Einführung
Vorzeitige ventrikuläre Komplexe (PVCs) sind elektrische Aktivitäten, die in den Herzkammern entstehen und zu einer frühzeitigen Depolarisation der Herzkammern führen. PVCs werden im Allgemeinen durch Elektrokardiographie (EKG), ambulante Überwachungsgeräte und Krankenhaus-Telemetrie nachgewiesen. PVCs treten häufig bei Patienten mit oder ohne strukturelle Herzerkrankung auf, und ihre Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Die meisten Patienten mit PVCs sind asymptomatisch, und die Behandlung besteht in der Überwachung und der Änderung des Lebensstils. Symptomatische Patienten können mit Herzklopfen, Synkopen oder Schwindel, erhöhter Müdigkeit oder Kurzatmigkeit auftreten. Bei einigen Patienten kann ein erhöhtes Risiko für Arrhythmien oder eine reversible Kardiomyopathie bestehen. Die symptomatische Behandlung kann Antiarrhythmika (AADs) oder eine Katheterablation umfassen; die PVC-Ablation wird in unserem elektrophysiologischen Labor ebenfalls routinemäßig durchgeführt. In diesem Artikel stellen wir zwei Fälle von PVC-Ablation vor und erörtern kurz die PVCs und ihre Behandlung, einschließlich der Katheterablation.
Fall 1
Eine 78-jährige Frau stellte sich in der elektrophysiologischen Klinik mit Symptomen von Herzklopfen, Kurzatmigkeit und Müdigkeit seit zwei Jahren vor. Sie leugnet jegliche Orthopnoe, paroxysmale Dyspnoe oder synkopale Episoden. Zuvor wurde ein transthorakales Echokardiogramm (TTE) durchgeführt, das eine Ejektionsfraktion von 55 % ergab. Sie unterzog sich einem Koronarangiogramm, das einen erhöhten Keildruck und eine leichte nicht-obstruktive koronare Herzkrankheit zeigte. In der Vergangenheit wurden bei ihr Hyperlipidämie, Bluthochdruck und eine kürzlich diagnostizierte Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion festgestellt. Sie nimmt Hydrochlorothiazid, Losartan, Aspirin, Metoprolol und Furosemid ein, hat aber trotz der Optimierung der medikamentösen Therapie weiterhin Symptome. Ihr EKG in der Klinik zeigte Sinusrhythmus, linksventrikuläre Hypertrophie und häufige PVCs in einem Trigeminusmuster. Die PVCs wiesen eine Linksschenkelmorphologie mit einem frühen Übergang und einer hohen R-Welle in den Ableitungen II, III und AVF auf. Aufgrund dieser Eigenschaften dachten wir zunächst, dass die PVCs vom rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) ausgingen. Angesichts der häufigen PVCs im EKG wurde ein Holter-Monitor angelegt, der eine Gesamt-PVC-Last von 31 % zeigte. Der Patientin wurden AADs angeboten, aber sie lehnte eine medikamentöse Therapie ab. Angesichts der Schwere der Symptome und der zugrundeliegenden Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion wurde ihr eine PVC-Ablation angeboten.
Nach Einholung der informierten Zustimmung wurde sie in das elektrophysiologische Labor gebracht. Ein oktapolarer Katheter wurde in den Koronarsinus in der linken anterioren Schräglage und ein quadripolarer Katheter in der His-Position platziert. Wir führten einen Katheter mit bewässerter Spitze (THERMOCOOL-Katheter, Biosense Webster, Inc., ein Johnson & Johnson-Unternehmen) zum RVOT vor, und mit Hilfe des CARTO 3-Systems (Biosense Webster, Inc., ein Johnson & Johnson-Unternehmen) identifizierte die Aktivierungskarte PVCs, die vom postero-septalen Teil des RVOT ausgingen. Wir stellten fest, dass die Aktivierung nicht früh genug erfolgte und das unipolare Elektrogramm keine negative Auslenkung aufwies. Wir gingen dann retrograd zum linken Ventrikel und kartierten den linken Ventrikel. Die PVC wurde dann am linken Koronarhöcker mit einer frühesten Aktivierung von -30 Millisekunden und einem guten negativen unipolaren Elektrogramm lokalisiert (Abbildung 1). Nach Anwendung mehrerer Hochfrequenzläsionen von 30 Watt wurde die PVC beseitigt. Nachdem wir mehr als 30 Minuten gewartet hatten, konnten wir keine einzige klinische PVC mehr finden und beschlossen, den Eingriff abzubrechen.
