Comparación de dos ejercicios caseros para el vértigo posicional benigno: media voltereta frente a la maniobra de Epley

Abstract

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) reaparece con frecuencia después del tratamiento, por lo que sería deseable un ejercicio casero. Diseñamos un ejercicio autoadministrado, el medio salto mortal, para uso doméstico. En este estudio aleatorio a ciegas, comparamos la eficacia de nuestro ejercicio con las maniobras de Epley autoadministradas en pacientes con VPPB. Los sujetos realizaron los ejercicios dos veces mientras se les observaba, se les volvió a examinar con el Hallpike de Dix, y luego informaron sobre el uso del ejercicio durante 6 meses. Las medidas de resultado fueron la reducción de la intensidad del nistagmo, la tolerabilidad del mareo inducido y la eficacia a largo plazo. Ambos ejercicios produjeron una reducción significativa del nistagmo tras dos autoaplicaciones. La maniobra de Epley fue significativamente más eficaz para reducir el nistagmo inicialmente, pero causó significativamente más mareos durante la aplicación que la media voltereta. Durante el seguimiento de 6 meses, el grupo de Epley tuvo significativamente más fracasos en el tratamiento que el grupo de la media voltereta. Creemos que ambos ejercicios pueden autoaplicarse para controlar los síntomas, pero el medio salto mortal se tolera mejor y tiene menos efectos secundarios como ejercicio casero.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Introducción

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un trastorno de vértigo común en el que las otoconias normalmente adheridas al utrículo se desplazan hacia los canales semicirculares . Estas otoconias pueden eliminarse de los canales semicirculares mediante el reposicionamiento de los canales (CRP), lo que resuelve el vértigo. Esto lo suele realizar un clínico o terapeuta. En la década de 1980, se idearon de forma independiente dos tratamientos para la variante del canal posterior, las maniobras de Epley y Semont, y se ha comprobado que ambas tienen una eficacia similar, que supera el 90% . Se han descrito otras maniobras para las variantes del canal horizontal y anterior, y se han descrito una serie de variaciones menores de todas estas maniobras. Lo ideal es que una maniobra se aplique varias veces en el curso de una sesión de tratamiento, hasta que no se puedan provocar más síntomas. Dado que las partículas pueden volver a desplazarse hacia los canales semicirculares con el tiempo, es posible que se produzcan recidivas, que se aproximan al 50% en un plazo de 1 a 3 años. Por lo general, los pacientes con recidivas vuelven a la clínica para realizar más maniobras, pero los ejercicios en casa deberían ser más rentables.

Estas maniobras han sido publicadas en Internet, representadas en fuentes escritas, y son entregadas por los médicos directamente a los pacientes que las utilizan para realizar los ejercicios en casa . Para que los pacientes lo utilicen con eficacia, el ejercicio ideal debe ser razonablemente sencillo de aprender y aplicar, y tener unos efectos secundarios mínimos. Desde el punto de vista del paciente, sería preferible un ejercicio que reubicara con éxito las partículas causantes sin provocar mareos. La maniobra de Epley es muy popular en las consultas de otorrinolaringología de Estados Unidos y a menudo se enseña para su uso en casa. Sin embargo, tiene limitaciones, enumeradas a continuación, que pueden reducir su utilidad como ejercicio casero. La maniobra de Semont tiene limitaciones similares.

El paso inicial de la maniobra de Epley es la maniobra de Dix Hallpike (DH), una variación de la cual también se utiliza en la maniobra de Semont . Esta maniobra es útil para el diagnóstico porque coloca los ojos del paciente en una posición favorable para que el médico los vea, y está diseñada para desencadenar un nistagmo especialmente grave que, por lo tanto, es más fácil de observar. El canal semicircular posterior es más sensible a los movimientos ampullofugales (movimiento de fluido o partículas en la dirección estimulante) y es mucho menos sensible a los movimientos ampulopetales (la dirección inhibidora). La DH provoca el movimiento ampulófugo de fluidos y partículas en el canal posterior, lo que maximiza la sensación de vértigo y el nistagmo resultante. Es útil para el operador durante la maniobra de Epley porque aumenta el nistagmo, porque permite el diagnóstico al inicio de la maniobra y porque mueve las partículas en dirección a la salida del canal. Sólo esta última es útil cuando la aplica el propio paciente, ya que en ausencia de un visor no resulta beneficioso potenciar el nistagmo, que provoca un mareo que puede ser lo suficientemente grave como para causar vómitos.

