Abstract
Reportamos un caso de un hombre de 50 años con un accidente cerebrovascular isquémico agudo grave seguido de hemorragia intracerebral y absceso cerebral debido a una infección sistémica. Sus hallazgos radiográficos intracraneales iniciales fueron normales, pero tres días después la resonancia magnética del cerebro reveló una lesión quística redondeada bien definida en las imágenes ponderadas en T2 y T1 en los ganglios basales derechos; la lesión presentaba un área de restricción de la difusión en la DWI; últimamente se confirmó que la lesión era un estadio temprano de absceso cerebral. Una semana más tarde se observó que el paciente presentaba un empeoramiento del estado neurológico y debilidad en la extremidad izquierda, y la tomografía computarizada cerebral de urgencia reveló una hemorragia intracerebral masiva en el lóbulo occipital derecho; fue sometido a una cirugía de evacuación del hematoma intracraneal. El hematoma se extrajo con éxito, y las infecciones sistémicas se trataron con antibióticos.
1. Introducción
El ictus escénico es una afección médica grave y potencialmente mortal que requiere una evaluación urgente y exhaustiva. Las infecciones sistémicas pueden aumentar el riesgo de ictus isquémico y pueden empeorar el pronóstico del mismo. Las infecciones agudas de diferentes tipos constituyen un factor de riesgo para el IS, especialmente en la primera semana del evento. Aquí informamos de los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) y los cambios de imagen en serie en un caso de un accidente cerebrovascular isquémico agudo seguido de hemorragia intracerebral y absceso cerebral causado por una infección sistémica; hasta donde sabemos, esto no se ha informado en la literatura antes.
2. Informe del caso
Un hombre de 50 años de edad con antecedentes de hipertensión y diabetes fue remitido a nuestro hospital después de la aparición de entumecimiento y debilidad en el lado izquierdo durante 5 horas. El paciente no tenía otros antecedentes médicos aparte de la hipertensión y la diabetes, y no había antecedentes familiares de enfermedades similares. Una tomografía computarizada (TC) preoperatoria de la cabeza y una angiografía cerebral (ATC) al ingreso no mostraron anomalías ni malformaciones vasculares (Figuras 1(a) y 1(b)). Se le trasladó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para realizar más investigaciones y tratamiento. Se le administraron cuidados intensivos como oxigenoterapia y reducción de lípidos.
El examen inicial en el momento del ingreso mostró una temperatura de 39°C, una presión arterial de 140/92 mmHg y una frecuencia cardíaca regular de 78/minuto. Su puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS) era de 7, las pupilas eran iguales y reactivas, y había una potencia de grado 3 en la extremidad izquierda y de grado 5 en la derecha. Los exámenes de laboratorio adicionales mostraron un recuento de leucocitos de 16,5 × 109/L, un nivel de hemoglobina de 129 g/L, un recuento de neutrófilos del 83,4%, una gasometría de pH 7,463, PO2 88,4, PCO2 26,8, y glucosa en orina 4+; su proteína c reactiva hipersensible era de 497,4 mg/L (normal < 3 mg/L). Se realizó una ecocardiografía que mostró una reducción de la distensibilidad del ventrículo izquierdo; la pendiente E-F de la valva anterior de la válvula mitral estaba disminuida; por lo demás, el tamaño, la estructura y el movimiento del corazón eran normales.
El paciente fue diagnosticado de absceso hepático, infección periesplénica e intracraneal, y septicemia; una tomografía computarizada con contraste del abdomen mostró una lesión redondeada hipodensa con baja atenuación central en el lóbulo derecho del hígado y una lesión esplénica hipodensa llena de aire con una pared irregular (Figura 2). Se realizó un drenaje percutáneo guiado por ultrasonidos del líquido del quiste esplénico; se extrajeron aproximadamente 65 ml de líquido amarillo claro y turbio. Los hemocultivos y el drenaje del quiste esplénico fueron positivos para Klebsiella pneumoniae, que fue la fuente primaria de la septicemia.
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Al tercer día de estancia en el hospital, la resonancia magnética (RM) de la cabeza mostró una alta intensidad de señal en la imagen DW y una lesión quística redondeada bien definida en las imágenes ponderadas en T2 y T1 que afectaba a la corona radiata derecha y a los ganglios basales (Figura 3), aunque la lesión parece la de un accidente cerebrovascular agudo, pero últimamente se confirmó que se trataba de un estadio temprano de absceso cerebral. Al séptimo día, se observó un empeoramiento del estado neurológico del paciente y debilidad en la extremidad izquierda, y la repetición de la tomografía computarizada (TC) reveló un hematoma en el lóbulo occipital derecho con una pérdida de sangre de 40 ml (Figura 4). Fue ingresado inmediatamente en la sala de cirugía para ser sometido a una operación urgente de evacuación del hematoma intracraneal. Durante los tres primeros días del postoperatorio el paciente estuvo delirando; una nueva resonancia magnética del cerebro tres días después de la operación mostró múltiples lesiones hemorrágicas que afectaban a ambos hemisferios cerebrales y al cerebelo y una lesión quística en la región de los ganglios basales (Figura 5).
