Una tecnología nueva y muy prometedora para el tratamiento del cáncer de próstata localizado
Además de la IMRT/IGRT de última generación, también nos complace ser líderes nacionales en el uso de la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) CyberKnife para pacientes seleccionados con cáncer de próstata. Este proceso se ilustra en las figuras resaltadas y se describe a continuación.
Antecedentes
La tecnología SBRT de CyberKnife utiliza los mismos conceptos básicos que la IMRT/IGRT, con imágenes estereotácticas de rayos X montadas en el techo que se fijan en los mismos marcadores fiduciales de oro implantados dentro de la próstata que describimos en la sección de IGRT/IMRT, pero administra la radiación terapéutica de una manera más compleja, laboriosa y precisa. El aspecto más exclusivo del dispositivo CyberKnife es su capacidad de rastrear continuamente la próstata (o cualquier lesión objetivo definida dentro del cuerpo) mediante un bucle de retroalimentación de rayos X de «inteligencia artificial» automatizado, que actualiza continuamente la ubicación de los marcadores fiduciales de la próstata durante todo el tratamiento. Esto permite una precisión submilimétrica en la orientación del haz desde el principio hasta el final. El dispositivo CyberKnife trata desde una amplia variedad de ángulos de haz, suministrados desde un ligero acelerador lineal, que está montado en un sofisticado y flexible brazo robótico articulado. El dispositivo CyberKnife y su geometría se ilustran en la Figura 1.
A diferencia de los enfoques de radioterapia de próstata «tradicionales», como la IGRT/IMRT, que suelen tardar entre 6 y 9 semanas en completarse, la SBRT de CyberKnife presenta algunas diferencias muy importantes:
- Curso de tratamiento mucho más corto (1-5 tratamientos en total), utilizando dosis diarias mucho mayores.
- Tratamientos individuales más largos
- ~ 1 hora por tratamiento CK frente a ~ 10 minutos por tratamiento IGRT/IMRT
- Márgenes de tratamiento más nítidos (más «quirúrgicos»).
- Relativamente más «ablativo biológicamente» a los tejidos objetivo
- Se aplica más adecuadamente a volúmenes bien definidos y con márgenes nítidos.
- Re: cáncer de próstata:
- CyberKnife SBRT como monoterapia se aplica de forma más adecuada a los pacientes con lesiones en fase temprana que tienen una probabilidad muy baja de enfermedad más allá de la región inmediata de la próstata.
- CyberKnife SBRT también puede utilizarse como «refuerzo» en la próstata junto con IMRT pélvica de campo amplio en lesiones más avanzadas (frente a un curso más largo de IMRT/IGRT personalizado sin CyberKnife). Los casos avanzados tienden a requerir soluciones «individualizadas».
- La SBRT con CyberKnife también puede utilizarse como método local de «salvamento» para pacientes con recidiva del cáncer de próstata comprobada por biopsia tras la radioterapia «convencional» (potencialmente una aplicación de mayor riesgo, actualmente restringida al formato de ensayo clínico, que ofrecemos)
- CyberKnife suministra una forma más potente de radiación frente a la IMRT/IGRT estándar. Aunque esto es ventajoso desde el punto de vista del control del cáncer, también existe un riesgo potencialmente mayor de inflamación de la próstata y de obstrucción del flujo urinario en pacientes con problemas de próstata obstructivos preexistentes. Estos pacientes pueden ser tratados de forma más segura y eficaz con la RIM/IGRT «convencional» de mayor duración, que es comparativamente más «suave» desde el punto de vista biológico para una patente con esta posible complicación. Esta es una consideración individualizada, que forma parte del proceso de evaluación y recomendación del tratamiento – mucho más preocupante para los pacientes con problemas potenciales significativos de obstrucción urinaria que para los que no tienen este problema.
Proceso
Hay varios pasos involucrados en el proceso de SBRT CyberKnife, incluyendo los siguientes:
1. Consulta con el radiooncólogo: El paso original en el proceso es una revisión exhaustiva de los registros médicos del paciente, los resultados de laboratorio, los estudios de imagen y el examen físico durante una consulta que suele durar alrededor de una hora. Si CyberKnife resulta ser la alternativa preferida, el proceso de tratamiento descrito a continuación se llevará a cabo, comenzando con el paso 2 «fiduciales».
NOTA: La SBRT de CyberKnife es una tecnología más reciente que la IMRT/IGRT, y aunque los resultados parecen prometedores en el marco de tiempo de seguimiento de 3 a 5 años, no se ha documentado la confirmación de la eficacia a más largo plazo a la par de la IMRT (10 años), la braquiterapia (10 años) o la prostatectomía radical (10 años). Esto significa que algunas aseguradoras no cubren la SBRT de CyberKnife para el cáncer de próstata, considerando el procedimiento como «experimental», aunque ha habido una mejora significativa en la cobertura del seguro de CyberKnife para la próstata en los últimos años. En California, Medicare cubre actualmente el procedimiento CyberKnife de próstata siempre que el paciente esté inscrito en un ensayo clínico incluido en www.clinicaltrials.gov. Esto no es un problema en nuestra práctica, ya que somos el investigador principal en tres de estos ensayos.1,2,3 Una actualización reciente de nuestro ensayo clínico original de CyberKnife se presenta en la Figura 2.
