altersbeschränkungen können gelten)
• Raumpfleger (kann eine Basisleistung sein, Altersbeschränkungen können gelten)
• Zahnversiegelungen (kann eine Grundleistung sein, Altersbeschränkungen können gelten)

In der Regel wird Ihre Versicherung diese Leistungen mindestens in dieser Häufigkeit erbringen.

• Untersuchungen – zweimal pro Jahr.
• Röntgenaufnahmen von Bisswunden – einmal pro Jahr.
• Zahnreinigungen – zweimal pro Jahr.
• Röntgenaufnahmen des gesamten Mundes – einmal alle drei Jahre.

Zusätzliche präventive Zahnpflege für Kinder und Jugendliche.

• Topische Fluoridbehandlungen – zweimal pro Jahr.

B) Zahnärztliche Grundleistungen.

In der Regel handelt es sich bei den Grundleistungen um relativ einfache Behandlungen und Verfahren, die für den Zahnarzt keine nennenswerten Laborkosten mit sich bringen.

Leistungsniveau.

• Bei Haftpflicht- und PPO-Versicherungen ist es üblich, dass die Grundleistungen zu 70 bis 80 % übernommen werden. In den meisten Fällen werden die Leistungen erst dann gezahlt, wenn der Versicherte seinen Selbstbehalt erfüllt hat.
• Bei HMO-Tarifen kann eine bescheidene Zuzahlung erforderlich sein, wenn diese Leistungen erbracht werden.

Liste der zahnärztlichen Grundleistungen.

• Notfallversorgung zur Schmerzlinderung
• Amalgamfüllungen
• Kompositfüllungen (weiße Füllungen)
• Sedativfüllungen
• routinemäßige Zahnextraktionen – (Einzelheiten zum Versicherungsschutz für das Ziehen von Zähnen.)
• Wurzelbehandlung – (kann eine Hauptleistung sein) (Einzelheiten zum Versicherungsschutz für Wurzelbehandlungen.)
• Parodontale Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung
• Parodontalchirurgie (kann eine Hauptleistung sein)
• Zementieren von Zahnkronen
• Edelstahlkronen (vorgefertigt)
• NichtRoutineröntgen

C) Größere zahnärztliche Leistungen.

Die Kategorie der größeren zahnärztlichen Leistungen umfasst in der Regel Verfahren und Behandlungen, die relativ komplexer Natur sind und häufig Kosten für ein zahntechnisches Labor mit sich bringen. Diese Leistungen sind in der Regel teurer als die der Kategorie Basic.

Leistungsniveau.

• Bei Haftpflicht- und PPO-Versicherungen belaufen sich die Leistungen für größere zahnärztliche Leistungen häufig auf etwa 50 % der Kosten des Verfahrens, nachdem der Selbstbehalt erfüllt wurde.
• Bei HMO-Tarifen ist in der Regel eine Zuzahlung erforderlich.

Liste der wichtigsten zahnärztlichen Leistungen.

• Zahnkronen (kann eine Basisleistung sein) – (Einzelheiten zur Versicherungsdeckung für Zahnkronen.)
• Inlays und Onlays
• Brückenarbeiten
• Zahnimplantate
• Entfernung von impaktierten Weisheitszähnen (kann eine Grundleistung sein)
• Komplexe kieferchirurgische Eingriffe
• Anästhesie / Sedierung
• herausnehmbare Teilprothesen
• komplette Prothesen
• Unterfütterungen und Neuanfertigungen von Prothesen
• Reparaturen von Prothesen
• kieferorthopädische Behandlungen

Klarstellungen: Major vs. Basic procedure classifications.

Es gibt eine Reihe von zahnärztlichen Verfahren, die von den Versicherungen häufig unterschiedlich eingestuft werden. Auch wenn Sie die Definitionsliste Ihres Tarifs zu Rate ziehen müssen, finden Sie hier einige allgemeine Regeln für die Einstufung.

► Gilt die Entfernung von Weisheitszähnen als Grund- oder Hauptleistung?

„Einfache“ (routinemäßige) Zahnextraktionen werden in der Regel als Grundleistung eingestuft, während „chirurgische“ Extraktionen (z. B. die Entfernung impaktierter Zähne) als Hauptleistung gelten. Abhängig von den Umständen kann die Entfernung eines Weisheitszahns unter eine der beiden Klassifizierungen fallen (auf dieser Seite wird dies erläutert).

Wenn eine Police chirurgische Extraktionen nicht abdeckt, kann die Krankenversicherung der betreffenden Person dies tun.

► Gehört die Parodontalbehandlung zu den Grund- oder Hauptleistungen?

Zahnfleischbehandlungen können entweder chirurgisch (Parodontalchirurgie) oder nicht-chirurgisch (Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung) sein. Nicht-chirurgische Verfahren werden in der Regel als Grundleistung aufgeführt. Chirurgische Eingriffe können unter eine der beiden Klassifizierungen fallen, was einfach von der Police abhängt.

► Gilt eine Wurzelbehandlung als Basis- oder Hauptleistung?

Es gibt keine offensichtliche Faustregel, die für die Einstufung einer routinemäßigen Wurzelbehandlung zu gelten scheint. Sie kann entweder als Basis- (am häufigsten) oder als Hauptverfahren (seltener) eingestuft werden. Um dies zu klären, müssen Sie einfach Ihre Versicherungspolice konsultieren.

Situationen, in denen entweder ein Basis- oder ein Hauptverfahren gewählt werden kann.

