Wie behandelt man Pouchitis?

TOPIC ZU EMAIL ANGEBEN ALERTS

Lassen Sie sich per E-Mail benachrichtigen, wenn neue Artikel auf

veröffentlicht werden. Bitte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um eine E-Mail zu erhalten, wenn neue Artikel auf veröffentlicht werden.

Abonnieren

EMAIL-ALERTS HINZUGEFÜGT

Sie haben sich erfolgreich für Ihre Alerts eingetragen. Sie erhalten eine E-Mail, wenn neue Inhalte veröffentlicht werden.
Klicken Sie hier, um E-Mail-Benachrichtigungen zu verwalten

Sie haben sich erfolgreich zu Ihren Benachrichtigungen hinzugefügt. Sie werden eine E-Mail erhalten, wenn neue Inhalte veröffentlicht werden.
Klicken Sie hier, um E-Mail-Benachrichtigungen zu verwalten
Zurück zu Healio

Wir konnten Ihre Anfrage nicht bearbeiten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal. Wenn Sie dieses Problem weiterhin haben, wenden Sie sich bitte an [email protected].
Zurück zu Healio

Die totale abdominale Kolektomie mit Ileal-Pouch-Anal-Anastomose (IPAA) hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten zur wichtigsten chirurgischen Alternative für medikamentenrefraktäre Colitis ulcerosa (UC), UC mit Dysplasie und familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) entwickelt. Es wird geschätzt, dass bei bis zu 60 % der Patienten, die sich diesem Verfahren zur Behandlung der UC unterziehen, mindestens eine Pouchitis auftritt (Abbildung 26-1).1 Bei Patienten mit FAP tritt diese Komplikation der IPAA nur selten auf. Die Patienten zeigen typischerweise eine erhöhte Stuhlfrequenz, Beckenbeschwerden, Harndrang und gelegentlich Stuhlverlust und rektale Blutungen. Obwohl die Ätiologie der Pouchitis nicht bekannt ist, deuten die meisten Studien darauf hin, dass eine abnorme Immunreaktion auf die Pouch-Mikroflora vorliegt, die sowohl zu einer akuten als auch zu einer chronischen Entzündung führt. Ansätze zur Behandlung der Pouchitis beinhalten die Beeinflussung sowohl der Pouch-Mikroflora als auch des mukosalen Immunsystems.

Abbildung 26-1. Die Pouchitis ist endoskopisch durch Granularität, Brüchigkeit und Ulzeration des Ileuspouches gekennzeichnet.

Bei einem Patienten, der Symptome einer Pouchitis aufweist, sollte als erstes die Diagnose durch eine endoskopische Untersuchung des Ileuspouches bestätigt werden.2 Motilitätsstörungen des Pouches (Reizpouch-Syndrom) und eine Entzündung der Manschette (Cuffitis) können die Symptome einer Pouchitis imitieren, erfordern aber unterschiedliche Therapien (Tabelle 26-1). Darüber hinaus ist es nicht ungewöhnlich, dass Patienten, bei denen vor der Kolektomie zunächst eine UC vermutet wurde, oberhalb des Pouches entzündliche Veränderungen entwickeln, die eher einem Morbus Crohn (CD) entsprechen. Der Therapieansatz für diese Patientengruppe besteht darin, Behandlungsschemata anzuwenden, die auf die CD und nicht auf die Pouchitis ausgerichtet sind. Das zweite Problem, das es zu untersuchen gilt, ist die Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs). Die Einnahme von NSAIDs kann zu einem Bild im Ileusbeutel führen, das auf eine Pouchitis hindeutet. Diese Entität spricht auf das Absetzen von NSAIDs an.3

Wenn eine Pouchitis festgestellt wurde, besteht der nächste Schritt darin, den Prozess als akute Pouchitis, akute rezidivierende Pouchitis oder chronische Pouchitis zu definieren. Wenn es sich um den ersten Schub einer Pouchitis handelt, ist diese Unterscheidung möglicherweise nicht möglich, sondern wird sich im Laufe der Zeit entwickeln.

