Codificación de procedimientos: Cuando usar el modificador 22

Esto es parte de la serie de modificadores, los artículos incluyen:

• Modificadores 59, 25 y 91
• Modificador 59
• Modificador 25
• Modificador 26
• Modificador 51

Todos los códigos CPT tienen un rango de complejidad esperado. Cuando el procedimiento realizado ha superado el rango normal de complejidad, el modificador 22 puede entrar en juego. El modificador 22 se utiliza para los servicios de procedimiento aumentado y demuestra cuando un médico ha ido más allá del marco típico de un procedimiento particular.

Cuando se utiliza adecuadamente, el modificador 22 reembolsa al médico por las dificultades imprevistas o el tiempo adicional empleado que no se suele prever para el procedimiento. Sin embargo, como la mayoría del personal de codificación sabe, el reembolso adecuado requerirá más que simplemente adjuntar un modificador a un código de servicio si su proveedor debe ser compensado en consecuencia. Como verá en este artículo, con el modificador 22 en particular, los requisitos para el reembolso completo del proveedor son mayores que la mayoría.

Definición del modificador 22

Como se indica en las directrices del CPT (Current Procedural Terminology), el uso correcto del modificador 22 se aplica principalmente a situaciones quirúrgicas cuando el trabajo del proveedor es «sustancialmente mayor que el requerido típicamente» en el curso del procedimiento. Sin embargo, al no existir una definición establecida por CPT sobre lo que constituye «sustancialmente mayor», muchos codificadores desarrollan su propia interpretación. Esto no es aconsejable por varias razones, sobre todo porque los CPT no son subjetivos y tratarlos como tales hace que los pagadores vean el modificador 22 unido incorrectamente a todo tipo de procedimientos. Prepárese para que los pagadores presten mucha atención a sus reclamaciones con modificador 22. Para asegurar que la adjudicación de las reclamaciones sea lo más fluida posible, es importante saber qué situaciones realmente califican para el uso del modificador 22 y qué puede hacer usted para acelerar el proceso.

Ejemplos clínicos

Un cirujano realiza una colecistectomía con lisis de adherencias para un paciente con obesidad mórbida. El tejido cicatrizal de una intervención anterior, además de la condición física de sobrepeso del paciente, afectan a la duración de la intervención, por lo que realizarla lleva mucho más tiempo de lo habitual. La documentación del médico debe incluir la duración normal del procedimiento y la duración real. También hay que tener en cuenta que las razones específicas para la duración quirúrgica extendida (cicatrización quirúrgica previa y el peso del paciente en este ejemplo) son los factores que diferencian este procedimiento de la expectativa estándar de complejidad.

Situaciones adicionales en las que podría aplicarse el modificador 22 incluyen la atención a la maternidad que implique un parto por cesárea de gestaciones múltiples, el encuentro de tumores excepcionalmente grandes durante un procedimiento o un evento de pérdida excesiva de sangre durante la cirugía.

Rareza de uso

Una razón por la que el modificador 22 se utiliza a menudo de forma incorrecta es que los escenarios que reúnen las condiciones para su uso son en realidad bastante infrecuentes. Sólo debe usarse con procedimientos para los que el proveedor gastó un tiempo extra significativo, recursos o energía mental para completarlos. De hecho, utilizar el modificador 22 con demasiada frecuencia invita a un escrutinio adicional del pagador hacia esas reclamaciones, lo que eventualmente resulta en auditorías y, en última instancia, retrasa el pago de las reclamaciones en una escala mayor de lo necesario.

Uso inapropiado del modificador 22

El modificador 22 no debe utilizarse en las siguientes circunstancias:

• Si se factura desde un centro (el 22 es un código exclusivo para médicos)
• Si otro código CPT define adecuadamente el servicio prestado
• Si el trabajo adicional está incluido en el código primario y no es reembolsable por separado
• Si el trabajo adicional surge sólo de la elección del procedimiento por parte del cirujano cuando un enfoque más sencillo hubiera sido suficiente

Claro, Documentación detallada

Para demostrar al pagador que su proveedor actuó a un nivel superior al del servicio contratado y, por tanto, merece más de la tarifa contratada, la documentación es clave. Además de la nota quirúrgica regular, muchos pagadores requieren una declaración separada del proveedor que describa cómo su servicio superó la expectativa estándar y que detalle los factores de complicación. Lo ideal es que estos puntos se completen lo antes posible después del procedimiento. Es más fácil recordar y explicar en detalle por qué el procedimiento fue tan difícil antes de que pase demasiado tiempo.

Resumen

El modificador 22 no es un pase libre para el reembolso adicional. Los pagadores necesitan pruebas detalladas de la dificultad extra encontrada en comparación con el trabajo que normalmente se esperaría para el procedimiento realizado. No van a dar un pago adicional cuando ven el modificador 22 – tienes que solicitarlo. El modificador 22 no es para los códigos E/M ni para su uso frecuente, y sólo debe añadirse para las circunstancias periféricas en las que el médico empleó un tiempo, energía y recursos significativamente mayores para realizarlo. Si su reclamación está correctamente codificada y suficientemente respaldada, es mucho más probable que reciba el pago que le corresponde. Si el pagador sólo reembolsa la tarifa normal, tendrá toda la documentación necesaria de su lado para apelar su decisión y perseguir la compensación adicional.

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Fuentes:

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