Cómo gestionar los días de enfermedad y la diabetes

¿Está seguro de que el paciente con diabetes sabe cómo gestionar el hecho de estar enfermo?

Para una persona con diabetes puede ser especialmente difícil gestionar la enfermedad. La enfermedad supone un estrés adicional para el cuerpo y aumenta los niveles hormonales, que a su vez provocan un aumento de los niveles de glucosa en sangre (Bg). Puede ser necesario un aumento de la dosis de la medicación o medicamentos adicionales cuando un paciente con diabetes está enfermo.

Los pacientes deben controlar cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre durante una enfermedad. Si la glucosa en sangre es elevada, el paciente debe realizar una prueba de cetonas y NO DEJAR de tomar la medicación o la insulina. Indique a sus pacientes que se pongan en contacto con usted si tienen cetonas moderadas o grandes después de tomar insulina adicional, si tienen vómitos persistentes o si no están seguros de cómo tomar sus medicamentos mientras están enfermos.

Cetoacidosis diabética

Es importante hablar de la cetoacidosis diabética con los pacientes con diabetes tipo 1. La cetoacidosis diabética es una complicación grave que ocurre cuando el cuerpo produce niveles muy altos de ácidos en la sangre, llamados cetonas. La cetoacidosis diabética se desarrolla cuando hay muy poca insulina en el organismo. La insulina desempeña normalmente un papel clave en la regulación del azúcar (glucosa) y es una fuente importante de energía para los músculos y otros tejidos. Sin suficiente insulina, el cuerpo comienza a descomponer la grasa como combustible alternativo. A su vez, este proceso produce ácidos tóxicos en el torrente sanguíneo, denominados cetonas, que pueden acumularse en la sangre y acabar «derramándose» en la orina. Si no se trata, puede provocar una cetoacidosis diabética. Las personas con mayor riesgo de sufrir cetoacidosis diabética (CAD) son las que padecen diabetes de tipo 1 y las menores de 19 años.

Los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética suelen desarrollarse rápidamente, a veces en 24 horas. Incluyen sed excesiva, micción frecuente, náuseas y vómitos, dolor abdominal, pérdida de apetito, debilidad o fatiga, dificultad para respirar, aliento afrutado y confusión. Entre los signos más específicos de la cetoacidosis diabética, que pueden detectarse mediante kits de análisis de sangre y orina caseros, se incluyen los niveles elevados de azúcar en sangre por un medidor de glucosa y los niveles elevados de cetonas en la orina.

Los síntomas de la cetoacidosis diabética pueden parecerse a los de la gripe, por lo que puede ser difícil saber si se trata de una infección viral o de un problema de salud más grave. Si un paciente se siente enfermo o estresado, o ha tenido recientemente una enfermedad o una lesión, sus niveles de azúcar en sangre deben controlarse con frecuencia. Informar a los pacientes para que se pongan en contacto con el médico inmediatamente si vomitan y no pueden tolerar ningún alimento o líquido, si sus niveles de azúcar en sangre son superiores al rango objetivo y no responden al tratamiento casero, o su nivel de cetonas en orina es moderado o alto.

Los pacientes deben buscar atención de urgencia si sus niveles de azúcar en sangre son constantemente superiores a 300 miligramos por decilitro (mg/dL), o 16,7 milimoles por litro (mmol/L), si tienen un exceso de cetonas en la orina y no pueden contactar con su médico de cabecera para que les aconseje, o si presentan múltiples signos y síntomas de cetoacidosis diabética. Informe a los pacientes de que la cetoacidosis diabética no tratada puede ser mortal.

La enfermedad puede desencadenar la cetoacidosis diabética. Una infección o enfermedad, como una neumonía o una infección del tracto urinario, puede hacer que el cuerpo produzca ciertas hormonas, como la adrenalina, que pueden actuar contra la insulina. La cetoacidosis diabética también puede ser consecuencia de la omisión de tratamientos con insulina o de una terapia de insulina inadecuada, que puede provocar niveles bajos de insulina. Además, el estrés, los traumas físicos o emocionales, una intervención quirúrgica reciente, la fiebre alta, un ataque al corazón, un derrame cerebral y el abuso de alcohol y drogas también pueden provocar una cetoacidosis diabética.

Una complicación común de la cetoacidosis diabética son los niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia), causados por la insulina que permite la entrada de azúcar en las células. Otra complicación son los niveles bajos de potasio (hipopotasemia), debido a los líquidos y la insulina utilizados para tratar la cetoacidosis diabética. Esto puede perjudicar al corazón, los músculos y los nervios. Ajustar los niveles de azúcar en sangre con demasiada rapidez puede producir hinchazón en el cerebro (edema cerebral), lo que es más frecuente en los niños, especialmente en los que se les ha diagnosticado diabetes recientemente. (Para más información, consulte el capítulo sobre cetoacidosis diabética).

Coma hiperosmolar

Es importante hablar del coma hiperosmolar con los pacientes con diabetes de tipo 2. Esta condición que pone en peligro la vida requiere atención médica inmediata. El coma hiperosmolar no cetósico es una complicación del síndrome hiperglucémico no cetósico (HHNS), en el que el organismo trata de eliminar el exceso de glucosa en sangre eliminándola a través de la orina. Si no se trata, puede provocar convulsiones, coma y la muerte.

