Von Matthew Stenger
Posted: 4/18/2014 1:05:41 PM
Last Updated: 4/18/2014 1:05:41 PM
- Die Bewertung der Knötchen bei 300 Patienten, bei denen schließlich bei 27 Krebs festgestellt wurde, umfasste 1.044 bildgebende Untersuchungen, 147 Konsultationen, 76 Biopsien, 13 Resektionen und 21 Krankenhausaufenthalte.
- Faktoren, die mit einer Überbewertung einhergingen, waren die Empfehlung des Radiologen und die Entdeckung des Knötchens durch eine CT-Untersuchung.
- Faktoren, die mit einer Unterbewertung einhergingen, waren die Empfehlung des Radiologen, die Behandlung in mehr als einer Einrichtung und die Entdeckung des Knotens während eines stationären oder präoperativen Besuchs.
Lungenknoten sind häufig, und mit der Einführung des Lungenkrebs-Screenings werden noch viel mehr gefunden werden. In einer retrospektiven Kohortenstudie, über die in der Fachzeitschrift JAMA Internal Medicine berichtet wurde, stellten Wiener et al. fest, dass bei Patienten mit Lungenknoten ein hohes Risiko besteht, dass sie sowohl unter- als auch überbewertet werden, wobei letzteres zu unnötigen Eingriffen mit potenziellem Schaden führt.
Studiendetails
An der Studie nahmen 300 Erwachsene mit „typischen“ unbestimmten Lungenknoten teil, für die die Richtlinien zur Bewertung von Knoten gelten würden. Die Knoten wurden zwischen Januar 2003 und Dezember 2006 in 15 Krankenhäusern für Veteranenangelegenheiten durch Computertomographie (CT) oder Röntgenaufnahmen entdeckt. Vom Zeitpunkt der Entdeckung des Knötchens bis zum Abschluss der Untersuchung, der Krebsdiagnose oder dem Ende der Studie am 31. Dezember 2012 wurde eine detaillierte Überprüfung der Krankenakten durchgeführt. Die primären Ergebnisgrößen waren die für die Knötchenbewertung verwendeten Ressourcen und der Anteil der Patienten, die eine Bewertung gemäß den Richtlinien der Fleischner-Gesellschaft erhielten.
Die Größe der Knötchen betrug bei 57 Patienten ≤ 4 mm, bei 134 5 bis 8 mm und bei 109 > 8 mm. Bei allen Patienten lag das Durchschnittsalter bei 66 Jahren, 94 % waren männlich, 86 % waren derzeitige oder frühere Raucher, 54 % hatten eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, bei 57 % wurde der Knoten auf dem Röntgenbild entdeckt, und die Knoten waren in 13 % geschliffen, in 11 % nadelförmig und in 36 % im Oberlappen lokalisiert.
Der Grund für die erste Bildgebung waren bei 13 % Symptome, die auf Lungenkrebs hindeuteten, bei 42 % Symptome, die wahrscheinlich nicht mit dem Knoten zusammenhingen, und bei 45 % keine Symptome (z. B. präoperativer Film). Bei Patienten mit größeren Knoten war die Wahrscheinlichkeit signifikant höher, dass der Knoten durch eine Röntgenaufnahme entdeckt wurde (23 %, 59 % und 72 % für kleinere bis größere Größenkategorien, P < .001) und dass sie spikulierte Knoten hatten (0 %, 4 % und 26 %, P < .001).
Krebsrate
Insgesamt erhielten 27 Patienten (9,0 %) schließlich die Diagnose Lungenkrebs, darunter 1 (1,8 %) mit einem Knoten ≤ 4 mm, 4 (3,0 %) mit einem Knoten von 5 bis 8 mm und 22 (20,2 %) mit einem Knoten > 8 mm. Bei Patienten mit größeren Knoten wurden auch häufiger andere Krebsarten diagnostiziert (0 %, 3,7 % und 2,7 % nach Größenkategorie).
Verfahren und Komplikationen
Die Untersuchung der Knoten umfasste 1.044 bildgebende Untersuchungen, 147 Konsultationen, 76 Biopsien, 13 Resektionen und 21 Krankenhausaufenthalte. Die mediane Anzahl der Untersuchungen zur Knotenbeurteilung betrug 2 (Bereich 1-32) bei Patienten mit gutartigen Knoten und 8 (Bereich 2-24) bei Patienten mit Lungenkrebs (P < .001). Die radiologische Überwachung (n = 277) dauerte im Median 13 Monate, reichte aber von < 0,5 Monaten bis zu 8,5 Jahren.