Bei einem Patienten, der sich mit einer ersten Episode einer akuten Pouchitis vorstellt, sind Antibiotika die Hauptstütze der Therapie, obwohl die optimalen Behandlungsschemata noch nicht definiert sind. In meiner Praxis beginne ich mit Metronidazol 500 mg bid (zweimal täglich) und wechsle bei Unverträglichkeit zu Ciprofloxacin 500 mg bid. In kleinen, kontrollierten klinischen Studien wurde der Nutzen einer Kurzzeitbehandlung mit Metronidazol und Ciprofloxacin nachgewiesen, wobei es Hinweise darauf gab, dass Ciprofloxacin weniger Nebenwirkungen aufwies.4 Die Metronidazol-Therapie wurde auch in kontrollierter Form mit Budesonid-Einläufen verglichen, wobei eine ähnliche Wirksamkeit festgestellt wurde. In unkontrollierten Studien wurde bei Patienten mit Pouchitis eine positive Reaktion auf Erythromycin, Tetracyclin, Rifaximin und Amoxicillin/Clavulanat festgestellt.1 Patienten, die die systemischen Nebenwirkungen von Metronidazol in einer Dosis von 750 bis 1500 mg/Tag nicht vertragen, können eine niedrige Metronidazol-Dosis von 70 bis 300 mg/Tag vertragen, die in Form eines formulierten Zäpfchens oder eines Vaginalgels topisch in den Pouch verabreicht wird. Beim ersten Auftreten einer Pouchitis oder bei Patienten mit wiederkehrender akuter Pouchitis, die nur selten auftritt, behandle ich normalerweise 14 Tage lang. Die Dauer der Behandlung variiert in den gemeldeten kontrollierten und unkontrollierten Studien von nur 7 Tagen bis zu 30 Tagen. Rifaximin und andere nicht resorbierbare Antibiotika werden theoretisch kaum oder gar nicht systemisch resorbiert, was zu systemischen Nebenwirkungen führt. Obwohl keine groß angelegten, strengen, kontrollierten Studien mit Rifaximin durchgeführt wurden, werde ich es als Alternative zu Metronidazol und Ciprofloxacin bei Patienten einsetzen, die diese Medikamente schlecht vertragen. Die Dosen, die in klinischen Studien und Open-Label-Studien verwendet wurden, reichen von 400 mg tid (dreimal täglich) bis 1 Gramm bid.

Die chronische Pouchitis ist bei vielen Patienten eher ein Managementproblem. Bei Patienten, die gut auf eine Antibiotikabehandlung ansprechen, aber nach Absetzen der Antibiotika wiederkehrende Symptome entwickeln, besteht die gängige Praxis darin, chronisch mit dem Antibiotikum zu behandeln, das ein Abklingen der Symptome bewirkt hat. Einige Patienten sind in der Lage, die Remission mit einer geringeren Antibiotikadosis aufrechtzuerhalten als der, die zur Einleitung der Remission erforderlich war. Metronidazol ist mit mehr Kurzzeit- und Langzeitnebenwirkungen verbunden als Ciprofloxacin, was seine chronische Anwendung einschränkt. Zu den kurzfristigen Nebenwirkungen gehören Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, metallischer Geschmack im Mund, Kopfschmerzen und Hautausschlag. Bei Langzeitanwendung kann eine periphere Neuropathie auftreten, die irreversibel sein kann. Die bei chronischer Pouchitis am häufigsten eingesetzten Antibiotikaregime sind Ciprofloxacin 250 bis 500 mg/Tag und Metronidazol 500 mg/Tag. Patienten, die auf Erhaltungsantibiotika nicht mehr ansprechen, können auf einen Wechsel der Antibiotika in 1- bis 3-wöchigen Abständen ansprechen (z. B. 3 Wochen Metronidazol, gefolgt von 3 Wochen Ciprofloxacin und dann 3 Wochen Rifaximin). Kurzfristige Kombinationsantibiotika wie Ciprofloxacin/Metronidazol oder Ciprofloxacin/Rifaximin können bei Patienten, die auf ein einzelnes Antibiotikum nicht mehr ansprechen, ebenfalls eine Remission herbeiführen.

