Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro e Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
La conjuntivitis bacteriana es la perdición infecciosa de guarderías, escuelas y comunidades de vida institucionalizada, temida por sus incómodos síntomas y su capacidad de propagación.
Como prueba de su naturaleza infecciosa, no hay que mirar más allá del brote de invierno de 2002 en el Dartmouth College. Allí, el 13,8% de los estudiantes del campus fueron diagnosticados con conjuntivitis bacteriana, incluyendo el 22% de la clase de estudiantes de primer año. La tasa de ataque causó tal preocupación que el Departamento de Salud del estado solicitó la ayuda de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades para investigar y gestionar la crisis. El patógeno responsable fue identificado como Streptococcus pneumoniae. Los factores asociados a la infección incluían el contacto cercano con un estudiante infectado, el uso de lentes de contacto, la pertenencia a un equipo deportivo y la asistencia a fiestas.1
Las papilas estarán presentes en los ojos con conjuntivitis de origen bacteriano.
Todas las ilustraciones: Ingrid Lapsa
Se ha puesto en marcha una campaña que promueve el lavado de manos y el tratamiento precoz de los síntomas, al tiempo que advierte del peligro de compartir vasos, toallas y utensilios. Entre el aumento de la concienciación, el tratamiento rápido y, tal vez, la salida de las vacaciones de primavera, el brote fue sofocado.
Los médicos de atención primaria ven la conjuntivitis infecciosa más que cualquier otro trastorno ocular, y la incidencia es mayor en los niños. El tratamiento de la conjuntivitis bacteriana con un agente que ofrezca una cobertura de amplio espectro y un rápido inicio de acción es la clave para prevenir posibles secuelas, incluida una úlcera corneal resultante de una rotura de la superficie ocular en presencia de bacterias patógenas. El tratamiento rápido es imprescindible para reducir la oportunidad de propagación de la infección.
La infección
La conjuntivitis hace referencia a una serie de afecciones. Pueden ser infecciosas o no infecciosas, y agudas, hiperagudas o crónicas. El enrojecimiento ocular es evidente en casi todos los casos, aunque otros aspectos de la presentación varían. Hay que tener cuidado de diferenciar las infecciones bacterianas de las enfermedades víricas y las afecciones alérgicas.
Los tres patógenos causantes más comunes de la conjuntivitis bacteriana aguda son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. Los niños son los más afectados por S. pneumoniae y H. influenzae, siendo este último el que representa la mayoría de los casos.2 Las infecciones por S. aureus son más frecuentes entre los adultos. En nuestra experiencia con las infecciones bacterianas agudas, los climas cálidos y húmedos, las condiciones de vida de hacinamiento y la mala higiene personal han surgido como factores de riesgo adicionales.
Los síntomas son similares independientemente del patógeno. El síntoma definitivo es la secreción mucopurulenta copiosa, de manera que los párpados de los pacientes suelen estar pegados al despertar. La inyección de la conjuntiva bulbar y palpebral es evidente, lo que hace que la afección reciba el nombre coloquial de «ojo rosa». Puede haber papilas, quemosis y un leve edema del párpado, y los pacientes pueden referir ardor ocular, irritación y lagrimeo. La mayoría de las veces, los síntomas comienzan en un ojo y se extienden al otro. Un edema del párpado significativo o progresivo puede anunciar una celulitis orbital.
La conjuntivitis bacteriana aguda suele ser autolimitada y, por lo general, no supone ninguna amenaza grave para la visión. Las infecciones hiperagudas son mucho más graves y ponen en peligro la visión. El agente patógeno más frecuentemente responsable es Neisseria gonorrhoeae, seguido de Neisseria meningitidis, mucho menos común.
Las infecciones por Neisseria gonorrhoeae suelen aparecer en recién nacidos y en adultos jóvenes sexualmente activos.3 Los neonatos contraen la enfermedad al pasar por un canal de parto infectado. Los adultos suelen introducir el organismo en el tejido ocular con las manos, después de haber entrado en contacto con los genitales infectados. Los síntomas son rápidamente progresivos y se desarrollan en pocos días. Estos incluyen una secreción purulenta excesiva de color amarillo-verde, inyección conjuntival y quemosis, hinchazón del párpado y adenopatía preauricular sensible. Sin tratamiento, la afectación de la córnea es inevitable. La infiltración, la ulceración y la perforación pueden conducir a la pérdida permanente de la visión.