Una segunda limitación es la posibilidad de que se produzca un VPPB de canal horizontal (VPPB-H). Después de realizar la PCR con éxito, las partículas recién despejadas se sitúan justo fuera de la apertura a la cruz común de los canales semicirculares. Si se realiza otra DH como parte de una serie de ejercicios, es posible que estas partículas refluyan hacia el canal semicircular horizontal, creando el VPPB-H. Esto puede ocurrir hasta en el 9% de los pacientes durante la realización de maniobras rápidamente repetidas. Cuando se utiliza en una clínica especializada, esto se diagnostica y trata fácilmente con maniobras de VPPB-H, pero los pacientes generalmente no tienen la experiencia necesaria para reconocer las diferencias en el nistagmo que indican este trastorno, ni están entrenados en las maniobras de tratamiento para el mismo. Aunque esta complicación es poco frecuente, el vértigo y los vómitos son lo suficientemente graves como para que algunos pacientes acudan a urgencias. Esto puede limitar la utilidad de la maniobra de Epley como ejercicio casero. Una espera de 15 minutos entre las maniobras reduce el riesgo de esta complicación y se utilizó en este estudio.

El ejercicio doméstico ideal debería poder ser realizado por el paciente sin necesidad de un asistente. La maniobra de Epley requiere un operador y, a menudo, un segundo asistente para guiar al paciente en las posiciones adecuadas. Es posible autoaplicar la PCR sin asistencia, pero la secuencia puede ser confusa cuando también se experimenta vértigo.

Hemos ideado un ejercicio novedoso, el medio salto mortal (fig. 1) que es capaz de despejar las partículas causantes de los canales semicirculares pero no incluye el DH ni requiere un asistente. Dado que no incluye el DH, esto puede reducir el riesgo de conversión del VPPB-H. Una justificación secundaria fue reducir el mareo experimentado mientras la cabeza está inicialmente invertida, al permitir que las partículas se muevan en contra de la dirección del movimiento del fluido, lo que debería ralentizar su tiempo de transición y reducir la desviación cupular en comparación con la DH. Las posiciones de la cabeza y las correspondientes posiciones de las partículas se muestran en la figura 2 y las posiciones del cuerpo que diseñamos para conseguir estas posiciones de la cabeza se muestran en la figura 1. Las tres primeras posiciones sustituyen a la DH. Aunque las dos posiciones corporales restantes difieren sustancialmente de la maniobra de Epley, los movimientos de la cabeza son similares a los utilizados al volver de la posición lateral a la posición vertical en la maniobra de Epley. Aunque durante mucho tiempo habíamos prescrito ejercicios domiciliarios basados en las maniobras de Epley y Semont para las recidivas, después de introducir este ejercicio domiciliario en nuestra clínica en 2006, observamos un descenso en el número de pacientes que volvían con recidivas.

Este estudio compara la maniobra de Epley con la maniobra de media voltereta, cuando es realizada por los pacientes como autotratamiento para el VPPB del canal posterior. Deseamos determinar si la media voltereta y el Epley son equivalentes en cuanto a la resolución del nistagmo agudo, la incomodidad durante las maniobras, la tendencia a las complicaciones de reentrada y la eficacia como ejercicio domiciliario.

Pacientes y métodos

Se trata de un ensayo clínico prospectivo, controlado, aleatorizado y a ciegas que compara los dos ejercicios para el VPPB.

El estudio se realizó en un centro académico terciario de referencia desde 2007 hasta 2010. Nuestra institución tiene una clínica semanal de VPPB. Vemos más de 200 pacientes de VPPB al año en esta clínica y realizamos maniobras en todos los pacientes con VPPB de las variedades de canal horizontal o vertical. Normalmente, los pacientes son tratados con maniobras repetidas hasta que no presentan síntomas en una sola visita.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 18 años de edad o más; antecedentes de síntomas sugestivos de VPPB; nistagmo y eje de rotación ocular consistente con VPPB unilateral de canal posterior. El diagnóstico se realizó mediante la visualización directa de los globos durante la maniobra DH.

Se excluyeron los pacientes que presentaban cupulolitiasis, VPPB H, VPPB bilateral o nistagmo de cualquier otra dirección o derivado de otros trastornos vestibulares periféricos o centrales. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de síntomas de VPPB pero sin nistagmo visible en la DH. Se excluyeron los pacientes que no podían doblar el cuello o girar la cabeza con seguridad, sentarse, tumbarse, darse la vuelta o arrodillarse sobre las manos y las rodillas, porque estos movimientos son necesarios como parte de los ejercicios. Se excluyeron los pacientes que no podían tolerar la DH o la PCR, o que no podían adoptar la posición de media voltereta. Todos los sujetos dieron su consentimiento informado de acuerdo con un protocolo aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Colorado Multiple (investigador principal C.A. Foster). Los procedimientos seguidos se ajustaron a las normas éticas del comité responsable de la experimentación humana y a la Declaración de Helsinki. Se inscribieron y completaron el estudio 68 individuos, 49 mujeres y 19 hombres.