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En el día 34 de hospitalización, el paciente desarrolló fiebres de alto grado acompañadas de un empeoramiento del estado neurológico. La TC con contraste de la cabeza mostró una lesión bien definida, con un patrón de realce fino y anular en los ganglios basales derechos con edema perilesional, que comprimía el ventrículo lateral derecho con desplazamiento de la línea media hacia la izquierda y se planteó la posibilidad de un absceso cerebral (Figura 6). El paciente fue tratado de forma conservadora con cuidados de apoyo; se le administró una terapia antiplaquetaria y antiinfecciosa; los fármacos antibióticos que se le administraron fueron imipenem, linezolid y vancomicina. Fue dado de alta a su casa después de dos meses en condición estable y con una lenta mejoría en su estado mental, pero todavía tenía algo de debilidad en el lado izquierdo de su cuerpo.
3. Discusión
El ictus se ha definido como una de las patologías más complicadas; los pacientes con ictus corren el riesgo de desarrollar una amplia gama de complicaciones a su ictus, en particular, las infecciones asociadas al ictus aumentan las tasas de mortalidad y morbilidad . El ictus isquémico y hemorrágico agudo seguido de un absceso cerebral durante el mismo periodo de hospitalización es una entidad poco frecuente y la asociación de estas tres condiciones que amenazan la vida puede causar un resultado catastrófico; parece posible que las infecciones agudas de etiología bacteriana, generalmente hepática y de origen bacteriano particularmente en una semana, puedan aumentar el factor de riesgo de infarto cerebral en todos los grupos de edad.
El ictus embólico séptico suele ser el resultado de una oclusión vascular y de los correspondientes grados de isquemia e infarto, dependiendo del tamaño del vaso, la localización y el flujo sanguíneo colateral . La oclusión arterial cerebral que da lugar a un infarto o a un ataque isquémico transitorio representa el 40-50% de las complicaciones del sistema nervioso central (SNC) de la endocarditis infecciosa . Los émbolos sépticos suponen un reto porque implican tres condiciones cerebrovasculares importantes: (a) oclusiones cerebrovasculares, (b) abscesos intracerebrales y (c) aneurismas micóticos arteriales. El principal riesgo de complicaciones neurológicas es la ausencia de una terapia antibiótica adecuada. Es importante señalar que la mayoría de las complicaciones neurológicas ya son evidentes en el momento de la hospitalización o se desarrollan en pocos días.
El curso clínico en el presente caso reveló características inusuales y una manifestación clínica compleja. En sus exámenes iniciales, se le diagnosticó septicemia, abscesos hepáticos e infección periesplénica e intracraneal, lo que indicaba la presencia de infección sistémica y siembra bacteriana en el organismo. Se aisló Klebsiella pneumoniae tanto en el hemocultivo como en el drenaje del quiste esplénico. Por lo tanto, nuestra hipótesis es que la propagación hematógena de la K. pneumoniae condujo a la siembra bacteriana de la HIC y a la formación del absceso cerebral, en un contexto de deterioro de los mecanismos de defensa del huésped. La bacteria K. pneumoniae entró en el torrente sanguíneo y se extendió al cerebro, lo que provocó una trombosis arterial y la destrucción de la pared vascular que dio lugar a la isquemia cerebral derecha y a la HIC; durante la operación se observó la rotura de múltiples arteriolas bajo la pared del hematoma, responsable de la hemorragia de los vasos en el cerebro. Este evento ilustra que la embolia séptica puede ser considerada como una causa de accidente cerebrovascular isquémico y absceso cerebral en pacientes con un absceso hepático.
Nuestro paciente era diabético e hipertenso y no tenía ningún otro factor de riesgo. El TAC craneal inicial realizado en el momento del ingreso fue normal. Tres días después desarrolló un ictus isquémico agudo y un absceso cerebral en diferentes localizaciones tras una complicación infecciosa. Los abscesos cerebrales son difíciles de diagnosticar y suelen simular infartos cerebrales. En las fases más tempranas del absceso cerebral, la TC del cerebro puede ser negativa o mostrar hallazgos sutiles e inespecíficos. Sin embargo, los hallazgos de la RM con un protocolo de difusión son más útiles para diferenciar un infarto cerebral de un absceso. Estudios anteriores han informado de que la formación del absceso cerebral tras un ictus es un acontecimiento poco frecuente y una afección grave que requiere reconocimiento y tratamiento inmediatos. Sin embargo, la necesidad de tener un alto índice de sospecha de ictus séptico y de formación de abscesos cerebrales es necesaria para el manejo precoz, el diagnóstico, el inicio de un tratamiento eficaz y la prevención de una morbilidad significativa y de la muerte.
4. Conclusión
La hemorragia intracraneal después de un infarto isquémico debido a émbolos sépticos es un mecanismo poco frecuente. K. pneumoniae es capaz de progresar a infecciones bacterianas graves que conducen a infecciones del torrente sanguíneo y pueden conducir a la posterior propagación al parénquima cerebral incluso en ausencia de cardiopatía cianótica. Sin embargo, el reconocimiento de las enfermedades infecciosas y sus factores de riesgo para el ictus embólico séptico podría ser importante para la prevención del ictus y podría ayudar a comprender las características epidemiológicas del ictus séptico.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.