Bloqueo del ganglio esfenopalatino y radiofrecuencia
El bloqueo del ganglio esfenopalatino (GEP) es útil para el tratamiento de la migraña aguda, la cefalea en racimos aguda y crónica,80 la cefalea postraumática,81 y las neuralgias faciales, incluidos los síndromes de Sluder, Vail y Gardner.82 Algunos han sugerido que el bloqueo del GEP utilizando lidocaína viscosa al 4% no es superior al placebo en el tratamiento analgésico de los pacientes que sufren dolor miofascial de cabeza.83 Otros han descubierto que la RF del GEP alivió los síntomas de la cefalea en racimos episódica en el 60,7% de 56 pacientes y en el 30% de 10 pacientes con cefalea en racimos crónica. Se utilizó un abordaje infraglomático, y las complicaciones fueron transitorias en todos los casos.84 El ganglio reside en la fosa pterigopalatina. La fosa está limitada anteriormente por el seno maxilar, posteriormente por la placa pterigoidea medial, medialmente por el hueso palatino y superiormente por el seno esfenoidal. La fisura pterigomaxilar permite el paso de una aguja al interior de la fosa, mientras que el agujero pterigopalatino se encuentra medial al ganglio y justo posterior al cornete medio. La fosa tiene aproximadamente 1 cm de ancho y 2 cm de alto y se asemeja a un jarrón en forma de V en una imagen fluoroscópica lateral. El GEP está cubierto por una capa de tejido conectivo y mucosa de 1 a 1,5 mm de espesor y tiene un tamaño de aproximadamente 5 mm y una forma triangular. Un gran plexo venoso recubre la fosa. El foramen rotundo y el canal pterigoideo están situados en la cara superolateral e inferomedial de la fosa, respectivamente. La arteria maxilar reside en la fosa. El ganglio está «suspendido» del nervio maxilar por los nervios pterigopalatinos y es medial al nervio maxilar. Posteriormente, el ganglio está conectado al nervio vidiano, que está formado por los nervios petroso profundo (simpático de la médula espinal torácica superior) y petroso mayor (parasimpático del núcleo salival superior). El ganglio tiene ramas eferentes y forma los nervios nasal posterior superior y faríngeo. Caudalmente, los nervios palatinos mayores y menores salen del ganglio. Las fibras sensoriales surgen del nervio maxilar, pasan por el GEP e inervan los dientes superiores, las membranas nasales, el paladar blando y algunas partes de la faringe. Se cree que un pequeño número de nervios motores viajan con los troncos sensoriales.
Existen varias técnicas para bloquear el GEP, una de las cuales consiste en bloquear el ganglio mediante el método de aplicación tópica. Con el paciente en posición supina y con la cabeza extendida al máximo, como en la posición de olfateo, el profesional aplica 3 mL de lidocaína viscosa al 4% absorbida en unas pledges con punta de algodón. Las pledgets se hacen avanzar lenta y deliberadamente, para minimizar la posibilidad de causar epistaxis, en una dirección directamente perpendicular al suelo. El camino que se sigue con las pledges es a lo largo del borde superior del cornete medio de cada fosa nasal hasta que la punta entra en contacto con la mucosa que recubre el GEP. Las pledgets se dejan colocadas durante 30 minutos mientras se controlan las constantes vitales del paciente, y luego se retiran y se desechan. Los efectos secundarios suelen estar relacionados con la epistaxis iatrogénica, ya que la toxicidad de los anestésicos locales es extremadamente rara con este enfoque.
Otra técnica es el enfoque infraglomático para el bloqueo del GEP, que puede ser técnicamente difícil. Puede realizarse sin fluoroscopia, pero se recomienda encarecidamente la guía fluoroscópica, ya que anecdóticamente mejorará el éxito del bloqueo y la velocidad a la que se realiza, y disminuirá las posibles complicaciones. Deben utilizarse monitores no invasivos para registrar las constantes vitales. Colocar al paciente en posición supina. Prepare y cubra estérilmente el lado apropiado de la cara. Obtenga una imagen fluoroscópica lateral. Palpar la muesca mandibular y anestesiar la piel. Si la muesca no es palpable, identificar la muesca en una vista fluoroscópica lateral. Identificar la fosa pterigopalatina (que aparece como una «V») en la imagen lateral y superponer las fosas derecha e izquierda. Esto se consigue manipulando el brazo C o la cabeza. El bloqueo se puede realizar con una aguja de 22 pulgadas de calibre corto con la punta distal doblada en un ángulo de 30 grados o con una aguja curvada y roma de 10 cm de calibre 20 o 22. La técnica descrita refleja el uso de una aguja roma. Se anestesia la piel y se introduce un angiocatéter de 1,25 pulgadas y calibre 16 a través de la piel y se avanza hasta que esté justo medial a la rama de la mandíbula. Esto puede comprobarse en una imagen A-P. Pasar la aguja de bloqueo a través del angiocatéter y hacerla avanzar medial, anterior y ligeramente cefálica. Obtenga una imagen lateral para comprobar la dirección de la aguja. Su objetivo es la porción media de la fosa pterigopalatina (Fig. 52.20). Obtenga una vista A-P y avance la aguja hacia el cornete medio, deteniéndose cuando la punta esté adyacente al hueso palatino (Fig. 52.21). Si se encuentra resistencia en algún punto, retire y redirija la aguja. Dado el pequeño tamaño de la fosa, pueden ser necesarias frecuentes imágenes A-P y laterales para redirigir la aguja. Una vez en la fosa, inyectar de 0,5 a 1 mL de contraste no iónico hidrosoluble y observar si hay propagación intravascular o colocación intranasal de la aguja. Una vez confirmada la colocación correcta, se inyectan de 1 a 2 cc de anestésico local, con o sin esteroides.
Tras un bloqueo diagnóstico satisfactorio, existen dos opciones terapéuticas: la lesión por radiofrecuencia convencional (RFTC) y la radiofrecuencia pulsada (PRF). Se coloca una aguja de radiofrecuencia aislada con una punta activa de 3 a 5 mm utilizando el abordaje infraglomático. Una vez colocada, se realiza una estimulación sensorial a 50 Hz hasta 1 voltio. Si la punta de la aguja es adyacente al GEP, el paciente debe percibir una parestesia en la raíz de la nariz a menos de 0,3 voltios. Si la parestesia se percibe en el paladar duro, la aguja debe redirigirse en sentido cefálico y medial. Una parestesia en los dientes superiores indica la estimulación del nervio maxilar, y la aguja debe ser más caudal y medial. La estimulación motora no es necesaria. Tras una estimulación sensorial adecuada, se puede realizar una RFTC a 67° C durante 90 segundos por dos ciclos. Antes de la lesión, se deben inyectar de 2 a 3 mL de anestesia local. Para evitar la lesión inadvertida de otros nervios alrededor del GEP, es mejor elegir una punta activa de 3 mm. En el caso de la RF pulsada, el tamaño de la punta activa no es importante, ya que el campo electromagnético se proyecta desde la punta de la aguja y no desde el eje. Con la RF pulsada, se realizan de dos a cuatro ciclos de 120 segundos a 45 voltios. No se requiere anestesia local para la RF pulsada. La elección de realizar una lesión de RF convencional o pulsada después de un bloqueo exitoso queda a discreción del profesional del dolor. Se ha observado bradicardia (reflejo de Konen) tanto durante la lesión de RF convencional como pulsada y puede evitarse con un tratamiento previo con atropina o glicopirrolato.85
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