El investigador principal realizó una DH diagnóstica en una sala de tratamiento y registró la presencia e intensidad del nistagmo utilizando una escala de 1 a 5 (puntuación de intensidad del nistagmo). A continuación, otro investigador trasladó a los sujetos a una sala de entrenamiento y los asignó mediante una lista aleatoria preparada por un estadístico a la maniobra de Epley o a la de medio salto mortal. Existe una amplia literatura que evalúa la eficacia de la maniobra de Epley (el estándar actual de atención) frente a los controles no tratados. En este experimento, los controles fueron los pacientes que recibieron la maniobra de Epley como ejercicio en casa. El grupo experimental incluía a los que se autotrataban con la maniobra de medio salto mortal. Treinta y cinco sujetos estaban en el grupo de Epley y 33 en el de salto mortal. El sujeto fue instruido en la maniobra seleccionada verbalmente y con un folleto y una demostración, y fue observado realizándola dos veces sin guía física. Se pidió a los sujetos que calificaran la gravedad del mareo que experimentaron durante los ejercicios en una escala de 1 a 5 (puntuación del mareo inducido por el ejercicio). Se entregó al sujeto un folleto con instrucciones escritas y un diagrama del ejercicio asignado en un sobre cerrado para su posterior uso en casa. Esto incluía instrucciones para esperar 15 minutos entre cada maniobra realizada para reducir el riesgo de conversión o reentrada en el canal. Esperábamos que esto redujera el riesgo de conversión del canal horizontal en el grupo de Epley.

Todos los pacientes esperaron 15 minutos antes de volver a la sala de tratamiento original. El IP estaba cegado en cuanto al tipo de maniobra que el paciente había aprendido y utilizado. A continuación, el IP realizó una DH y volvió a registrar la presencia, la duración y la intensidad de cualquier nistagmo restante utilizando una escala de 1 a 5.

Para completar el tratamiento y cumplir con el estándar de atención, todos los pacientes con VPPB continuado recibieron maniobras por parte del IP (Epley) hasta que estuvieran libres de nistagmo y experimentaran una DH sin mareos ni nistagmo.

Se proporcionó a los sujetos una hoja de registro para anotar las recidivas y los resultados del tratamiento y se les indicó que realizaran el ejercicio asignado con cualquier recidiva. Se definió una recurrencia como el retorno de los mareos para los que el paciente aplicó el ejercicio asignado. Esta información se recogió por correo y por seguimiento telefónico. A todos los pacientes con una recurrencia que no respondía a su ejercicio asignado se les ofreció volver a una de nuestras clínicas semanales de VPPB para tratamientos estándar. Definimos un fracaso del tratamiento como la vuelta a la clínica por mareos tras el uso de un ejercicio para la recidiva, junto con un DH anormal en el oído tratado en el examen.

Seis meses después del tratamiento inicial, se recogieron las hojas de registro y se contactó con cada sujeto, se revisó su historial clínico en busca de recidivas y se les interrogó por teléfono para verificar la exactitud del registro. 11/68 (16%) de los sujetos se perdieron durante el seguimiento, 6 en el grupo de la media voltereta y 5 en el grupo de Epley.

Los grupos de la media voltereta y de Epley se compararon estadísticamente mediante una prueba T no apareada para la intensidad del nistagmo inicial y la intensidad del nistagmo posterior al tratamiento. Se utilizaron pruebas T emparejadas para comparar la intensidad del nistagmo antes y después del tratamiento dentro de cada grupo. Las puntuaciones de los mareos inducidos por el ejercicio, el número de sujetos con resolución completa de los mareos tras dos maniobras, el número de recurrencias y los fracasos del tratamiento se analizaron mediante la prueba exacta de Fisher. Se adoptó un nivel de significación de 0,05.

Resultados

En el grupo Epley, la DH inicial dio lugar a una intensidad de nistagmo de 3,51 ± 0,88 (media ± DE). Después de dos maniobras realizadas por el propio paciente, esta intensidad disminuyó hasta una puntuación posterior al tratamiento de 1,11 ± 1.17, una reducción del 68% en la intensidad del nistagmo. Esta diferencia fue significativa (p < 0,0001). Los sujetos informaron de una puntuación de mareo inducido por el ejercicio de 2,17 ± 1,20. 13/35 (37%) tuvieron una resolución completa del mareo y el nistagmo después de realizar sus dos maniobras observadas.

En el grupo de la media voltereta, la DH inicial dio lugar a una intensidad de nistagmo de 3,61 ± 0,97 (media ± SD). Después de dos maniobras realizadas por el propio paciente, la intensidad del nistagmo disminuyó a 2,11 ± 1,57 después del tratamiento, lo que supone una reducción del 42%. Esta diferencia fue significativa (p < 0,0001). Los sujetos informaron de una puntuación de mareo inducido por el ejercicio de 1,61 ± 1,11. 9/33 (27%) tuvieron una resolución completa del mareo y del nistagmo después de sus dos maniobras. La tasa de resolución completa después de dos maniobras no fue significativamente diferente entre los grupos de Epley y de media voltereta (p = 0,271).

