Información general
En la base de datos de reclamaciones cerradas de la ASA, la lesión nerviosa fue la causa más común de lesión materna en las reclamaciones de anestesia obstétrica a partir de 1990.
Incidencia
Las neuropatías obstétricas intrínsecas relacionadas con el trabajo de parto y el modo de parto son mucho más frecuentes que las causadas por el traumatismo directo de las agujas y los catéteres utilizados en la anestesia neuraxial.
La incidencia de la radiculopatía o la neuropatía periférica es difícil de evaluar debido a su rara aparición. Una revisión que analizó 32 estudios a lo largo de 10 años estimó que la incidencia era de 3,78 por cada 10.000 en el caso de la anestesia espinal y de 2,19 por cada 10.000 en el caso de la anestesia epidural.
Las lesiones neurológicas permanentes después de la anestesia neuraxial son raras, menos de 1 por cada 100.000, incluyendo el hematoma y el absceso epidural, así como el traumatismo nervioso directo.
Causas y prevención
Parestesias
Las parestesias transitorias no son infrecuentes cuando se enhebra un catéter epidural o se realiza una anestesia espinal y es poco probable que causen daño nervioso. Sin embargo, las parestesias dolorosas o persistentes son mucho más preocupantes para una lesión nerviosa. La aguja o el catéter deben ser retirados o recolocados inmediatamente y la paciente debe ser seguida de cerca después del parto. Del mismo modo, cualquier parestesia o dolor provocado por la inyección de un anestésico local por una aguja o catéter debe dar lugar a la interrupción de la inyección y a un seguimiento estrecho.
Agujas espinales
Se ha demostrado que las agujas de punta de lápiz causan menos daños en los tejidos y los nervios que las agujas de corte biselado. A pesar de ello, el traumatismo de la médula espinal o del cono medular está probablemente más relacionado con el nivel de inserción de la aguja que con el tipo de aguja. Los estudios han demostrado que los clínicos no son buenos para identificar con precisión los espacios intervertebrales lumbares, a menudo insertando la aguja uno, dos o más espacios más arriba de lo previsto.
La línea de Tuffier, trazada entre las crestas ilíacas superiores, se utiliza habitualmente como punto de partida para identificar los espacios intervertebrales lumbares. Suele cruzar a nivel de la apófisis espinosa L4, pero no de forma fiable. La obesidad, el embarazo y la posición lateral, utilizada a menudo para la colocación del bloqueo neuraxial, aumentan la inexactitud de este método.
Se recomienda que la inserción de la aguja espinal esté idealmente por debajo de L3 para minimizar la posibilidad de lesión de la médula espinal. También cabe señalar que la posición del orificio en las agujas de punta de lápiz está más atrás de la punta de la aguja en comparación con las agujas de corte (Whitacre más que las agujas Sprotte), lo que requiere que la punta se avance más para asegurar que el orificio esté dentro del espacio subaracnoideo. Esto aumenta la posibilidad de dañar la médula espinal.
Agujas y catéteres epidurales
La colocación de la epidural tiene más probabilidades de causar lesiones en la raíz nerviosa que la inserción de agujas espinales. Los catéteres flexibles son menos traumatizantes que la variedad más rígida, pero aún pueden envolver las raíces nerviosas o atascarse en los agujeros intervertebrales. Pueden producirse daños en la médula espinal subyacente, ya sea como consecuencia de un avance incauto de la aguja epidural o como consecuencia de una anatomía anormal, como una médula anclada en pacientes con espina bífida. Los signos y síntomas de este problema deben alertar al profesional del peligro potencial de la inserción epidural antes del procedimiento.
Diagnóstico
Historia y examen físico
Todas las parestesias deben documentarse y seguirse después del parto. La ausencia de parestesias o dolor durante un procedimiento neuraxial hace mucho más probable que cualquier lesión nerviosa sea de origen obstétrico, pero esto no nos exime de nuestra responsabilidad con la paciente si estuvimos involucrados en su cuidado.
Si un paciente se queja de signos o síntomas de una lesión nerviosa:
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Tome una historia detallada que incluya:
Detalles de los síntomas
descripción: dolor, entumecimiento, debilidad (incluyendo si es unilateral o bilateral), disfunción de esfínteres
inicio en relación con el parto y cualquier procedimiento neuraxial
empeorando o mejorando
La mayoría de las neuropatías obstétricas no son dolorosas, y los síntomas no han cambiado o están mejorando en el momento en que las pacientes se quejan de ellas. Las neuropatías relacionadas con la anestesia neuraxial son frecuentemente dolorosas con síntomas que empeoran. El dolor de espalda intenso y el entumecimiento y la debilidad generalizados de las extremidades inferiores, con o sin disfunción de los esfínteres, son altamente sugestivos de una lesión central que compromete la médula espinal.