El organismo Chlamydia trachomatis es responsable de otras infecciones que pueden poner en peligro la vista. Existen dos manifestaciones clínicas distintas de C. trachomatis ocular: el tracoma y la conjuntivitis de inclusión más leve.
El tracoma afecta principalmente a las sociedades rurales de los países en desarrollo.4 Las condiciones de vida insalubres y el acceso limitado al agua potable son también factores de riesgo. Es una enfermedad crónica, que suele contraerse por primera vez durante la infancia. Las reinfecciones repetidas provocan cicatrices conjuntivales, afectación de la córnea y, finalmente, ceguera.5 Se cree que la transmisión se produce a través del contacto directo con manos o tejidos que han sido contaminados con secreciones oculares o nasales. En algunas regiones, se cree que las moscas que buscan los ojos también propagan el organismo.
Los folículos son el signo distintivo de la conjuntivitis vírica.
Aunque el tracoma es poco frecuente en Estados Unidos, las comunidades marcadas por la pobreza, las condiciones de vida de hacinamiento y/o la falta de higiene siguen teniendo un mayor riesgo de padecerlo. La incidencia también puede ser mayor entre los inmigrantes procedentes de regiones donde el tracoma es frecuente.
La transmisión venérea es típica de la conjuntivitis de inclusión. Los lactantes y los adultos sexualmente activos son de nuevo los más frecuentemente afectados. Los lactantes se infectan durante el nacimiento y comienzan a presentar secreción mucopurulenta bilateral, hinchazón del párpado y quemosis en un plazo de cinco a 14 días. En los adultos, la infección suele presentarse como subaguda o crónica, y puede limitarse a un solo ojo. Los síntomas son los mismos que en los lactantes, pero también incluyen la aparición de folículos en la conjuntiva palpebral y papilas en la conjuntiva tarsal. Es frecuente la sensación de cuerpo extraño y la adenopatía preauricular. En algunos casos, pueden producirse daños en la córnea debido a la cicatrización y la neovascularización.
Diagnóstico
Cuando se trata del diagnóstico, no se puede exagerar la importancia de una historia clínica completa. Además de ayudar a la identificación de un subtipo concreto de conjuntivitis bacteriana, es importante un relato detallado de los antecedentes del paciente. Los perfiles sintomáticos de las conjuntivitis infecciosas y no infecciosas se superponen, especialmente en lo que respecta al eritema. Los signos y síntomas característicos difieren.
Una regla simple es que la conjuntivitis bacteriana aguda se presenta como papilas, la conjuntivitis viral como folicular y la conjuntivitis clamidial como ambas. La conjuntivitis vírica también presenta una secreción ocular acuosa que no mata los párpados, y suele haber un ganglio pretragal o preauricular palpable.
La queratitis bacteriana suele ser unilateral, con enrojecimiento intenso, dolor agudo, fotofobia y edema corneal. Aunque la secreción mucopurulenta suele estar presente, será espesa y roñosa en lugar de pegajosa como en la conjuntivitis.
Otras dos posibles causas de enrojecimiento conjuntival son el ojo seco y la conjuntivitis alérgica. Al igual que en la conjuntivitis vírica, la secreción purulenta está ausente en el ojo seco. Los síntomas incluyen ardor ocular, escozor y fatiga. El enrojecimiento puede aparecer como una «banda» interpalpebral en lugar de una distribución uniforme en la superficie del ojo.
En la conjuntivitis alérgica, el enrojecimiento suele aparecer con venas pronunciadas. El síntoma clave es el picor. La descripción del paciente sobre el momento en que surgen o empeoran los síntomas (por ejemplo, durante una estación concreta) también puede implicar alergia.
Un examen con lámpara de hendidura puede revelar mucho. Los cultivos no suelen estar justificados en los casos de conjuntivitis bacteriana aguda leve, pero los casos graves, recurrentes o resistentes al tratamiento pueden sugerir un problema más grave. Si se sospecha de una infección gonocócica o clamidial, debe obtenerse un cultivo para descartar la afección o iniciar el tratamiento. Los cultivos deben realizarse con un hisopo seco y sintético, como el Dacron o el rayón, y deben evitarse los palos de madera. Hay que procurar recoger las células epiteliales de la conjuntiva palpebral y tener cuidado de no tocar las pestañas, los párpados o cualquier secreción mucosa. En nuestra columna de septiembre de 2002 puede encontrarse un análisis de las técnicas de cultivo.