La diferencia entre las puntuaciones de nistagmo antes del tratamiento para los grupos de Epley y de media voltereta no fue significativa (p = 0,684). Las puntuaciones de nistagmo posteriores al tratamiento en el grupo de Epley fueron significativamente menores que en el grupo de medio salto mortal (p = 0,004). Las puntuaciones para el mareo inducido por el ejercicio fueron significativamente menores en el grupo de la media voltereta (p = 0,049).

La puntuación más baja posible de 1 para el mareo inducido por el ejercicio fue reportada por 15/35 en el grupo Epley (43%) y 23/33 (70%) en el grupo de la media voltereta y esta diferencia fue significativa (p = 0,023). Las puntuaciones más altas de 4-5 para los mareos que se produjeron durante el ejercicio se registraron en 7/35 (20%) del grupo de Epley y en 4/33 (12%) del grupo de medio salto mortal; esta diferencia no fue significativa (p = 0,291).

Durante el período de seguimiento de 6 meses, se produjeron 21 recidivas en 15/30 (50%) de los sujetos del grupo de Epley y 12 recidivas en 10/27 (37%) de los sujetos del grupo de medio salto mortal. Aunque hubo menos recidivas en el grupo de medio salto mortal, esta diferencia no fue significativa (p = 0,236). 10/15 (67%) en el grupo de Epley pudieron resolver sus síntomas recurrentes utilizando el ejercicio en casa; 3 volvieron a la clínica porque no pudieron resolver sus síntomas con el ejercicio, y 2 volvieron a la clínica y suspendieron los ejercicios debido al VPPB. En el grupo de la media voltereta, 9/10 (90%) fueron capaces de resolver sus síntomas recurrentes utilizando el ejercicio en casa; uno continuó teniendo un ligero mareo pero no lo consideró lo suficientemente grave como para volver a la clínica por ello. Ninguno experimentó H-BPPV. El grupo de la media voltereta fue significativamente menos propenso que el grupo de Epley a experimentar un fracaso del tratamiento (p = 0,034).

Discusión

La eficacia de la maniobra de Epley ha sido demostrada repetidamente y ha llevado a su uso generalizado para el tratamiento clínico del VPPB . La inclusión del DH diagnóstico al inicio de la maniobra de tratamiento la hace especialmente útil para los diagnosticadores. Por estas razones, es el tratamiento de elección para el VPPB del canal posterior en nuestra clínica y en muchas otras.

Nuestro estudio muestra que ambos ejercicios son eficaces cuando se utilizan como ejercicio casero para los pacientes, aunque ninguno es tan eficaz como cuando el Epley es realizado por un operador experimentado. Normalmente resolvemos el 84% de los casos de VPPB en dos maniobras, pero los sujetos de este estudio tuvieron una tasa de resolución de sólo el 37% después de dos maniobras de Epley y el 27% después de dos medias volteretas. El medio salto mortal no fue tan eficaz como el Epley para reducir la intensidad del nistagmo con dos maniobras, un indicador de la reducción de la carga de partículas en el canal semicircular posterior, y esta diferencia fue estadísticamente significativa. Esto sugiere que los pacientes pueden tener que realizar más medias volteretas que maniobras de Epley para resolver un episodio de VPPB.

Sin embargo, los sujetos informaron de más mareos durante el ejercicio de Epley que durante el de medio salto mortal y esta diferencia también fue estadísticamente significativa. El grupo de Epley fue significativamente más propenso a experimentar un fracaso en el tratamiento con ejercicios caseros para las recidivas que el grupo de la media voltereta, y sólo los miembros del grupo de Epley dejaron de utilizar los ejercicios, volvieron a la clínica para recibir tratamiento o experimentaron VPPB.

Estos resultados sugieren que los pacientes prefieren el ejercicio menos eficaz porque experimentan menos mareos al aplicarlo y sufren menos complicaciones. A continuación, son capaces de repetir el ejercicio lo suficiente como para resolver los síntomas y, por tanto, es posible que no necesiten volver a la clínica para recibir tratamiento.

El medio salto mortal puede realizarse tanto en el suelo como en el centro de una cama grande, por lo que no requiere que el paciente pueda levantarse del suelo. Sin embargo, requiere que el paciente sea capaz de adoptar la posición inicial de media voltereta, por lo que no puede ser utilizada por pacientes con un peso corporal excesivo, con lesiones en las rodillas, el cuello o la espalda, o con problemas de flexibilidad.

Apéndice

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