Déficits neurológicos preexistentes (también parte de la evaluación previa al procedimiento) secundarios a:
diabetes
esclerosis múltiple
anomalías esqueléticas ± cirugía
traumatismos
trastornos neuromusculares
Curso obstétrico
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Modo de parto
Uso de fórceps
Posición de la paciente al pujar
Duración de la segunda fase
Orientación de la cabeza fetal
Anestesia neuraxial:
epidural, EEC o espinal para el parto
aparición de parestesias o dolor durante el procedimiento o en la inyección del anestésico local
aparición de una punción con sangre
cualquier bloqueo sensorial o motor inusual o inesperado
2. Realizar una exploración física buscando especialmente:
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Fiebre. Hay muchas causas de fiebre, pero combinada con un recuento elevado de glóbulos blancos es sugestiva de infección.
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Déficits sensoriales y motores. Realizar una exploración neurológica completa para intentar determinar si la lesión es periférica o central.
Un conocimiento básico de las neuropatías obstétricas comunes es útil para diagnosticar la causa probable de la lesión nerviosa. Los déficits sensoriales leves pueden ser diagnosticados y manejados por los obstetras y/o anestesistas. Las neuropatías más graves con afectación tanto sensorial como motora deben remitirse a un neurólogo o neurocirujano para su estudio y tratamiento.
Neuropatías periféricas obstétricas comunes (Tabla 1)
Tabla 1.
| Nervio | Raíces nerviosas | Mecanismo posible | Déficit motor | Déficit sensorial |
|---|---|---|---|---|
| Nervio cutáneo femoral lateral (más frecuentemente lesionado) | L2, 3 | Posición de litotomía excesiva durante el pujoIncisión amplia durante el parto por cesárea, estiramiento por retractor | NADA | Muslo anterolateral (meralgia parestésica) |
| Nervio femoral | L2-4 | Litotomía excesiva durante el empujeEstiramiento por retractor | Debilidad del cuádriceps que afecta a la flexión de la cadera y a la extensión de la rodillaReflejo rotuliano débil | Muslo anterior, pierna medial y pie |
| Nervio obturador | L2-4 | Fórceps de la cabeza del feto | Débil aducción del muslo | Aspecto medial del muslo |
| Tronco lumbosacro | L1-S4 | Fórceps de la cabeza del feto (la macrosomía y la mala presentación aumentan el riesgo) | Caída del pieDebilidad del cuadriceps y de la aducción de la cadera | Pierna lateral, dorso del pie |
| Nervio peroneo común | L4-S2 | Posición deficiente en los estribosCompresión externa prolongada en las rodillas laterales por las manos al flexionar las caderas para empujar | Caída del pie |
Pierna anterolateral y dorso del pie |
Investigaciones
i. RESONANCIA MAGNÉTICA: Cualquier indicación de una lesión central requiere una resonancia magnética de urgencia sin demora. La laminectomía y la descompresión de un hematoma o absceso epidural en las 6-12 horas siguientes al inicio de los síntomas son esenciales para evitar lesiones permanentes.
ii. Electromiografía (EMG): Útil para diagnosticar el lugar y la gravedad de la lesión del nervio periférico, pero puede no mostrar ninguna actividad anormal hasta 3 semanas después de la lesión. Los resultados anormales mucho antes de esto son sospechosos de una lesión preexistente.
Tratamiento
La mayoría de las lesiones intrínsecas del nervio periférico obstétrico son temporales y se resolverán espontáneamente en 6-8 semanas. Algunas pueden tardar más. El tratamiento es de apoyo y la fisioterapia desempeña un papel importante para evitar la atrofia muscular.
La recuperación de las lesiones nerviosas secundarias a procedimientos neuraxiales depende del lugar y la gravedad de la lesión. Las lesiones leves se resolverán en un tiempo similar al de las neuropatías obstétricas, pero las lesiones graves pueden presentar una pérdida completa o parcial de la función.
Los hematomas o abscesos epidurales requieren una descompresión inmediata, como se ha mencionado anteriormente, para evitar lesiones permanentes.
¿Cuál es la evidencia?
Lee, AJ, Ranasinghe, JS, Chehade, JM. «Evaluación ecográfica del nivel vertebral de la línea intercristal en el embarazo». Anesth Analg . vol. 113. 2011. pp. 559-64. (Los autores encontraron que la línea intercristal estaba en L3 o por encima en el 6% de las pacientes embarazadas a término utilizando la ecografía.)
Wong, CA. «Lesiones nerviosas tras la anestesia neuraxial y sus implicaciones médico-legales». Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. vol. 24. 2010. pp. 367-81.
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