Jerry D. Vloka, Admir Hadzic y Philippe Gautier
INTRODUCCIÓN
El bloqueo del nervio femoral es una de las técnicas de bloqueo nervioso más aplicables clínicamente, ya que es relativamente sencilla de realizar, conlleva un bajo riesgo de complicaciones y da lugar a una elevada tasa de éxito.
INDICACIONES
Técnica de una sola inyección
El bloqueo del nervio femoral es muy adecuado para la cirugía en la cara anterior del muslo y para la cirugía superficial en la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla. Algunos ejemplos incluyen la reparación del tendón del cuádriceps o la biopsia del músculo del cuádriceps, la extirpación de la vena safena larga y el tratamiento del dolor postoperatorio después de la cirugía del fémur y la rodilla.
Se puede colocar un catéter perineural para proporcionar una analgesia prolongada a los pacientes con fracturas en el cuello o el eje del fémur. El bloqueo del nervio femoral proporciona una analgesia eficaz tras una artroplastia total de rodilla. Un bloqueo del nervio femoral también puede utilizarse para complementar un bloqueo ciático o poplíteo para proporcionar una anestesia completa de la parte inferior de la pierna y el tobillo.
Técnica continua
La indicación principal del bloqueo continuo del nervio femoral es el tratamiento del dolor después de una cirugía mayor de fémur o rodilla. Además, en comparación con una técnica de dosis única o placebo, el bloqueo del nervio femoral continuo reduce significativamente el consumo de morfina postoperatoria en pacientes sometidos a una sustitución total de cadera.
El bloqueo del nervio femoral continuo proporciona una analgesia excelente en pacientes con fracturas de fémur o de cuello de fémur. Su relativa sencillez lo hace especialmente adecuado para proporcionar analgesia en la sala de urgencias y facilitar las exploraciones físicas y radiológicas, así como las manipulaciones del fémur o la cadera fracturados. Después de una cirugía mayor de rodilla, el bloqueo continuo del nervio femoral proporciona un mejor alivio del dolor que la administración parenteral de opiáceos (IV PCA, intramuscular) o la analgesia intraarticular. Para la cirugía de rodilla, el bloqueo femoral continuo es tan eficaz como el bloqueo continuo del plexo lumbar o la analgesia epidural continua, pero causa menos complicaciones.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones relativas al bloqueo del nervio femoral incluyen la cirugía ilioinguinal previa (injerto vascular femoral, trasplante de riñón), ganglios linfáticos inguinales grandes o tumor, infección local, infección peritoneal y neuropatía femoral preexistente.
ANATOMÍA
El nervio femoral es la mayor rama del plexo lumbar. Está formado por las divisiones dorsales de las ramas anteriores de los nervios espinales L2, L3 y L4. Surge del borde lateral del músculo psoas, aproximadamente en la unión de los tercios medio e inferior de dicho músculo. A lo largo de su recorrido hacia el muslo, se mantiene profundo a la fascia ilíaca. Entra en el muslo por detrás del ligamento inguinal, donde se sitúa inmediatamente lateral y ligeramente posterior a la arteria femoral (Figura 1). A este nivel, se sitúa en la profundidad de la fascia lata y la fascia ilíaca (Figura 2). A su paso por el muslo, el nervio se divide en ramas anteriores y posteriores (Figura 3). Situadas por encima de la fascia iliaca, las ramas anteriores inervan los músculos sartorio y pectíneo (Figura 4) y la piel de la cara anterior y medial del muslo.
Consejos de la NYSORA
En pacientes obesos, la identificación del pliegue inguinal puede facilitarse pidiendo a un asistente que retraiga lateralmente la parte inferior del abdomen (véase la figura 7).
EQUIPAMIENTO
Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:
- Toallas estériles y paquetes de gasa
- Jeringa de 20 mL con anestesia local
- Guantes estériles, rotulador
- Una aguja de calibre 25, 1.5 pulgadas para la infiltración cutánea
- Una aguja estimuladora aislada de 5 cm de longitud y bisel corto
- Un estimulador de nervios periféricos y un electrodo de superficie
- Monitor de presión de inyección
Más información sobre el equipo para el bloqueo de nervios periféricos
Técnica de bloqueo
Posición del paciente. El paciente se encuentra en posición supina. La extremidad ipsilateral se abduce entre 10 y 20 grados y se rota ligeramente en sentido externo con el lado lateral del pie apoyado en la mesa.
El lugar de inserción de la aguja (figura 5) se sitúa en el pliegue femoral pero por debajo del pliegue inguinal e inmediatamente lateral (1 cm) al pulso de la arteria femoral. Situadas bajo la fascia ilíaca, las ramas posteriores inervan el músculo cuádriceps y la articulación de la rodilla y dan lugar al nervio safeno. El nervio safeno irriga la piel de la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla (figura 6).
