Ascitis

La ascitis (hidroperitoneo es un sinónimo poco frecuente) se define como una cantidad anormal de líquido intraperitoneal.

Terminología

La ascitis (el plural es la misma palabra) tiende a reservarse para cantidades relativamente considerables de líquido peritoneal. La cantidad no se ha definido formalmente, sin embargo se observa que fisiológicamente hay 50-75 mL de líquido en la cavidad abdominal. Por lo tanto, cuando sólo hay una pequeña cantidad de líquido, lo que podría ser fisiológico, los radiólogos tienden a utilizar el término «líquido peritoneal libre» o simplemente líquido libre. Ocasionalmente se puede emplear el término ascitis en trazos. Se ha señalado que el término líquido libre parece no incluir pequeñas cantidades de líquido loculado, ya que «libre» y «loculado» son antonímicos 11,12.

Presentación clínica

Los pacientes con un gran volumen de ascitis pueden presentar distensión abdominal (que puede ser dolorosa), náuseas, vómitos, disnea y edema periférico 7,9.

Patología

El líquido ascítico se caracteriza tradicionalmente como:

• transudado: fino, con bajo recuento de proteínas y baja gravedad específica
• exudado: alto recuento de proteínas y alta gravedad específica

Más recientemente, el concepto de gradiente de albúmina suero-ascitis ha demostrado ser más preciso en la clasificación de las causas de ascitis 5. Sin embargo, para simplificar, mantenemos la clasificación anterior.

Etiología

Causas de ascitis transudativa:

• cirrosis
• hepatitis alcohólica
• insuficiencia cardíaca (CCF)
• hipoproteinemia
• trombosis venosa portal
• diálisis peritoneal (CAPD)
• malignidad (~10% de ascitis refractaria) 7,9
  • más comúnmente: mama, ovario, endometrio, gastrointestinal y páncreas 7

Causas de ascitis exudativa:

• carcinomatosis peritoneal
• pancreatitis
• absceso
• síndrome nefrótico
• peritonitis, e.g. tuberculosis
• intestino isquémico
• obstrucción intestinal

Características radiográficas

Radiografía simple

La detección de líquido intraperitoneal en una radiografía simple requiere la presencia de al menos 500 mL.

Los hallazgos de ascitis en la radiografía simple incluyen:

• densidad difusamente aumentada del abdomen
• poca definición de las sombras de los tejidos blandos, como los músculos psoas, hígado y bazo
• desplazamiento medial del intestino y de las vísceras sólidas (lejos de la franja de grasa properitoneal)
• abombamiento de los flancos
• aumento de la separación de las asas del intestino delgado
• signo de la oreja de perro: representa líquido en el receso peritoneal pélvico 10

Ultrasonido

Puede detectar volúmenes más pequeños especialmente si son adyacentes al diafragma o al margen anterior del hígado 3. Evaluación del tipo de líquido:

• La ascitis simple es anecoica
• exudativa, la ascitis hemorrágica o neoplásica contiene restos flotantes
• las septaciones sugieren una causa inflamatoria o neoplásica y puede denominarse ascitis loculada

la TAC

la TAC es más sensible a pequeñas cantidades de líquido en el peritoneo que se acumula preferentemente en las regiones dependientes, como la bolsa de Morison y la pelvis. La densidad del líquido intraperitoneal en la TC puede dar una pista sobre la etiología subyacente:

• la densidad de la ascitis transudativa debe ser aproximada a la del agua (-10 a +10 UH)
• la ascitis exudativa (densidad >15 UH)
• la densidad del hemoperitoneo es aún mayor (~45 UH)

Por supuesto, otras características de la TC intra o extraabdominal pueden dar más indicios del origen de la ascitis (p. ej.Por ejemplo, rasgos de insuficiencia cardíaca, rasgos de cirrosis, catéter peritoneal in situ, etc.).

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento médico incluye una dieta modificada (restringiendo el sodio) y el uso de medicamentos como los diuréticos 7,9. Las técnicas intervencionistas para el tratamiento incluyen la paracentesis en serie (punción ascítica), el TIPS o la derivación peritoneovenosa 8,9.

La punción ascítica es la más común y se considera el tratamiento más eficaz para la ascitis sintomática 9. Se puede realizar con una variedad de técnicas dependiendo de la institución y de la disponibilidad de recursos de imagen 8:

• individual: es decir no guiada por imágenes
• parcialmente guiada por imágenes: se marca un lugar apropiado en la pared abdominal mediante ecografía pero la punción es ciega
• guiada por imágenes: normalmente con ecografía

Diagnóstico diferencial

Considerar otras causas de líquido intraperitoneal:

• fisiológico: una pequeña cantidad de líquido pélvico puede ser normal en mujeres jóvenes
• coleperitoneo: biloma/fuga biliar, e.p. ej., por colecistectomía
• coperitoneo (ascitis quilosa)
• hemoperitoneo
• uroperitoneo: urinoma/fuga de orina, p. ej., por traumatismo vesical
• ascitis pancreática

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