Accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes pediátricos

Un chico de 17 años con síndrome de Down fue conocido como normal por última vez a las 11 de la noche y se encontró con debilidad en el lado derecho y caída facial a la 1 de la madrugada. En el hospital local se sospechó de un ictus y se le trasladó en avión a un centro de atención terciaria con RMN y experiencia neurológica disponible las 24 horas del día. A su llegada, su escala de ictus de los Institutos Nacionales de Salud era de 12. Tenía una hemianopía parcial derecha, hemiparesia derecha grave, disartria moderada y afasia. La resonancia magnética de urgencia demostró una restricción de la difusión en el núcleo lentiforme izquierdo y una pequeña zona en el lóbulo temporal anterior con correlación del coeficiente de difusión aparente sugestiva de isquemia aguda. La angiografía por resonancia magnética (ARM) reveló una oclusión de la bifurcación de la arteria cerebral media izquierda, y una gammagrafía de perfusión mostró un gran desajuste de perfusión/difusión (Figura y ). Se obtuvo el consentimiento de los padres y se administró un activador tisular del plasminógeno (tPA) intravenoso. Además, el paciente fue llevado inmediatamente para una trombectomía endovascular. La angiografía convencional confirmó la oclusión distal de la arteria cerebral media, y se utilizó un stent retriever Solitaire para recanalizar la arteria cerebral media izquierda (Figura y ). La paciente mejoró notablemente en las horas siguientes y fue dada de alta con una escala de ictus de los Institutos Nacionales de la Salud de 4. La paciente tenía una comunicación interauricular, que había sido reparada previamente. La ecocardiografía mostró una derivación de derecha a izquierda en el estudio de burbuja, y posteriormente se cerró con el dispositivo Amplatzer. El resto de las pruebas fueron negativas.

Nota: a efectos de esta discusión, definimos a los pacientes pediátricos como de edad <18 años aunque en algunos países esto podría definirse de forma diferente.

El ictus en pacientes pediátricos

Aunque no es tan frecuente en las poblaciones pediátricas como en los adultos, el ictus es una causa importante de mortalidad y discapacidad en los niños. Se encuentra entre las 10 primeras causas de mortalidad en niños de 5 a 25 años. La mejora de las neuroimágenes ha permitido aumentar la detección del ictus isquémico infantil, y la incidencia actual estimada del ictus isquémico arterial infantil es de 1,6 por 100 000 niños/año.1

Causas del ictus en niños

Las causas del ictus en niños son variadas y difieren de las observadas en adultos. Se pueden identificar uno o más factores de riesgo en hasta tres cuartas partes de los niños con ictus isquémico y un porcentaje aún mayor en los niños con ictus hemorrágico. Sólo entre el 10% y el 25% de los ictus infantiles son criptogénicos. Aunque las altas tasas de obesidad infantil y los factores de riesgo de ictus tradicionales asociados, como la hipertensión, la diabetes mellitus y la hiperlipidemia, han conducido a un aumento de las tasas de ictus pediátricos,1 otros factores adicionales, como las cardiopatías congénitas, los estados protrombóticos, las arteriopatías no ateroscleróticas, los traumatismos de cabeza y cuello y las infecciones, contribuyen de forma importante.1,2

La cardiopatía se identifica en casi un tercio de los pacientes con ictus pediátricos. Los principales factores de riesgo cardíaco incluyen la cardiopatía congénita, la cardiopatía adquirida y el foramen oval permeable.2 Además, la evaluación y el tratamiento de la cardiopatía mediante cirugía y cateterismo representan una cuarta parte de los accidentes cerebrovasculares isquémicos en este grupo de pacientes. La oxigenación por membrana extracorpórea y el uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda también son causas potenciales.2 La embolia paradójica a través de un foramen oval permeable o una comunicación interauricular puede permitir la derivación de derecha a izquierda y es la causa más común de ictus en las malformaciones cardíacas y vasculares congénitas. La cardiopatía cianótica conduce a la policitemia, lo que aumenta aún más el riesgo de trombosis e isquemia.