Durante la incubación deben utilizarse como medios tanto el agar sangre como el agar chocolate. La clamidia se identifica mediante la inoculación e incubación en un cultivo celular.
¿Es AzaSite la respuesta a los problemas de adherencia?
Los pacientes se cansan de las dosis q2h o q.i.d, y a menudo no toman cada dosis de su medicación según las indicaciones, comprometiendo su respuesta futura al antibiótico así como su recuperación inmediata.
Tratamiento
Como la conjuntivitis bacteriana aguda suele ser autolimitada, puede resolverse sin tratamiento. Sin embargo, arriesgarse a ello es una mala idea por varias razones.
Por un lado, la enfermedad es muy contagiosa. No tratar una enfermedad infecciosa aumenta el riesgo de exposición a otras personas. Además, los síntomas y los días de trabajo perdidos comprometen la calidad de vida del paciente. Muchos colegios exigen que los niños con la infección permanezcan en casa hasta que hayan tomado antibióticos durante al menos 24 horas.
Además, existe la posibilidad de que la afección no se resuelva sin intervención, en cuyo caso el paciente se arriesga a sufrir complicaciones como infiltrados corneales e incluso ulceración. En el peor de los casos, puede producirse la cicatrización de una úlcera corneal, endoftalmitis, perforación o pérdida de un ojo si se produce una rotura de la superficie ocular. También existe el riesgo de enfermedad extraorbitaria: Las infecciones por H. influenzae tipo B no tratadas pueden provocar una enfermedad sistémica.6
Al seleccionar un antibiótico para tratar una afección aguda, los medicamentos tópicos de amplio espectro ofrecen múltiples ventajas. Como rara vez se realizan cultivos en los casos agudos, un agente de amplia cobertura suele garantizar una rápida erradicación microbiana. Las pomadas ofrecen la ventaja de un contacto prolongado con la superficie ocular y un efecto calmante adjunto. Sin embargo, las gotas oculares suelen ser mejor toleradas por los niños y no interfieren en la visión.
Las fluoroquinolonas proporcionan una cobertura de amplio espectro y cuentan con una baja toxicidad, un rápido inicio de acción y una mejor penetración ocular que cualquier otro antibiótico tópico.7 La resistencia bacteriana ha exigido repetidamente el desarrollo de nuevas formulaciones, y cada generación aspira a frustrar las cepas resistentes. S. aureus es especialmente hábil para desarrollar resistencia.
Las fluoroquinolonas de cuarta generación introducidas en 2003 incluyen la gatifloxacina (Zymar, Allergan) y la moxifloxacina (Vigamox, Alcon), que ofrecen una mayor actividad contra organismos aerobios y anaerobios grampositivos y gramnegativos. Curiosamente, la moxifloxacina ha mostrado una concentración conjuntival siete veces superior a la de la gatifloxacina 20 minutos después de la instilación.8
Aunque la moxifloxacina se encuentra en una concentración ligeramente superior a la de la gatifloxacina, un 0,5% frente a un 0,3%, respectivamente, un estudio patrocinado por Alcon ha descubierto que las mayores concentraciones tisulares pueden deberse a la solubilidad bifásica (tanto lipídica como acuosa) de la moxifloxacina. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Además, el prospecto de la moxifloxacina recomienda una dosificación t.i.d. durante siete días, mientras que el prospecto de la gatifloxacina indica una dosificación q2h durante los días uno y dos y q.i.d. durante los días tres a siete. Un régimen de dosificación reducido puede dar lugar a un mayor cumplimiento por parte del paciente. Una penetración rápida y mayor puede dar lugar a una muerte bacteriana acelerada.