Invasive Verfahren wurden bei 46 Patienten (15 %) durchgeführt; von diesen hatten 19 (41 %) keinen Krebs und bei 8 (17 %) traten Komplikationen auf, darunter Pneumothorax bei 7 (5 erforderten einen Krankenhausaufenthalt), Blutungen bei 2 (1 erforderte einen Krankenhausaufenthalt), Lungenentzündung bei 2 (beide erforderten einen Krankenhausaufenthalt) und Tod bei 1 (aufgrund einer Lungenentzündung). Bei den 46 Patienten, bei denen eine Biopsie durchgeführt wurde, lag die durchschnittliche Anzahl der Biopsien bei 1 (Bereich 1-4), aber bei 9 (20 %) wurden mindestens drei Biopsien durchgeführt, bevor eine Diagnose gestellt wurde. Von den 13 Patienten, die sich einer chirurgischen Resektion unterzogen, hatten 4 (31 %) gutartige Knoten. Von den 19 Patienten, die sich wegen eines gutartigen Knotens einem invasiven Verfahren unterzogen, traten bei 4 (21 %) Komplikationen auf. Insgesamt 15 Patienten (5,0 %) erhielten keine gezielte Untersuchung und hatten keinen offensichtlichen Grund für eine Zurückstellung.
Faktoren im Zusammenhang mit Unter- und Überbewertung
Unter den 197 Patienten mit einem Knoten, der nach der Veröffentlichung der Leitlinien der Fleischner-Gesellschaft im Jahr 2005 entdeckt wurde, erhielten 45 % eine Behandlung, die nicht mit den Leitlinien übereinstimmte, darunter eine Überbewertung bei 18 % und eine Unterbewertung bei 27 %. Die Überbewertung stand in umgekehrtem Zusammenhang mit der Ausgangsgröße des Knotens (44 % für Knoten ≤ 4 mm, 15 % für Knoten 5-8 mm und 11,4 % für Knoten > 8 mm, P = .001). Die Empfehlungen der Radiologen stimmten in der Regel mit den Leitlinien überein (81 %); ansonsten empfahlen sie eher eine intensivere (16 %) als eine weniger intensive (2 %) Untersuchung.
Bei der multivariaten Analyse, die mehrere Faktoren einschloss, die mit einer intensiveren oder weniger intensiven Behandlung im Vergleich zu den Leitlinien bei der bivariaten Analyse assoziiert waren, war der stärkste Prädiktor für eine von den Leitlinien abweichende Behandlung eine unangemessene Empfehlung des Radiologen (relatives Risiko für Überbewertung = 4,6, P < .001; RR für Unterbewertung = 4,3, P < .001). Die Entdeckung von Knoten auf einem CT-Scan im Vergleich zu einem Röntgenbild war ebenfalls mit einem erhöhten Risiko der Überbewertung verbunden (RR = 1,7, P = .02), und die Behandlung in mehr als einer Einrichtung (RR = 2,0, P < .001) sowie die Entdeckung von Knoten während eines stationären oder präoperativen Besuchs (RR = 1,6, P = .03) waren ebenfalls mit einem erhöhten Risiko der Unterbewertung verbunden.
Die Forscher kamen zu folgendem Schluss: „Die Bewertung von Lungenknoten ist oft nicht leitlinienkonform, einschließlich Fällen ohne Untersuchung und anderen mit längerer Überwachung oder unnötigen Verfahren, die Schaden verursachen können. Systeme zur Verbesserung der Qualität (z. B. Abstimmung der Empfehlungen von Radiologen mit den Leitlinien und Erleichterung der Kommunikation zwischen den Leistungserbringern) sind erforderlich, bevor das Lungenkrebsscreening auf breiter Basis eingeführt wird.“
Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, vom Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, ist die korrespondierende Autorin des JAMA Internal Medicine Artikels.
Die Studie wurde von Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development und mit Mitteln des White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital und Portland VA Medical Center unterstützt.
Der Inhalt dieses Beitrags wurde nicht von der American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) geprüft und spiegelt nicht unbedingt die Ideen und Meinungen der ASCO® wider.