La incidencia de afecciones protrombóticas en niños con ictus isquémico es del 5% al 13%,1,2 muy superior a la encontrada en pacientes adultos (4%). Las afecciones protrombóticas más comunes incluyen deficiencias de proteína C, proteína S, plasminógeno y antitrombina III, anticuerpos antifosfolípidos, homocistinuria, factor V leiden y mutaciones de protrombina G20210A.2 La mayoría de los pacientes con un estado protrombótico tienen una sola causa, pero en el 23% de los casos se identifican múltiples factores de riesgo protrombótico.1 A diferencia de los adultos, en los que la gran mayoría de los eventos relacionados con las trombofilias son venosos, parece haber una incidencia igual de eventos arteriales y venosos en los niños.2

La enfermedad de células falciformes es una causa importante de ictus pediátrico. Los niños, especialmente los <15 años, tienden a tener un alto riesgo de isquemia cerebral, mientras que los adultos con anemia falciforme tienen un mayor riesgo de hemorragia. Una velocidad elevada en la ecografía Doppler transcraneal (>200 cm/s) indica estenosis y puede utilizarse para predecir qué niños tienen un alto riesgo de sufrir un ictus y deberían recibir transfusiones profilácticas para reducir el porcentaje de hemoglobina S, disminuyendo así su riesgo.3 Estos niños también corren el riesgo de sufrir arteriopatías, como la de moyamoya.

Las arteriopatías son las fuentes más comunes de ictus en los niños.2 La vasculitis de los vasos intracraneales secundaria a la meningitis, la enfermedad vascular del colágeno (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad de Behcet), el abuso de drogas intravenosas (comúnmente cocaína y anfetamina) y las afecciones vasculíticas primarias como la poliarteritis nodosa y la arteritis de Wegner pueden causar una oclusión trombótica que da lugar a un ictus isquémico. El infarto isquémico debido a la arteriopatía focal intracraneal tras la infección por varicela y el herpes zoster oftálmico también son causas importantes de ictus en los niños. La disección arterial traumática y la posterior embolización, secundaria a lesiones deportivas o a accidentes de tráfico en niños y adolescentes, son causas relativamente frecuentes de ictus en este grupo de edad.1

La enfermedad de Moyamoya es una vasculopatía crónica no inflamatoria de los vasos de la cabeza y el cuello, que provoca la estenosis progresiva y la oclusión de las arterias carótidas internas distales/arterias cerebrales medias proximales. Esta enfermedad hereditaria es una de las vasculopatías más comunes que causan ictus en los niños y se asocia con el síndrome de Down, la neurofibromatosis tipo I y la anemia de células falciformes. Los procedimientos quirúrgicos, como la encefaloduroarteriosinangiosis, pueden proporcionar un flujo sanguíneo adicional.2

Imágenes de ictus

El diagnóstico de ictus es especialmente difícil en los niños debido a la prevalencia de imitaciones de ictus. La historia y la exploración física por sí solas no pueden distinguir de forma fiable el ictus y los imitadores. Para diagnosticar definitivamente el ictus en los niños es necesario recurrir a la neuroimagen, generalmente a la resonancia magnética. En un estudio de cohorte prospectivo y consecutivo se descubrió que 30 de 143 (21%) pacientes tenían afecciones distintas de la enfermedad cerebrovascular. De estos 30 pacientes, el 37% tenía diagnósticos benignos, como migraña complicada, debilidad psicógena y anomalías musculoesqueléticas. El 67% restante de los pacientes con imitaciones de ictus tenían afecciones más graves, como encefalomielitis aguda diseminada, hipertensión intracraneal, parálisis postictal, cerebelitis aguda y absceso intracraneal.4 En cambio, sólo entre el 4% y el 9% de los pacientes adultos con un diagnóstico de ingreso de ictus tenían un diagnóstico alternativo.4

Estrategias de reperfusión en niños

El único tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration para el ictus isquémico agudo en adultos es el tPA intravenoso. El tPA no se ha estudiado rigurosamente en niños de <18 años de edad, y los posibles beneficios siguen sin demostrarse. El Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación Americana del Corazón esbozó las directrices para el tratamiento de los pacientes pediátricos con ictus isquémico agudo y no recomendó el uso del tPA intravenoso fuera de los ensayos clínicos (clase III, nivel de evidencia C). Desgraciadamente, los ensayos clínicos de pacientes pediátricos han resultado difíciles debido al escaso número de participantes y es poco probable que proporcionen pruebas definitivas sobre las estrategias de reperfusión en niños.

