American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Desde el éxito del índice de gravedad de la neumonía (PSI) (1), uno de los pasatiempos favoritos de los investigadores de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ha sido ordenar sus bases de datos e intentar demostrar que una puntuación es mejor que otra para predecir un resultado importante, normalmente la mortalidad. En los últimos 20 años, desde la publicación del PSI, se han promulgado más de una docena de puntuaciones, algunas específicas para la neumonía y otras más genéricas para todos los pacientes con sepsis. Aunque se ha demostrado que la adición de una puntuación de gravedad a la evaluación clínica se asocia con mejores resultados para los pacientes, es difícil encontrar un consenso claro a partir de las docenas de análisis comparativos de diferentes puntuaciones o incluso de metaanálisis (2, 3).

En este número de la revista, Ranzani y sus colegas (pp. 1287-1297) comparan el rendimiento de los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS); la evaluación rápida del fallo orgánico de la sepsis (qSOFA); la confusión, la frecuencia respiratoria y la presión arterial (CRB); la evaluación modificada del fallo orgánico de la sepsis (mSOFA); la confusión, la urea, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la edad > 65 años (CURB-65); y el PSI en una gran cohorte retrospectiva de 6.874 pacientes con NAC de España (4). No es sorprendente que el mejor predictor de la mortalidad fuera el índice con más variables, el PSI. Incluso el ISP no funcionó tan bien en los pacientes de mayor edad con comorbilidades, probablemente debido a las limitaciones de utilizar variables dicotómicas en lugar de continuas (por ejemplo, hay una gran diferencia entre una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 10% y una del 40%, pero ambas se tratan igualmente como 10 puntos en el ISP). La mejor capacidad de predicción que puede obtenerse utilizando variables continuas ha sido bien documentada con el CURB-65 (5).

Un problema más fundamental con todas estas puntuaciones es que predecir quién morirá de neumonía no es lo mismo que identificar a los pacientes que necesitan más que los cuidados estándar. La mayoría de los pacientes que mueren de neumonía son de edad avanzada, con múltiples comorbilidades y con limitaciones significativas en los cuidados que se les presta en el momento del ingreso o durante el mismo. Los pacientes que se presentan con necesidad de apoyo respiratorio o inotrópico se reconocen fácilmente y se clasifican para recibir una atención de reanimación rápida. Mucho más problemático, y por lo tanto donde hay una necesidad de herramientas precisas para ayudar al juicio clínico, es la identificación de los pacientes que se deteriorarán posteriormente. La identificación de un paciente en riesgo de deterioro puede no indicar inmediatamente la necesidad de terapias diferentes, pero ciertamente indica la necesidad de una monitorización más intensiva para asegurar que el deterioro sea reconocido de manera que el apoyo apropiado pueda ser iniciado tan rápidamente como sea posible.

El uso continuado de la mortalidad por todas las causas como punto final para determinar el rendimiento es la razón por la que la mayoría de los estudios «esta puntuación es mejor que aquella» no son particularmente útiles. SMART-COP (6) es una excepción notable, aunque no excluyó a los pacientes con una necesidad evidente de apoyo de cuidados intensivos al ingreso, y limitó sus intervenciones al apoyo inotrópico y la ventilación mecánica. El National Early Warning Score adoptó un enfoque similar, pero no tuvo especial éxito (7). Los criterios menores de la Sociedad Torácica Americana (8) también se desarrollaron para predecir los pacientes con alto riesgo de resultados adversos de la sepsis, y tienen una sensibilidad razonable pero un valor predictivo positivo pobre (9).

Aunque Ranzani y sus colegas (4) tampoco analizaron sus datos específicamente observando el subconjunto de pacientes sin limitaciones de atención significativas que se deterioraron después de la presentación inicial (es decir, eliminando los casos «obvios» de cuidados intensivos), hay algunos hallazgos clave en sus datos. El hecho de que el SIRS tuviera peores resultados que el qSOFA y el CURB-65 demuestra que un estado mental alterado es un signo clínico muy importante de identificar en los pacientes con NAC. El delirio puede ser sutil y a menudo no se reconoce en los pacientes en los servicios de urgencias (10, 11), pero está bien establecido que tiene características pronósticas adversas significativas en una variedad de enfermedades agudas, probablemente porque es un reflejo tanto de la vulnerabilidad del huésped como del grado de insulto metabólico. Es necesario prestar mucha más atención al cribado del delirio en los pacientes con NAC. El hecho de que el qSOFA no funcionara tan bien como el CRB sugiere que el punto de corte más alto de 30 respiraciones por minuto (en lugar de 22) puede ser más apropiado como señal de alarma en pacientes con NAC. Ranzani y sus colegas (4) también utilizaron un punto final compuesto de mortalidad y/o 3 o más días en cuidados críticos, pero lamentablemente no presentaron un análisis separado de sólo el ingreso en cuidados críticos, que podría haber sido más esclarecedor.

¿Qué deben hacer entonces los clínicos? Lo primero es asegurarse de que todos los pacientes reciban el estándar mínimo de atención asociado con los mejores resultados, incluyendo (1) una terapia de antibióticos que cumpla con las guías de antibióticos, (2) antibióticos administrados idealmente dentro de 3 horas o dentro de 1 hora cuando hay shock, (3) reanimación adecuada con líquidos, (4) evaluación de la oxigenación, (5) atención rápida a las anomalías metabólicas como la hiperglucemia y las anomalías electrolíticas, y (6) atención a otras comorbilidades como la insuficiencia cardíaca, la limitación del flujo de aire y la arritmia. Una herramienta de puntuación clínica debe utilizarse como complemento (pero no como sustituto) del juicio clínico, principalmente para señalar a los pacientes que están en riesgo de deterioro. El PSI sigue siendo el mejor predictor de la mortalidad; sin embargo, no está claro que sea el mejor predictor de la necesidad de un apoyo médico o de enfermería más intensivo. Como mínimo, es necesario realizar una evaluación rápida del estado mental, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la oxigenación utilizando los valores de alarma estándar en el CURB-65 y el PSI. Esto sería coherente con la recomendación de Sepsis-3 de utilizar una herramienta de cribado inicial para señalar a los pacientes de alto riesgo (4). Una vez iniciado el tratamiento agudo, el clínico debe considerar el uso de profilaxis de trombosis venosa, la deambulación temprana (12, 13) y, probablemente, la protección cardiovascular, dada la elevada tasa de eventos de isquemia miocárdica aguda en pacientes con NAC (14-16), aunque la necesidad de esta última aún está por establecer.

Por último, espero que los investigadores de la NAC dejen de intentar inventar nuevas puntuaciones para predecir la mortalidad o compararlas con las que ya tenemos. Estos datos no son útiles. Necesitamos herramientas que nos digan lo que no es obvio en la simple evaluación clínica. Necesitamos herramientas que nos digan que hay que utilizar una intervención que no usaríamos de forma rutinaria, o que hay que retener una que sí usaríamos. Llevamos dos décadas realizando los mismos análisis de regresión logística y de curva de características operativas del receptor; es hora de avanzar.