Hitos
Los siguientes puntos de referencia se utilizan para determinar el lugar de inserción de la aguja: ligamento inguinal, pliegue inguinal, arteria femoral (véase la figura 6).
Consejos de NYSORA
- Es útil pensar en la nemotecnia VAN (vena, arteria, nervio) que va de medial a lateral al recordar la relación del nervio femoral con los vasos en el pliegue inguinal.
- El nervio femoral se aborda en el pliegue femoral, en lugar de en el ligamento inguinal.
Técnica de la inyección única
En pacientes obesos, la parte inferior del abdomen se retrae lateralmente para permitir el acceso a la zona inguinal (figura 7). La aguja se conecta a un estimulador nervioso ajustado a una intensidad de corriente de 1 mA (0,1 mseg/2 Hz) y se introduce en un ángulo de 30 a 45 grados con respecto a la piel en dirección cefálica (Figura 8).
La aguja avanza a través de la fascia lata e iliaca, a menudo asociada a una cierta sensación de «chasquido» cuando la aguja perfora la fascia. A medida que se obtienen las contracciones del músculo cuádriceps (es decir, la contracción de la rótula), la corriente disminuye gradualmente mientras se avanza la aguja. La posición de la aguja es adecuada cuando se obtienen contracciones rotulianas con una salida de corriente entre 0,3 y 0,5 mA. Después de la aspiración negativa, se inyectan 15-20 mL de anestesia local. Algunas respuestas comunes a la estimulación del nervio y la acción apropiada para solucionar los problemas se presentan en la Tabla 1.
TABLA 1.Respuestas comunes a la estimulación del nervio y acción para obtener la contracción del nervio femoral.
| Respuesta obtenida | Interpretación | Problema | Acción |
|---|---|---|---|
| No hay respuesta | La aguja está insertada demasiado medial o demasiado lateral | La arteria femoral no está bien localizada | Siga la angulación lateral sistemática y la reinserción de la aguja como se describe en la técnica |
| Contacto óseo | La aguja contacta con la cadera o la rama superior del hueso púbico | La aguja se inserta demasiado profunda | Retirar hasta el nivel de la piel y reinsertar en otra dirección |
| Estimulación local | Estimulación directa del músculo iliopsoas o pectíneo | Inserción demasiado profunda | Retirar hasta el nivel de la piel y volver ainsertar en otra dirección |
| Tracción del músculo sartorio | Tracción del músculo sartorio | La punta de la aguja está ligeramente anterior y medial al tronco principal del nervio femoral | Redirigir la aguja lateralmente y avanzar más profundamente 1-3 mm |
| Punción vascular | Colocación de la aguja en la arteria femoral o circunfleja femoral, menos comúnmente – vena femoral | Colocación demasiado medial de la aguja | Retirada y reinserción lateral de 1 cm |
| Tracción de la patela | Estimulación del tronco principal tronco del nervio femoral | Nada | Aceptar e inyectar anestesia local |
También se han descrito técnicas de inyección múltiple, en las que se identifican individualmente las contracciones del vasto lateral, el intermedio y el medial y se realizan inyecciones separadas de anestésico local en cada rama nerviosa. En comparación con una única inyección, el volumen total de anestésico local necesario y el tiempo de inicio del bloqueo se redujeron significativamente. Sin embargo, el 14% de los pacientes declararon tener parestesias y el 28%, molestias durante la realización del bloqueo. En consecuencia, esta técnica se ha abandonado en gran medida por ser innecesaria.
Consejos de NYSORA
- La punta de la aguja debe colocarse por debajo de la fascia ilíaca para obtener un bloqueo completo del nervio femoral.
- No es necesario un volumen mayor de 15-20 mL porque no se asocia a una mejor tasa de éxito.
Bloqueo continuo del nervio femoral
La técnica continua es similar a la técnica de inyección única. Tras atravesar la fascia lata y la iliaca, se hace avanzar la aguja para provocar una contracción patelar utilizando una corriente de entre 0,3 y 0,5 mA (0,1 mseg) (Figura 9).
El catéter se introduce entonces 5 cm más allá de la punta de la aguja y se fija en su sitio. Después de una prueba de aspiración negativa para la sangre, se inyecta una dosis en bolo de 10 mL de anestesia local y se sigue con una infusión continua de anestesia local diluida y/o bolos intermitentes de 5 mL cada hora. (Figura 10).
- La inserción del catéter bajo la fascia ilíaca debe realizarse sin resistencia. Si no es así, es probable que la aguja no esté debajo de la fascia ilíaca. La aguja debe retirarse hasta la piel y reinsertarse.
Evaluación del bloqueo
El bloqueo sensorial se evalúa mediante una prueba de frío o de pinchazo en la cara anterior y medial del muslo (nervio femoral) y en la cara medial de la pierna (nervio safeno). El bloqueo motor se evalúa pidiendo al paciente que extienda la rodilla (p. ej., que eleve el pie de la mesa).