Bei der ein- und sechsmonatigen Nachuntersuchung zeigten sich auf dem Holter-Monitor keine Anzeichen eines erneuten Auftretens von PVC, und ihre Symptome verbesserten sich deutlich mit einem vollständigen Verschwinden der Palpitationen.
Fall Nr. 2
Ein 71-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Mitralklappenreparaturen und Hyperlipidämie wurde in der elektrophysiologischen Klinik wegen Palpitationen untersucht, die seit vielen Jahren auftraten. Bei der 24-stündigen Holter-Überwachung wurden bei ihm 20.000 PVCs mit einer Gesamt-PVC-Last von 20 % festgestellt. Sein Echokardiogramm ergab eine Ejektionsfraktion von 55 %, und sein Angiogramm zeigte eine nicht-obstruktive koronare Herzkrankheit. Er wurde auf hochdosiertes Metoprolol umgestellt, wodurch die Ektopie-Belastung auf 12 % zurückging und sich seine Symptome verbesserten. Kürzlich klagte der Patient wieder über Herzklopfen, obwohl er weiterhin die gleiche Dosis Metoprolol erhielt. Ein erneuter Holter-Monitor zeigte einen erneuten Anstieg der PVC-Last auf 21 %. Sein TTE zeigte einen Rückgang der Ejektionsfraktion auf 45 %. Der Patient wurde auf Amiodaron umgestellt, das seine Symptome kurzzeitig unter Kontrolle brachte, dann aber aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt wurde. Die Erprobung anderer AADs lehnte er ab. Angesichts der PVC-Belastung, der unkontrollierten Symptome, der verminderten Auswurffraktion und der Unverträglichkeit von AADs wurde der Patient als Kandidat für eine Katheterablation angesehen.
Am Tag des Eingriffs zeigte sein EKG einen Sinusrhythmus mit Rechtsschenkelblock (RBBB) und häufigen PVCs. Die PVCs wiesen eine RBBB-Morphologie mit einer inferioren Achse und einer S-Welle in Leitung II und III auf. Nach ordnungsgemäßer Einwilligung wurde der Patient in das elektrophysiologische Labor gebracht. Ein quadripolarer Katheter wurde in der His-Potential-Position platziert, und ein weiterer quadripolarer Katheter wurde zum hohen rechten Vorhof und dann zur rechten Herzkammerspitze vorgeschoben. Ein 3,5-mm-Spülkatheter wurde retrograd in den linken Ventrikel vorgeschoben. Mit dem CARTO 3 Mapping-System wurden sowohl Aktivierungs- als auch Spannungskarten erstellt, und die PVC wurde entlang der Aorta-Mittral-Kontinuität (AMC) identifiziert (Abbildung 2). Es ist anzumerken, dass wir zunächst drei verschiedene PVCs identifizierten, aber nur die AMC blieb bestehen. Die Lage der AMC wurde dann mittels Pace Mapping bestätigt. Es wurden insgesamt 16 Hochfrequenzläsionen an dieser Stelle durchgeführt, woraufhin keine weiteren PVCs festgestellt wurden. Anschließend führten wir eine Isoproterenol-Infusion sowie eine ventrikuläre Burst-Pacing-Behandlung durch, wobei jedoch keine weiteren PVCs oder ventrikulären Tachykardien (VT) auftraten. Anschließend erstellten wir eine Spannungskarte des gesamten linken Ventrikels, und der Eingriff wurde abgeschlossen.
Bei der ein- und dreimonatigen Nachuntersuchung ist dieser Patient weiterhin asymptomatisch und auf dem Holter-Monitor PVC-frei, und eine erneute TTE zeigt einen leichten Anstieg der Auswurffraktion auf 50 %.