Es kann vorkommen, dass mehr als ein Verfahren als geeignete Behandlungsmethode für den Zustand einer Person angesehen wird. In solchen Fällen ist es üblich, dass eine Versicherung nur die weniger kostspielige Leistung übernimmt (z. B. eine Basisleistung gegenüber einer Hauptleistung).

In diesem Fall kann es möglich sein, dass sich die Person für die teurere Behandlung entscheidet und dennoch einige Versicherungsleistungen erhält. In diesem Fall würde die Versicherungsgesellschaft die Leistungen so erbringen, als ob die gedeckte (weniger teure) Zahnbehandlung durchgeführt worden wäre. Der Patient zahlt dann den ausstehenden Restbetrag.

So berechnen Sie Ihren tatsächlichen Versicherungsschutz/Ihre Leistungen.

A) Policen, deren Leistungen anhand der UCR-Gebühren berechnet werden.

Hinweis: Diese Berechnungen sind nicht ganz so einfach, wie Sie vielleicht erwarten. Wenn Sie eine solche Police haben, erhalten Sie wahrscheinlich mehr Einblick, wenn Sie diese Beispielrechnungen durchlesen.

Leistungen, die auf UCR-Gebühren („Usual, customary, reasonable“) basieren, werden prozentual berechnet.

• Vorbeugende und diagnostische zahnärztliche Leistungen (Reinigung, Röntgen) werden oft zu einem sehr hohen Prozentsatz (80 bis 100 %) der UCR-Gebühr übernommen.
• Grundleistungen (zahnärztliche Routineeingriffe) sind in der Regel zu einem etwas niedrigeren Prozentsatz (in der Regel 50 bis 80 %) abgedeckt.
• Großzahnärztliche Leistungen wie Zahnersatz und Kronen- und Brückenbehandlungen werden, sofern sie abgedeckt sind, in der Regel zu einem noch niedrigeren Prozentsatz (möglicherweise 50 % oder weniger) übernommen.

Der Dollarbetrag der gezahlten Leistungen wird durch die in Ihrer Police angegebene Selbstbeteiligung und die maximalen Leistungen begrenzt. Sie müssen Ihrem Zahnarzt die Differenz zwischen dem, was Ihre Versicherung gezahlt hat, und den tatsächlichen Kosten Ihrer Behandlung bezahlen.

B) Policen, die ihre Leistungen auf der Grundlage einer Erstattungstabelle berechnen.

Einige Versicherungspolicen berechnen ihre Leistungen anhand einer festen Gebührenordnung, die als „Erstattungstabelle“ bezeichnet wird.

Diese Tabelle ist einfach eine Auflistung aller abgedeckten zahnärztlichen Verfahren und des Dollarbetrags, den die Versicherung als Leistung gewährt, wenn sie durchgeführt werden. Denken Sie daran, dass der gezahlte Betrag durch die Selbstbeteiligung und die Höchstleistungen der Versicherung begrenzt ist.

Wenn Sie einen Tarif in Betracht ziehen, der eine Tabelle mit Erstattungsbeträgen verwendet, sollten Sie sich erkundigen, ob die darin angegebenen Beträge vom behandelnden Zahnarzt als vollständige Zahlung akzeptiert werden oder ob Sie die Differenz durch eine Zuzahlung ausgleichen müssen (was wahrscheinlicher ist). Der Unterschied zwischen den beiden Varianten kann sehr groß sein.

Bitten Sie die Mitarbeiter Ihrer Zahnarztpraxis um Hilfe bei der Ermittlung Ihrer Leistungen.

Für Zahnpatienten kann die Berechnung der Versicherungsleistungen sehr verwirrend und schwierig sein. Zögern Sie also nicht, das Personal Ihres Zahnarztes um Hilfe oder Klärung zu bitten.

• Es ist normal und Routine, dass sie diese Art von Berechnungen durchführen. Welcher Patient würde nicht gerne wissen, welche Kosten auf ihn zukommen, bevor er einen Eingriff vornehmen lässt?
• In vielen Fällen sind sie mit Ihrem Tarif so vertraut (weil andere Patienten das auch sind), dass sie aus dem Stegreif die richtige Zahl nennen können.

Vorabgenehmigung

Die letzte Instanz in dieser Frage ist natürlich Ihre Versicherungsgesellschaft. Sie haben einen Vertrag mit ihr, in dem bestimmte Behandlungspflichten festgelegt sind. Bei einigen Verfahren (insbesondere bei größeren Leistungen) können die Bedingungen, unter denen sie abgedeckt sind, von der Versicherungsgesellschaft interpretiert werden.

So kann Ihre Zahnarztpraxis, insbesondere in Situationen, in denen es um größere Summen geht, der Meinung sein, dass sie eine Vorabgenehmigung für die Behandlung beantragen sollte.

In diesem Fall wird Ihr Zahnarzt ein Formular zur Vorabgenehmigung einreichen, in dem die Einzelheiten des vorgeschlagenen Behandlungsplans aufgeführt sind (er kann auch Röntgenbilder, Fotos oder Studienmodelle schicken). Die Versicherungsgesellschaft schickt daraufhin einen Kostenvoranschlag, aus dem hervorgeht, welche Leistungen Sie für die einzelnen Verfahren erwarten können.

Dies ist in der Regel eine kostenlose Dienstleistung. (Das Ausfüllen des Formulars ist ein Akt der Kulanz seitens Ihres Zahnarztes. Die Berechnung ist eine der Verpflichtungen Ihres Unternehmens gegenüber Ihnen als Versichertem). Die Bearbeitungszeit beträgt in der Regel 2 bis 3 Wochen.