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La colectomía abdominal total con anastomosis ileal-anal (IPAA) se ha convertido en la principal alternativa quirúrgica para la colitis ulcerosa (CU) médicamente refractaria, la CU con displasia y la poliposis adenomatosa familiar (PAF) en las últimas 2 décadas. Se estima que hasta el 60% de los pacientes que se someten a este procedimiento para la CU experimentarán al menos un episodio de pouchitis (Figura 26-1).1 Los pacientes con PAF rara vez sufren esta complicación de la IPAA. Los pacientes suelen presentar un aumento de la frecuencia de las deposiciones, molestias pélvicas, urgencia y, ocasionalmente, pérdidas de heces y sangrado rectal. Aunque se desconoce la etiología de la pouchitis, la mayoría de los estudios sugieren que existe una respuesta inmunitaria anormal a la microflora de la bolsa, que conduce a una inflamación aguda y crónica. Los enfoques para el tratamiento de la pouchitis han implicado la manipulación tanto de la microflora de la bolsa como del sistema inmunitario de la mucosa.
Figura 26-1. La pouchitis, endoscópicamente, se caracteriza por granularidad, friabilidad y ulceración de la bolsa ileal.
En un paciente que presenta síntomas de pouchitis, lo primero que debe hacerse es confirmar el diagnóstico con un examen endoscópico de la bolsa ileal.2 Las alteraciones de la motilidad de la bolsa (síndrome de la bolsa irritable) y la inflamación del manguito (cuffitis) pueden imitar los síntomas de la pouchitis, pero requieren diferentes terapias (Tabla 26-1). Además, no es infrecuente que los pacientes, que inicialmente parecían tener CU antes de la colectomía, desarrollen cambios inflamatorios por encima de la bolsa más consistentes con la enfermedad de Crohn (EC). El enfoque terapéutico en esta población consiste en utilizar regímenes de tratamiento dirigidos a la EC y no a la pouchitis. La segunda cuestión a explorar es el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El uso de AINE puede presentar un cuadro en la bolsa ileal sugestivo de pouchitis. Esta entidad responde a la interrupción de los AINE.3
Una vez establecida la pouchitis, el siguiente paso es definir el proceso como pouchitis aguda, pouchitis aguda recurrente o pouchitis crónica. Si se trata del primer episodio de pouchitis, esta distinción puede no ser posible, pero evolucionará con el tiempo.
En un paciente que presenta un primer episodio de pouchitis aguda, los antibióticos son el pilar de la terapia, aunque los regímenes de tratamiento óptimos aún están por definir. Mi práctica es comenzar con un metronidazol 500 mg bid (dos veces al día) y, si no se tolera, cambiar a una ciprofloxacina 500 mg bid. Se han realizado pequeños ensayos clínicos controlados que demuestran el beneficio del tratamiento a corto plazo con metronidazol y ciprofloxacina, con algunos indicios de que la ciprofloxacina tiene menos efectos secundarios.4 El tratamiento con metronidazol también se ha comparado de forma controlada con los enemas de budesonida, con una eficacia similar. Estudios no controlados han informado de respuestas beneficiosas en pacientes con pouchitis a la eritromicina, la tetraciclina, la rifaximina y la amoxicilina/clavulanato.1 Los pacientes que no pueden tolerar los efectos secundarios sistémicos del metronidazol a una dosis de 750 a 1500 mg/día pueden tolerar una dosis baja de metronidazol de 70 a 300 mg/día administrada tópicamente en la bolsa en forma de supositorio formulado o de gel vaginal. Con el primer ataque de pouchitis, o en pacientes con pouchitis aguda recurrente que es poco frecuente, suelo tratar durante 14 días. La duración del tratamiento varía en los ensayos controlados y no controlados que se han publicado, desde tan sólo 7 días hasta 30 días. La rifaximina y otros antibióticos no absorbibles tienen un avance teórico de escasa o nula absorción sistémica que provoca efectos secundarios sistémicos. Aunque no se han realizado ensayos controlados, rigurosos y a gran escala con la rifaximina, la utilizaré como alternativa al metronidazol y a la ciprofloxacina en pacientes que toleran mal estos fármacos. Las dosis que se han utilizado en los ensayos clínicos y en los estudios de etiqueta abierta oscilan entre 400 mg tid (tres veces al día) y 1 gramo bid.