Inzidenz, Prävalenz und Pathophysiologie
In der Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)-Studie sind PVCs bei >6 % der Bevölkerung auf einem Zwei-Minuten-EKG vorhanden. Die Prävalenz war je nach Altersgruppe, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit unterschiedlich und stand in starkem Zusammenhang mit Bluthochdruck.1 Bei einer längeren Überwachung, z. B. einem ambulanten 24-Stunden-EKG, wurden bei fast 50 % der Personen mit PVCs keine strukturellen Herzerkrankungen festgestellt.2 Zu den kardialen Erkrankungen, die häufig mit PVCs in Verbindung gebracht werden, gehören Herzinsuffizienz, Myokardischämie, Myokarditis, angeborene Herzerkrankungen, linksventrikuläre Hypertrophie, idiopathische ventrikuläre Tachykardie und arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie.3 PVCs treten manchmal auch bei nicht-kardialen Erkrankungen wie Lungenerkrankungen (chronisch obstruktive Lungenerkrankung, pulmonale Hypertonie), endokrinen Störungen (Schilddrüsen- und Nebennierenhormonstörungen), illegalen Drogen (Kokain), Rauchen, Alkohol und Medikamenten (Beta-Agonisten oder Inotropika) auf.4 Faktoren wie autonomer Tonus, Angstzustände, Elektrolytstörungen, Hypoxie und Ischämie beeinflussen ebenfalls das Auftreten und die Häufigkeit von PVCs. In den meisten Fällen haben PVCs ihren Ursprung im RVOT, während andere, weniger häufige Herde der linksventrikuläre Ausflusstrakt, epikardiale Gewebe in der Nähe der Sinus Valsalva der Aorta, das linksventrikuläre Purkinje-System, der linke Ventrikelgipfel, der atrioventrikuläre Klappenanulus und die Papillarmuskeln sind.5
PVCs und Arrhythmien
Studien haben ergeben, dass PVCs mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden sind, insbesondere bei Patienten mit kürzlich erlittenem Myokardinfarkt.6 Eine erhöhte Häufigkeit und Komplexität von PVCs wurde mit einem höheren Risiko für ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern und Herztod in Verbindung gebracht. Daraufhin wurde der Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) konzipiert, um den Einsatz von AADs (Encainid, Flecainid oder Moricizin) zur Unterdrückung von PVCs nach MI zu untersuchen. Leider wurde in der Antiarrhythmiegruppe im Vergleich zur Placebogruppe trotz der Unterdrückung der PVCs eine erhöhte Sterblichkeit festgestellt.7,8 Man nahm an, dass die erhöhte Sterblichkeit auf die pro-arrhythmogenen Effekte der AADs zurückzuführen war. Spätere Studien zeigten jedoch, dass PVCs mit einem erhöhten Risiko für atherosklerotische Erkrankungen, Schlaganfall, plötzlichen Herztod und linksventrikuläre Dysfunktion oder Kardiomyopathie verbunden sind.1,9
PVCs und Kardiomyopathie
1998 wiesen Duffee et al. nach, dass die Unterdrückung von PVCs bei Patienten mit vermuteter idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie zu einer Verbesserung der linksventrikulären Funktion führen kann.10 Seitdem haben mehrere Studien gezeigt, dass PVCs einen unabhängigen Risikofaktor für Kardiomyopathie darstellen. Die Diagnose einer PVC-induzierten Kardiomyopathie (PIC) kann klinisch durch das Vorhandensein häufiger PVCs und das Fehlen anderer Ursachen für die Kardiomyopathie gestellt werden.11 Selbst bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen kann das Vorhandensein häufiger PVCs zu einer Verschlechterung der Kardiomyopathie beitragen. Die genaue Pathophysiologie ist noch unbekannt; der vorgeschlagene Mechanismus der PIC beinhaltet ventrikuläre Dyssynchronie und tachykardieinduzierte Kardiomyopathie. Zu den Risikofaktoren für PIC gehören nicht nur eine erhöhte Frequenz, sondern auch die Dauer der Exposition, ein längerer QRS-Komplex, PVCs epikardialen Ursprungs und das männliche Geschlecht. Studien haben gezeigt, dass eine PVC-Belastung von >15-25 % das Risiko einer Kardiomyopathie erhöht, obwohl viele Patienten mit einer ähnlichen Belastung eine normale Auswurffraktion haben; selbst eine niedrige PVC-Belastung von 4-5 % kann manchmal mit einer Kardiomyopathie einhergehen.3,11