Aunque las fluoroquinolonas siguen siendo la principal opción, el S. aureus y sus congéneres no han dado muestras de ceder definitivamente: Los estudios sugieren que las mutaciones pueden estar específicamente influenciadas por el fármaco concreto al que están expuestos.9-11
Las mutaciones bacterianas no son el único factor que contribuye a la resistencia. Un diagnóstico erróneo puede dar lugar a una sobreexposición del paciente a los antibióticos, como cuando se trata un virus con un antibiótico. Un estudio reveló que, aunque más del 80% de los casos de conjuntivitis se tratan con antibióticos, sólo el 32% de los casos analizados eran realmente de origen bacteriano. En un estudio más reciente que realizamos, las técnicas de cultivo mejoradas y el manejo controlado del lugar dieron como resultado una tasa de cultivos positivos del 46%.13
La adherencia a la dosis es otro factor, y puede ser difícil de lograr, particularmente entre los pacientes pediátricos. Las fluoroquinolonas pueden requerir hasta ocho dosis diarias al principio del periodo de tratamiento, disminuyendo a q.i.d. durante el resto del curso (Ver cuadro, p. 80). La dosificación concienzuda puede ser más fácil de lograr mientras los síntomas están en su peor momento, pero a medida que comienzan a disminuir, la adherencia a menudo comienza a disminuir también. Esto da a las cepas resistentes una ventana para renovar su actividad y desarrollar resistencias. Es imperativo que los pacientes completen todo el curso del tratamiento.
El tratamiento de una infección por Neisseria o Chlamydia puede presentar retos más inmediatos. El curso adecuado de la terapia debe incluir un antibiótico sistémico, un antibiótico tópico y la irrigación salina regular. Para la conjuntivitis de inclusión en adultos, la azitromicina (Zithromax, Pfizer) es la favorita. Se presenta en una única dosis de 1 ó 2 g, y los pacientes sólo tienen que utilizar un programa de dosificación y mantener la irrigación salina.
Se prefiere la ceftriaxona para las afecciones gonocócicas, administrada en una única inyección de 125 mg. Los adultos y sus parejas sexuales también deben someterse a pruebas adicionales de enfermedades venéreas, ya que la afectación ocular suele ser secundaria a la infección genital.
Los bebés deben ser hospitalizados durante el tratamiento y vigilados cuidadosamente para evitar la infección diseminada. Para evitar la propagación de la enfermedad a otros lactantes, deben mantenerse aislados del resto de la guardería. Como en el caso de los adultos, se recomienda una dosis única intravenosa o intramuscular (25-50 mg/kg en el caso de los lactantes, sin superar los 125 mg) de ceftriaxona contra las especies de Neisseria. Contra las clamidias, se recomienda la eritromicina oral (12,5 mg/kg q.i.d. durante 14 días). Junto con la terapia antibiótica tópica y la irrigación salina regular, el pronóstico de los pacientes suele ser muy bueno.
La conjuntivitis clamidiana se presenta tanto con folículos como con papilas.
Otras consideraciones
La mayoría de los pacientes entran en el sistema sanitario a través del estante de la farmacia o del médico de familia. Muchos, especialmente los pacientes pediátricos, nunca han pisado la consulta de un oftalmólogo. Cuando se cree que una condición es aguda y sin complicaciones, una enfermera profesional puede simplemente llamar a una receta y el paciente nunca tendrá una visita a la oficina. Esta estrategia no es perjudicial siempre que la prescripción sea adecuada a la enfermedad. Sin embargo, en los casos más críticos o hiperagudos, el retraso del tratamiento sistémico hace un flaco favor al paciente.
Es probable que se derive a un paciente si los síntomas no desaparecen como se esperaba. A veces, un detalle no revelado en la historia clínica de un paciente es todo lo que se interpone entre su estado actual y la recuperación de la salud. El abuso sexual puede causar el raro caso pediátrico de conjuntivitis hiperaguda. Ningún antibiótico aliviará el enrojecimiento ocular de un paciente alérgico con la casa llena de gatos. La mala higiene puede reintroducir bacterias a diario cuando un niño apoya la cabeza en una almohada contaminada.
Hablar con los pediatras y los médicos remitentes es una forma eficaz de minimizar los diagnósticos erróneos y la prescripción excesiva, y de conseguir que las remisiones se hagan cuanto antes. Como se ha visto en Dartmouth, una atención rápida unida a un buen régimen higiénico puede hacer que incluso las fiestas universitarias vuelvan a ser seguras.
El Dr. Abelson, profesor clínico asociado de oftalmología en la Escuela de Medicina de Harvard y científico clínico principal en el Instituto de Investigación Ocular Schepens, es consultor en productos farmacéuticos oftálmicos. El Sr. Shapiro es director de antiinfecciosos y la Sra. Lapsa es investigadora clínica asociada en alergia en ORA Clinical Research and Development en North Andover.
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