Aunque los informes de casos individuales sugieren un beneficio, los registros prospectivos y los ensayos clínicos no lo han confirmado. Los informes de casos de 17 niños tratados con trombólisis intravenosa (n=6), trombólisis intraarterial (n=10) o trombólisis mecánica (n=1) no encontraron hemorragias intracraneales sintomáticas. Dieciséis niños (94%) sobrevivieron y 12 (71%) tuvieron un buen resultado (puntuación 0 ó 1 en la escala de Rankin modificada), lo que sugiere un posible papel beneficioso de las estrategias de reperfusión en los accidentes cerebrovasculares pediátricos.5 Por el contrario, una revisión retrospectiva de 9.257 niños mostró que sólo el 0,7% de los pacientes con accidentes cerebrovasculares pediátricos recibieron trombólisis. Estos pacientes presentaban mayores tasas de mortalidad y hemorragia intracerebral.6 Un estudio nacional de 2.904 niños con ictus isquémicos reveló que el 1,6% recibió tratamiento trombolítico. Los que recibieron tPA tenían menos probabilidades de ser dados de alta y presentaban mayores tasas de muerte y dependencia.7 Es importante destacar que estos estudios no controlaron la gravedad del ictus, que es el factor predictivo más importante del resultado. El International Pediatric Stroke Study, un registro multicéntrico y prospectivo, incluyó a 687 niños con ictus isquémico agudo. Sólo el 2% recibió tPA (9 recibieron tPA intravenoso, mientras que 6 recibieron tPA intraarterial). Los niños que recibieron tPA eran más jóvenes, tenían más probabilidades de recibir tPA fuera del plazo establecido para los adultos y tendían a tener peores resultados neurológicos que los niños de los informes de casos publicados anteriormente. Debe tenerse en cuenta que el número de pacientes del Estudio Internacional de Accidentes Cerebrovasculares Pediátricos era bajo y los resultados no alcanzaron significación estadística.8

El ensayo Thrombolysis in Pediatric Stroke (Trombólisis en Accidentes Cerebrovasculares Pediátricos) intentó probar la seguridad y viabilidad del tPA intravenoso en niños con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Este estudio internacional abierto, prospectivo y multicéntrico de 5 años de duración sobre seguridad y búsqueda de dosis se diseñó para determinar la dosis máxima segura de tPA intravenoso (0,75, 0,9 o 1,0 mg/kg) en niños de 2 a 17 años en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas. Desgraciadamente, el escaso número de participantes obligó a finalizar el estudio de forma prematura.9

Aunque los datos sobre el uso del tPA intravenoso son escasos, la evidencia sobre el tratamiento endovascular es aún más incompleta. Los dispositivos de reperfusión mecánica (recuperadores Merci, Penumbra y recuperadores de stents) están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso en adultos sobre la base de datos de estudios de un solo brazo, que concluyeron que los dispositivos eran seguros y eficaces para revascularizar los vasos ocluidos. Los pacientes pediátricos fueron excluidos de estos estudios. Cuando se utilizó en niños, Ellis et al.10 encontraron una tasa de recanalización (parcial o completa) del 74% con una tasa de complicaciones relativamente alta del 29%. No se discutió la causa de la alta tasa de complicaciones, pero se puede especular que probablemente contribuyan los vasos pediátricos más pequeños. La mayoría de los pacientes de esta revisión recibieron tPA intraarterial solo, mientras que una minoría recibió trombectomía mecánica.10 Aunque la trombectomía mecánica es una opción para los niños con déficits neurológicos significativos y oclusión arterial, sigue siendo experimental y sólo debe realizarse cuando las familias son conscientes de los riesgos.

Notas al pie