Diagnostische Bewertung
Die anfängliche Untersuchung umfasst eine gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung der Symptome, der Dauer, etwaiger Begleitfaktoren und spezifischer Fragen zu den Symptomen der Herzinsuffizienz. Die Laboruntersuchung umfasst ein vollständiges metabolisches Panel, einschließlich Elektrolyte, Blutbild und hormonelle Untersuchungen wie Schilddrüsen- und Katecholaminwerte. Alle Patienten sollten ein ambulantes EKG oder einen Holter-Monitor erhalten, um die PVC-Morphologie, die Häufigkeit, die tageszeitlichen Schwankungen, die Belastung und die Korrelation mit den Symptomen zu beurteilen. Es sollte ein routinemäßiges transthorakales Echokardiogramm (TTE) durchgeführt werden, um die Ejektionsfraktion zu dokumentieren und nach strukturellen Herzerkrankungen zu suchen. Ischämische Untersuchungen wie ein Stresstest oder ein Angiogramm können je nach dem Krankheitsbild des Patienten angepasst werden. Die kardiale Magnetresonanztomographie und die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) können weiter eingesetzt werden, um eine strukturelle Herzerkrankung festzustellen, selbst bei Patienten mit einem normalen TTE oder Angiogramm.
Management: Lebensstil und Medizin
Der erste Schritt bei der Behandlung von PVCs besteht darin, alle sekundären Ursachen zu identifizieren, die die PVCs entweder verursachen oder verschlimmern, wie z. B. Elektrolyt-Ungleichgewichte, Stoffwechselstörungen oder koronare Herzkrankheiten. Eine Änderung des Lebensstils, wie z. B. die Aufgabe des Rauchens, die Einschränkung des Alkohol- oder Koffeinkonsums und die Bewältigung von Stress und Angstzuständen, kann die Symptome bei einigen Patienten verbessern. Die medikamentöse Erstbehandlung besteht aus Betablockern oder Kalziumkanalblockern, die ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil aufweisen und sich zumindest bei einigen Patienten als wirksam erwiesen haben. Im Vergleich zu Betablockern oder Kalziumkanalblockern haben Antiarrhythmika nachweislich eine höhere Erfolgsquote bei der PVC-Unterdrückung. Antiarrhythmika der Klasse IC wie Flecainid und Propafenon sind bei der PVC-Suppression wirksam, ihr Einsatz ist jedoch bei Patienten mit struktureller oder koronarer Herzerkrankung begrenzt. Bei diesen Patienten sind Amiodaron, Dofetilid und Sotalol sicher, aber sie haben alle ihr eigenes Nebenwirkungsprofil, insbesondere bei Langzeitanwendung.11,12
Management: Katheterablation
Im Vergleich zu AADs ist die Katheterablation von PVCs wesentlich effektiver und hat eine anhaltende Langzeitwirkung. Die Erfolgsrate der Radiofrequenz-Katheterablation liegt zwischen 65 und 90 %, auch bei langfristiger Nachbeobachtung.13-15 Aktuelle Leitlinien empfehlen die Katheterablation bei Patienten mit PIC, bei denen AADs versagt haben oder nicht vertragen werden, oder auf der Grundlage der Patientenpräferenz. Erfolgreiche Prädiktoren für eine Ablation sind u. a. der RVOT-Ursprung und monomorphe PVCs. PVCs, die ihren Ursprung im Epikard oder Papillarmuskel haben, und multiple PVC-Morphologien sind Indikatoren für ein mögliches Scheitern der Ablation.11,15 Eine erfolgreiche Katheterablation ist bei der Mehrzahl der Patienten mit einer gewissen Verbesserung der Ejektionsfraktion verbunden. In den Leitlinien wird empfohlen, die Katheterablation auch bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen in Erwägung zu ziehen, bei denen häufige PVCs wahrscheinlich zu einer verstärkten Kardiomyopathie beitragen, sowie bei ventrikulären Tachykardien oder Kammerflimmern, die fokal durch eine PVC ausgelöst werden. Über den Einsatz der Katheterablation bei PVCs bei symptomatischen Patienten mit normaler Ejektionsfraktion ist noch kein Konsens erzielt worden. Einige Autoren empfehlen die Katheterablation als letzten Ausweg nach Ausschöpfung aller Antiarrhythmika oder bei hochsymptomatischen Patienten.15