La pouchitis crónica es mucho más un problema de gestión en muchos pacientes. En los pacientes que responden fácilmente a un curso de antibióticos pero desarrollan síntomas recurrentes fuera de los antibióticos, la práctica común es tratar crónicamente con el antibiótico que indujo la resolución de los síntomas. Algunos pacientes son capaces de mantener la remisión con dosis más bajas de antibióticos que las necesarias para inducir la remisión. El metronidazol se asocia con más efectos secundarios a corto y largo plazo que la ciprofloxacina, lo que limita su uso crónico. Los efectos secundarios a corto plazo incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, sabor metálico en la boca, dolor de cabeza y erupción cutánea. La neuropatía periférica puede ocurrir con el uso a largo plazo y puede ser irreversible. Los regímenes antibióticos más comunes utilizados para la pouchitis crónica son la ciprofloxacina 250 a 500 mg/día y el metronidazol 500 mg/día. Los pacientes con antibióticos de mantenimiento que pierden la respuesta pueden responder a la rotación de antibióticos en intervalos de 1 a 3 semanas (p. ej., 3 semanas de metronidazol, seguidas de 3 semanas de ciprofloxacino y luego 3 semanas de rifaximina). Los antibióticos combinados a corto plazo, como ciprofloxacino/metronidazol o ciprofloxacino/rifaximina, también pueden volver a inducir la remisión en pacientes que pierden la respuesta a un solo antibiótico.
Con la preocupación por el uso crónico de antibióticos de absorción sistémica en pacientes con pouchitis crónica, deben considerarse enfoques alternativos para el tratamiento. Los antibióticos no absorbibles como la rifaximina pueden desempeñar un papel, pero sólo se han estudiado adecuadamente de forma controlada como terapia de combinación con ciprofloxacina en pacientes con pouchitis crónica refractaria. Los probióticos han recibido mucha atención como medio para alterar la flora de la bolsa y mantener la remisión en la pouchitis crónica. Los probióticos orales que contienen cepas de lactobacilos, bifidobacterias y estreptococos (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) son los que tienen más datos de ensayos que apoyan su uso.5,6 La experiencia clínica abierta es alentadora. Los pacientes son tratados primero con un curso de antibióticos para inducir la remisión, y luego se añade la combinación de probióticos y se administra de forma crónica después de que se haya completado el curso de antibióticos. Voy a probar este enfoque en pacientes con pouchitis crónica que están dispuestos a tomar un suplemento probiótico diario. Mi práctica es dar 1 paquete de VSL#3 tid, o una dosis dos veces al día de un probiótico alternativo que contenga múltiples cepas de organismos probióticos.
Si los antibióticos o las combinaciones de antibióticos/probióticos no tienen éxito en el manejo de los síntomas de la pouchitis, el diagnóstico debe ser cuestionado de nuevo. En los pacientes que claramente tienen una pouchitis activa continuada, la budesonida puede desempeñar un papel en el tratamiento de la inflamación activa. Los enemas de budesonida de 2 mg han demostrado su eficacia en los ensayos clínicos, pero no están fácilmente disponibles en los Estados Unidos. Una alternativa es comenzar con 9 mg/día de budesonida por vía oral y reducir la dosis hasta la más baja posible para controlar los síntomas. Estos pacientes deberán prestar atención a la salud ósea con suplementos de calcio y vitamina D, así como con el control de la densidad ósea. La terapia tópica con mesalamina no ha resultado ser eficaz de forma rutinaria en el tratamiento de la pouchitis aguda o crónica.
En los pacientes que siguen teniendo pouchitis refractaria, hay informes anectodotales de la eficacia de los inmunomoduladores como la 6-mercaptopurina (6-MP)/azatioprina y el infliximab.2 Estos agentes no han sido objeto de ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, dado que la alternativa de retirar la bolsa y crear una ileostomía terminal no es aceptable para muchos pacientes, he utilizado estos agentes con cierto éxito. La dosificación es la misma que se utilizaría para tratar la CD-1 a 1,5 mg/kg de 6-MP, 2 a 2,5 mg/kg de azatioprina, y 5 mg/kg de infliximab por 2 meses.
En general, la pouchitis es una entidad de enfermedad común y a menudo frustrante de tratar. Debe realizarse un diagnóstico preciso y un tratamiento inicial con antibióticos. En el caso de los pacientes con pouchitis crónica, se debe considerar la posibilidad de administrar antibióticos a largo plazo en dosis bajas o antibióticos seguidos de probióticos. En los pacientes que siguen teniendo problemas, la budesonida oral puede controlar los síntomas. En los pacientes que siguen teniendo una enfermedad refractaria, puede considerarse la inmunosupresión o la inmunomodulación con 6-MP, azatioprina o infliximab. En raras ocasiones, el paciente puede requerir la resección de la bolsa ileal con la creación de una ileostomía terminal.
1. Pardi DS, Sandborn WJ. Revisión sistemática: el tratamiento de la pouchitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.
2. Pardi DS, Shen B. Endoscopy in the management of patients after ileal pouch surgery for ulcerative colitis. Endoscopy. 2008;40(6):529-533.
3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Effect of withdrawal of nonsteroidal anti-inflammatory drug use on ileal pouch disorders. Digestive Diseases and Sciences. 2007;52(12):3321-3328.
4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.
5. Gionchetti PP. Bacterioterapia oral como tratamiento de mantenimiento en pacientes con pouchitis crónica: un ensayo doble ciego, controlado con placebo. Gastroenterology. 2000;119(2):594-587.
6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis diseases of the colon and rectum. 2007;50(12):2075-2084.
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