2. Fiduciales: El primer paso en el proceso de planificación del tratamiento CyberKnife es la implantación de varios marcadores de oro diminutos, conocidos como fiduciales, en la próstata.
NOTA: A diferencia de la IMRT/IGRT, donde los fiduciales pueden o no ser necesarios, los fiduciales son obligatorios para TODOS los pacientes de próstata CyberKnife. Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo realizado con anestesia local. Los fiduciales implantados sirven como estructura de referencia tridimensional para el proceso de SBRT CyberKnife.
3. Simulación: El siguiente paso es la obtención de imágenes de TC y RMN de la próstata, un proceso conocido como simulación. Estas imágenes se importan al ordenador de planificación del tratamiento CyberKnife para que el oncólogo radioterápico realice un análisis anatómico detallado y un contorno, seguido de una planificación tridimensional del tratamiento por parte de nuestro personal de física/dosimetría. Este proceso representa un proyecto de «ingeniería médica» específico para el paciente y constituye la base sobre la que se diseñan los tratamientos diarios. La figura 3 representa un plan de SBRT CyberKnife completado, construido a partir de imágenes superpuestas de TC y RMN.
NOTA: El proceso de simulación para nuestros pacientes de CyberKnife de próstata incluye la colocación de un catéter Foley en la uretra para permitir la visualización radiológica de su curso a través de la próstata, para permitir la preservación precisa de la uretra de las regiones de alta dosis. Este requisito es exclusivo de los pacientes de CyberKnife, debido a sus gradientes de dosis más potentes y agudos dentro de la próstata, y no se utiliza actualmente para nuestros pacientes de IMRT/IGRT, cuyos gradientes de dosis de radiación intraprostática son comparativamente menos extremos. En otras palabras, es más importante mapear la ubicación exacta de la uretra en los pacientes de CyberKnife, para que pueda ser salvada con mayor precisión de las regiones de alta dosis.
4. Tratamiento CyberKnife: Tras la finalización del proceso de simulación, el curso programado de los tratamientos diarios de CyberKnife comenzará aproximadamente una semana más tarde, normalmente completado durante 4 – 5 días. Cada sesión de tratamiento con CyberKnife dura entre 45 y 60 minutos y consiste en múltiples pasos automatizados, incluyendo la adquisición de imágenes estereotácticas de rayos X de la próstata, el ajuste computarizado de la orientación del haz y el encendido del haz, que se repite de docenas a cientos de veces por sesión, dependiendo de la complejidad del plan de tratamiento con CyberKnife, hasta que se haya administrado el tratamiento completo. El proceso es indoloro y los pacientes permanecen totalmente activos y pueden seguir trabajando durante todo el curso del tratamiento.
5. Atención médica y seguimiento: Durante el curso del tratamiento, el paciente será controlado por el oncólogo radioterápico, principalmente para evaluar y tratar los efectos secundarios, así como para responder a cualquier pregunta del paciente o de su familia. Después de que el curso de CyberKnife SBRT se ha completado el paciente se le dará una cita de seguimiento y esto es una parte del proceso de salida del día final de cada paciente. Por lo general, la primera cita de seguimiento con el oncólogo de radiación es de 1 a 2 semanas después de la conclusión del tratamiento, con múltiples evaluaciones de seguimiento durante el primer año después del tratamiento, y por lo general dos veces al año de seguimiento a partir de entonces. Nuestro programa de seguimiento de CyberKnife es modestamente más frecuente que el típico programa de seguimiento de IMRT/IGRT, debido al hecho de que muchos más de nuestros pacientes de CyberKnife están inscritos en ensayos clínicos. A muy largo plazo (> 5 años), algunos pacientes serán seguidos por nosotros indefinidamente, mientras que otros serán eventualmente dados de alta a su médico de referencia o médico de cabecera, y esta decisión es individualizada a la situación específica de cada paciente y el deseo. De nuevo, debido al aspecto del ensayo clínico de CyberKnife, el seguimiento a largo plazo es más frecuente en nuestros pacientes de CyberKnife para documentar los resultados a largo plazo para su posible publicación en la literatura médica revisada por pares. En última instancia, nuestro objetivo es hacer que el proceso de tratamiento y seguimiento sea lo más eficiente posible para el paciente y su familia, manteniendo el grado necesario de exhaustividad y atención a los detalles, hasta que se determine el resultado final del tratamiento.