Aufgrund der Bedenken gegen den chronischen Einsatz systemisch absorbierter Antibiotika bei Patienten mit chronischer Pouchitis sollten alternative Behandlungsansätze in Betracht gezogen werden. Nicht resorbierbare Antibiotika wie Rifaximin können eine Rolle spielen, wurden aber nur als Kombinationstherapie mit Ciprofloxacin bei Patienten mit chronisch refraktärer Pouchitis ausreichend kontrolliert untersucht. Probiotika haben als Mittel zur Veränderung der Pouch-Flora und zur Aufrechterhaltung der Remission bei chronischer Pouchitis viel Aufmerksamkeit erhalten. Orale Probiotika, die Stämme von Laktobazillen, Bifidobakterien und Streptokokken enthalten (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD), weisen die meisten Studiendaten auf, die ihren Einsatz unterstützen.5,6 Die klinischen Erfahrungen mit offenem Etikett sind ermutigend. Die Patienten werden zunächst mit einer Antibiotikakur behandelt, um eine Remission herbeizuführen, und dann wird die probiotische Kombination hinzugefügt und chronisch verabreicht, nachdem die Antibiotikakur abgeschlossen ist. Ich werde diesen Ansatz bei Patienten mit chronischer Pouchitis ausprobieren, die bereit sind, täglich ein probiotisches Ergänzungsmittel einzunehmen. In der Regel gebe ich 1 Päckchen VSL#3 tid oder zweimal täglich ein alternatives Probiotikum, das mehrere Stämme probiotischer Organismen enthält.

Wenn Antibiotika oder Antibiotika/Probiotika-Kombinationen bei der Behandlung der Pouchitis-Symptome nicht erfolgreich sind, sollte die Diagnose erneut in Frage gestellt werden. Bei Patienten, die eindeutig eine anhaltende aktive Pouchitis haben, kann Budesonid eine Rolle bei der Behandlung der aktiven Entzündung spielen. Budesonid-Einläufe mit einer Dosierung von 2 mg haben sich in klinischen Studien als wirksam erwiesen, sind aber in den Vereinigten Staaten nicht ohne weiteres erhältlich. Eine Alternative besteht darin, mit 9 mg/Tag oralem Budesonid zu beginnen und die Dosis auf die niedrigste mögliche Dosis zu reduzieren, um die Symptome zu kontrollieren. Diese Patienten müssen auf ihre Knochengesundheit achten und Kalzium und Vitamin D einnehmen sowie die Knochendichte überwachen. Die topische Therapie mit Mesalamin hat sich bei der Behandlung der akuten oder chronischen Pouchitis nicht als routinemäßig wirksam erwiesen.

Bei Patienten, die weiterhin an einer refraktären Pouchitis leiden, gibt es anekdotische Berichte über die Wirksamkeit von Immunmodulatoren wie 6-Mercaptopurin (6-MP)/Azathioprin und Infliximab.2 Diese Wirkstoffe waren nicht Gegenstand randomisierter kontrollierter Studien. Da jedoch die Alternative, den Pouch zu entfernen und eine End-Ileostomie anzulegen, für viele Patienten nicht akzeptabel ist, habe ich diese Mittel mit einigem Erfolg eingesetzt. Die Dosierung ist die gleiche wie bei der Behandlung von CD-1 bis 1,5 mg/kg 6-MP, 2 bis 2,5 mg/kg Azathioprin und 5 mg/kg Infliximab alle 2 Monate.

Insgesamt ist die Pouchitis eine häufige und oft frustrierend zu behandelnde Erkrankung. Eine genaue Diagnose und eine anfängliche Behandlung mit Antibiotika sollten durchgeführt werden. Bei Patienten mit chronischer Pouchitis sollte eine Langzeitbehandlung mit niedrig dosierten Antibiotika oder Antibiotika gefolgt von Probiotika in Betracht gezogen werden. Bei Patienten, die weiterhin Probleme haben, kann orales Budesonid die Symptome kontrollieren. Bei Patienten, die weiterhin refraktär sind, kann eine Immunsuppression oder Immunmodulation mit 6-MP, Azathioprin oder Infliximab in Betracht gezogen werden. In seltenen Fällen kann der Patient eine Resektion des Ileuspouches mit Anlage einer Endileostomie benötigen.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Systematischer Überblick: das Management der Pouchitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoscopy in the management of patients after ileal pouch surgery for ulcerative colitis. Endoscopy. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Auswirkung des Absetzens der Einnahme von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten auf Ileal Pouch Störungen. Digestive Diseases and Sciences. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. Orale Bakteriotherapie als Erhaltungstherapie bei Patienten mit chronischer Pouchitis: eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Gastroenterology. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis diseases of the colon and rectum. 2007;50(12):2075-2084.