Durante los últimos 20 años, el aumento de la prescripción de analgésicos opiáceos ha contribuido al aumento de la tasa de muertes por sobredosis involuntarias.1 La odontología, en particular, se ha visto directamente afectada por la crisis nacional de abuso de opiáceos. Mientras que los médicos de atención primaria prescriben la mayoría de los opioides, los dentistas los recetan en mayor proporción que los médicos de atención primaria y son los segundos que más opioides recetan.2
Según una encuesta realizada a más de 1.500 pacientes de cirugía oral o a sus padres, más de 7 de cada 10 encuestados indicaron que optarían por una medicación no opioide para tratar el dolor posquirúrgico de la extracción del tercer molar (muela del juicio) si pudieran elegir. A pesar del deseo de una alternativa, el 70% de los encuestados informó que se prescribió un opioide después de la extracción. Estos hallazgos se presentan en la Reunión Anual 2017 del Colegio Americano de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (ACOMS).3
«Es evidente que los opioides siguen siendo la piedra angular del tratamiento del dolor tras la extracción del tercer molar, a pesar de su asociación con efectos secundarios no deseados y el riesgo de abuso o adicción», dijo Pedro Franco, DDS, uno de los investigadores del estudio. «Esta investigación nos muestra que una abrumadora mayoría de pacientes -muchos de los cuales están probablemente expuestos a los opioides por primera vez después de un procedimiento de cirugía oral- preferirían una opción sin opioides. Tengo la esperanza de que estos resultados animen tanto a los médicos como a los pacientes a ser más proactivos en sus conversaciones sobre el tratamiento del dolor, especialmente en lo que se refiere a la disponibilidad de alternativas a los opiáceos».
Este estudio plantea un punto interesante, pero quizás engañoso. Sí, los opioides de liberación inmediata se prescriben a menudo para el manejo del dolor dental post-extracción. Sin embargo, se ha producido un descenso general en la prescripción de opioides por parte de los dentistas, en gran parte debido a una combinación de requisitos de formación continua y una mayor concienciación sobre los riesgos del abuso de opioides.4
De hecho, una visita al dentista puede servir como un punto óptimo de intervención para la detección y la educación de los pacientes con respecto a los riesgos asociados con el uso indebido y el desvío de opioides de prescripción. Aunque la mayoría de los dentistas reciben formación relacionada con la prescripción de opiáceos, existe un vacío en la evaluación e identificación del uso indebido y el desvío de opiáceos con receta. También hay una brecha en las estrategias de mitigación de riesgos recomendadas, incluyendo la detección del abuso de medicamentos recetados, la educación consistente de los pacientes y el uso de un Programa de Monitoreo de Medicamentos Recetados, o PDMP, antes de prescribir opioides.5
¿Por qué utilizar opiáceos después de una extracción dental?
La estrategia de combinar dos agentes analgésicos con mecanismos o lugares de acción distintos (por ejemplo, combinar un analgésico de acción periférica con un analgésico de acción central) se ha defendido durante mucho tiempo.6 Las combinaciones de paracetamol con hidrocodona (Vicodin, Lorcet, etc.) son los fármacos más prescritos en Estados Unidos.7 Las formulaciones analgésicas que contienen un opioide y un analgésico de acción periférica proporcionan sistemáticamente un mayor alivio del dolor que los agentes componentes cuando se administran solos.8
Pero la inclusión de un opioide como parte de una combinación analgésica aumenta el riesgo de reacciones adversas (es decir, náuseas, vómitos, deterioro psicomotor, etc.) y conlleva el riesgo de uso indebido y abuso del fármaco en algunos pacientes.9 En odontología, los efectos aditivos de la combinación ibuprofeno-APAP parecen ser eficaces para el control del dolor postextracción en la mayoría de los pacientes. Esta combinación tiene el potencial de proporcionar un profundo alivio del dolor al tiempo que minimiza los efectos adversos.10
La decisión de prescribir cualquier medicamento para el dolor debe ser tomada por el médico, con plena información de sus peligros potenciales para el paciente. Aunque la mayoría de los dolores postoperatorios dentales pueden tratarse eficazmente sin opiáceos, es imprescindible que la decisión de prescribirlos sea tomada por el médico, con la aportación adecuada del paciente.
Los resultados de la encuesta, realizada por Nielsen’s Harris Poll Online mediante una encuesta electrónica a escala nacional y patrocinada por Pacira Pharmacueticals, ponen de relieve una oportunidad para salvar la brecha en la comunicación entre cirujanos y pacientes. Al menos el 90% de los pacientes y los padres indicaron que querían tener la oportunidad de discutir un plan personal de gestión del dolor con su cirujano antes de la intervención, y muchos (hasta el 71%) dijeron sentirse preocupados por los posibles efectos adversos relacionados con los opioides. A pesar de ello, sólo un 40% aproximadamente habló de estas preocupaciones con su cirujano, según los resultados de la encuesta.3
Los resultados de la encuesta requieren un estudio más imparcial. Aunque los autores afirman que la investigación muestra que «…una abrumadora mayoría de pacientes… preferiría una opción no opiácea…», una declaración final y definitiva sobre las preferencias y tendencias de los pacientes requiere una investigación exhaustiva. Muchos pacientes, debido a la cobertura mediática del abuso de opiáceos, ciertamente solicitarán opciones no opiáceas si se les da la opción. Otros, sin embargo, insistirán en que los opiáceos son necesarios para lograr la comodidad durante su recuperación.
El dentista, de acuerdo con el paciente, debe tomar la decisión final sobre la prescripción. Una decisión ética y compasiva requiere una presentación exhaustiva de todos los atributos positivos y negativos de cada medicamento disponible.
Hay que tener en cuenta que Pacira Pharmaceuticals publica estos resultados de la encuesta junto con su patrocinio de seminarios web para dentistas, instándoles a incorporar el medicamento de Pacira, Exparel (bupivacaína), en las estrategias de gestión del dolor de su consulta.
1. Okie S. A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Prescripción diferencial de analgésicos opioides según la especialidad del médico para pacientes de Medicaid con diagnóstico de dolor no canceroso. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185
3. Picara Pharmaceuticals. Una nueva investigación muestra que la gran mayoría de los pacientes de cirugía oral elegirían medicamentos no opiáceos para tratar el dolor postquirúrgico si se les diera la opción. Póster presentado en: Reunión Anual del Colegio Americano de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (ACOMS). 3 de mayo de 2017. Vancouver, British Columbia.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Impacto del programa obligatorio de monitoreo de medicamentos recetados en la prescripción de analgésicos opioides por parte de los dentistas. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957
5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Prácticas de prescripción de opioides dentales y aplicación de estrategias de mitigación de riesgos: identificación de objetivos potenciales para la intervención a nivel de proveedor. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. Altman RD. A rRazones para la combinación de acetaminofén y AINE para el dolor leve a moderado. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117
7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.
8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Dosis única de oxicodona y oxicodona más paracetamol (acetaminofén) para el dolor postoperatorio agudo en adultos. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prevención del abuso de opioides con receta: el papel del dentista. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. Guggenheim J, Moore PA. Las aplicaciones terapéuticas de y los riesgos asociados con el uso de acetaminofén: una revisión y actualización. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
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