CANALIZACIÓN DE LA ANESTESIA LOCAL
Técnica de la inyección única
Para la anestesia quirúrgica, se utiliza con frecuencia mepivacaína o lidocaína al 1,5-2,0% o ropivacaína al 0,5%-0,75%, dependiendo de la duración prevista de la cirugía. Para la analgesia postoperatoria sola, es apropiada una concentración más diluida de anestésico local de acción prolongada (por ejemplo, ropivacaína o bupivacaína 0,2%-0,25%). Los tiempos de inicio y la duración media tanto de la anestesia como de la analgesia con diferentes tipos y concentraciones de solución anestésica local se presentan en la Tabla 2.
TABLA 2.Inicio y duración de 20 ml de anestesia local en el bloqueo femoral.
| Inicio (min) | Anestesia (h) | Analgesia (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-Cloroprocaína | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Cloroprocaína (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepivacaína | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.Mepivacaína al 5% (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| Lidocaína al 2% | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacaína | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaína | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacaína | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Técnica continua
El bolo inicial de 10-15 mL va seguido de una infusión de concentración diluida (por ej, ropivacaína al 0,2%). Un régimen de infusión típico es una infusión basal de 5 mL/h con un bolo de 5 mL/q60min controlado por el paciente.
Para obtener información adicional, véase Bloqueos nerviosos periféricos continuos: Soluciones anestésicas locales y estrategias de infusión.
Manejo perioperatorio de los bloqueos del nervio femoral
La realización del bloqueo del nervio femoral se asocia con una menor incomodidad para el paciente porque la aguja pasa sólo a través de la piel y la adiposidad de la región inguinal. El bloqueo del nervio femoral se asocia a la debilidad del músculo cuádriceps, lo que lleva a la disminución de su uso en algunas consultas, especialmente cuando se dispone de ultrasonidos para los bloqueos del canal aductor. Esto se debe a que la extensión de la rodilla y el soporte de peso en el lado bloqueado se ven afectados con el bloqueo del nervio femoral, lo que debe explicarse claramente al paciente para reducir el riesgo de caídas. Se ha demostrado que el uso de un inmovilizador de rodilla para la deambulación tras el bloqueo del nervio femoral reduce el riesgo de caídas, especialmente tras una artroplastia total de rodilla.
Complicaciones y cómo evitarlas
Las complicaciones del bloqueo del nervio femoral incluyen la punción vascular, la compresión del nervio femoral por un hematoma, la difusión de la solución anestésica local en el espacio epidural con el consiguiente bloqueo epidural, el cizallamiento del catéter y la lesión del nervio femoral (incidencia del 0,25%). Con respecto a los catéteres continuos, la contaminación bacteriana de los catéteres suele producirse después de 48 horas. Sin embargo, la infección local o sistémica sigue siendo rara, con un riesgo estimado del 0,13%, Tabla 3.
Tabla 3.Bloqueo del nervio femoral: complicaciones.
| Hematoma | – Cuando se punciona la arteria o vena femoral, se debe detener el procedimiento y aplicar presión sobre el lugar de la punción durante 2-3 min |
| Punción vascular | – Mantener un dedo palpador sobre el pulso femoral e introducir la aguja justo lateral y paralela al pulso. – La aguja nunca debe dirigirse medialmente. |
| Lesión nerviosa | – Utilizar un estimulador nervioso para evitar la inyección cuando la respuesta motora está presente en – No buscar la parestesia como método de localización de la FN porque la parestesia rara vez se obtiene con el bloqueo del nervio femoral y no debe buscarse ni confiarse en ella para indicar una inyección intraneural. Sin embargo, si se informa de un dolor intenso al inyectar, abortar la inyección. – No inyectar cuando se encuentren presiones altas al inyectar. – Utilizar el volumen y la concentración mínimos eficaces de anestésico local (15-20 mL). |
| Infección del catéter | – Utilizar una técnica aséptica estricta durante la inserción del catéter. – Se deben utilizar paños estériles con técnicas continuas. – Retirar el catéter después de 48-72 h (el riesgo de infección aumenta con el tiempo). |
| Prevención de caídas | – Instruir al paciente sobre la imposibilidad de soportar peso sobre la extremidad bloqueada. |
Resumen
El bloqueo del nervio femoral es fácil de realizar y se asocia a un bajo riesgo de complicaciones. Es adecuado para la inserción de catéteres. Cuando se utiliza solo, es eficaz para la cirugía en la parte anterior del muslo y para el tratamiento del dolor postoperatorio después de la cirugía de fémur y rodilla. Cuando se combina con bloqueos del nervio ciático y/u obturador, se puede lograr la anestesia de casi toda la extremidad inferior desde el nivel medio del muslo.
El material complementario relacionado con este bloqueo se puede encontrar en Vídeo de bloqueo del nervio femoral y Bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía
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