Las personas en riesgo son los pacientes de edad avanzada, las personas cuya diabetes está mal controlada, los pacientes con infecciones o que han sufrido un ataque al corazón, un accidente cerebrovascular, una insuficiencia renal o una tiroides hiperactiva, las personas con problemas de abuso de sustancias, las que se han sometido recientemente a una operación y los pacientes que utilizan diuréticos, anticonvulsivos, esteroides y fármacos quimioterapéuticos. Los siguientes síntomas pueden aparecer antes de la aparición del coma: Bg >600 mg/dl, sequedad de boca, piel caliente, ausencia de sudoración, fiebre, calambres en las piernas, confusión, somnolencia, alucinaciones, pérdida de visión, micción frecuente o debilidad en un lado del cuerpo.

Pruebas clave de laboratorio y de imagen

El médico que sospeche una cetoacidosis diabética debe hacer las siguientes preguntas: «¿Cuáles son sus signos y síntomas? ¿Cuándo aparecieron por primera vez? ¿Están empeorando? ¿Le han diagnosticado diabetes? ¿Ha comprobado recientemente sus niveles de azúcar en sangre? ¿Ha comprobado recientemente sus niveles de cetonas? ¿Ha perdido el apetito? ¿Tiene problemas para respirar? ¿Tiene dolor en el pecho? ¿Ha tenido alguna enfermedad o infección antes de estos síntomas? ¿Ha sufrido algún tipo de estrés o trauma recientemente? ¿Ha consumido alcohol o drogas recreativas antes de estos síntomas? ¿Hasta qué punto ha seguido su plan de tratamiento de la diabetes? ¿Cómo de bien controlada ha estado su diabetes durante el periodo anterior a estos síntomas?»

Si se sospecha de cetoacidosis diabética, realice un examen físico y varios análisis de sangre para determinar qué ha desencadenado la cetoacidosis diabética y qué daños produce. Los análisis de sangre deben medir los niveles de azúcar en sangre, los niveles de cetonas y la acidez de la sangre (ya que el exceso de cetonas en la sangre la hace ácida). Las pruebas adicionales pueden incluir análisis de electrolitos en sangre, análisis de orina, una radiografía de tórax y un electrocardiograma.

El diagnóstico del coma hiperosmolar se basa en las constantes vitales, las pruebas de glucosa en sangre, electrolitos y función renal, una radiografía de tórax, análisis de orina y un electrocardiograma.

Manejo y tratamiento de la enfermedad

Si se hace un diagnóstico de cetoacidosis diabética, el tratamiento se proporciona como un enfoque de tres puntos, en el servicio de urgencias o como paciente interno en el hospital. El tratamiento incluye la reposición de líquidos (terapia intravenosa para rehidratar y reponer los líquidos perdidos a través de la micción excesiva y diluir el exceso de glucosa en la sangre), la reposición de electrolitos (para asegurar el correcto funcionamiento del corazón, los músculos y las células nerviosas) y la terapia de insulina por vía intravenosa (para revertir la causa de la cetoacidosis diabética y asegurar que la sangre deje de ser ácida).

El tratamiento del coma hiperosmolar incluye la reposición de líquidos y minerales y la terapia de insulina por vía intravenosa, así como el tratamiento de la causa subyacente del coma. Si se sospecha de una infección, se administrará un antibiótico por vía intravenosa. El coma hiperosmolar puede prevenirse controlando la glucosa en sangre con regularidad y controlando la diabetes y los niveles de glucosa en sangre durante los períodos de enfermedad.

Plan de tratamiento para pacientes con diabetes tipo 1

Tome su insulina de acción prolongada, incluso si no está comiendo.
Tome su insulina de acción corta, para disminuir la Bg elevada, con la comida.
Monitoree la Bg cada 2 – 4 horas.
Si la Bg > 250 mg/dl, compruebe si hay cetonas en la orina.
Si la Bg está elevada y las cetonas son positivas, debe aumentar la dosis de insulina.
Si no está comiendo normalmente, sustituya las comidas por alimentos o líquidos fáciles de digerir dentro del recuento correcto de CHO para ese momento del día.
Beba muchos líquidos.
Si tiene náuseas, tome 15 gramos de CHO cada hora. Esto puede ser en forma de paleta/gelatina (normal, no sin azúcar), zumo/refresco (normal), puré de manzana, yogur congelado o tostadas.
La diarrea puede provocar deshidratación. Reponga los líquidos perdidos con bebidas cada hora.
Si se producen vómitos continuos, acuda al médico porque puede deshidratarse rápidamente.

Plan de tratamiento para pacientes con diabetes tipo 2

Monitoree la Bg cada 4-6 horas.
Continúe con la medicación para la diabetes o la insulina. Si sus Bg son altas durante 48 horas o más, busque consejo médico, ya que puede necesitar un aumento de la medicación.
Continúe comiendo, pero sustituya la comida normal por alimentos nutritivos de fácil digestión.
Beba mucho líquido.
Si tiene náuseas, tome CHO en forma de polo/gelatina (normal, no sin azúcar), zumo/refresco (normal, no sin azúcar), compota de manzana, barra de zumo de frutas, yogur congelado o tostadas. La glucosa se absorbe si se toma lentamente en pequeñas cantidades.
La enfermedad y la diarrea pueden causar deshidratación. Es importante prevenirla reponiendo los líquidos perdidos con bebidas cada hora.
Si se producen vómitos continuos, acuda al médico, ya que puede deshidratarse rápidamente.

¿Cuál es la evidencia?

Chase, H.P. «Understanding diabetes». 2002.

Walsh, J. «El bombeo de insulina». 1994.