Die Katheterablationstechnik basiert auf der Identifizierung und Lokalisierung der PVCs, was mit Hilfe von Aktivierungsmapping- oder Pace-Mapping-Techniken erreicht werden kann. Nach der Lokalisierung wird das früheste fokale endokardiale oder epikardiale elektrische Signal, das der anvisierten PVC vorausgeht, ablatiert.15 Um diese Herde effektiv zu lokalisieren, ist eine erhöhte Frequenz von PVCs am Tag des Eingriffs erforderlich. Einige nützliche Strategien umfassen das Absetzen von AADs einige Tage vor dem Eingriff, die Beschränkung auf intraoperative Sedativa und die Verwendung chemischer Induktionsmittel wie Isoproterenol, Epinephrin oder Phenylephrin während des Eingriffs.15 In den letzten Jahren werden nun häufig Multielektroden-Kartierungskatheter verwendet, die Daten von mehreren Stellen für jeden Schlag erhalten können und somit eine bessere Auflösung und Geschwindigkeit der Kartierung bieten. Zu den Multielektrodenkathetern gehören der THERMOCOOL, der Livewire-Katheter (Abbott), der Advisor HD Grid Mapping Catheter, Sensor Enabled (Abbott) und der Orion Mapping Catheter (Boston Scientific). Einige dieser Katheter können mit dem CARTO-System verwendet werden, während andere mit dem Rhythmia HDx Mapping System (Boston Scientific) eingesetzt werden können. In der Vergangenheit war die Radiofrequenzablation die bevorzugte Ablationsmethode; andere Techniken sind Nadelablation, Ethanolablation und Kryoablation. Die Kryoablation könnte bei bestimmten anatomischen Strukturen wie den Papillarmuskeln eine bessere Wirksamkeit aufweisen. Eine weitere neue Methode ist die stereotaktische Strahlentherapie; diese Technik erfordert eine genaue Lokalisierung des PVC-Substrats.15
PVCs, die vom Epikard, dem LV-Gipfel, der intramuralen Lage, den Papillarmuskeln und der para-Hisianischen Region ausgehen, können schwer abladiert werden. Die Verbesserung der Ablations- und Kartierungstechniken hat die Erfolgsraten bei der Ablation dieser anatomisch schwierigen Herde erhöht. In einigen Fällen kann versucht werden, die Ablation über das Koronarvenensystem oder einen chirurgischen Zugang durchzuführen. Insgesamt ist die Katheterablation ein sicheres Verfahren mit einer gemeldeten Komplikationsrate von 2,4 %. Zu den häufigen Komplikationen gehören Hämatome, Pseudoaneurysmen oder arteriovenöse Fisteln sowie kardiale Komplikationen wie Perikarderguss oder -tamponade, Herzklappen- oder Koronararterienverletzungen und Schädigungen des Reizleitungssystems.11,12,15
Schlussfolgerung
PVCs können auf vielfältige Weise auftreten. Sie können gutartig oder symptomatisch sein, mit Herzrhythmusstörungen einhergehen oder mit Herzversagen einhergehen. Bei jedem Patienten sollte ein praktischer Ansatz verfolgt werden, der eine angemessene diagnostische Abklärung beinhaltet, bevor über die Behandlung entschieden wird. Patienten, die asymptomatisch sind und eine normale Auswurffraktion haben, können regelmäßig mit ambulantem Monitoring und mit TTE überwacht werden. Wenn die PVCs symptomatisch sind, eine Kardiomyopathie verursachen oder mit dem Risiko ventrikulärer Arrhythmien verbunden sind, können sie entweder medikamentös oder durch Katheterablation behandelt werden.
Enthüllungen: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte in Bezug auf den Inhalt dieser Studie zu melden.