Alopecia sifilítica: informe de un paciente con sífilis secundaria que se presenta como alopecia apolillada y una revisión de sus imitadores comunes
Ming Yang Bi AB1, Philip R Cohen MD2,3,4, Floyd W Robinson BS2, James M Gray MD2
Dermatology Online Journal 15 (10): 6
1. Facultad de Medicina, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
2. Centro de Salud de la Universidad de Houston, Universidad de Houston, Houston, Texas
3. Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Texas-Houston, Houston, Texas
4. Departamento de Dermatología, Centro Oncológico M.D. Anderson de la Universidad de Texas, Houston, Texas. [email protected]
Abstract
La alopecia sifilítica es una manifestación infrecuente de la sífilis secundaria, que se produce sólo en el 4 por ciento de estos individuos. Se trata de una pérdida de cabello no inflamatoria y no cicicatricial que puede presentarse con un patrón difuso, un patrón apolillado o una combinación de ambos. Se describe el caso de un hombre homosexual de 38 años, por lo demás asintomático, cuya presentación inicial de la sífilis fue una alopecia apolillada en parches. Además, se revisan las características diferenciadoras de la alopecia sifilítica y de otras alopecias no cicatriciales de apariencia similar. Las afecciones que imitan la alopecia apolillada incluyen otras alopecias localizadas y no cicatriciales, como la alopecia areata, la alopecia neoplásica, la tinea capitis y la tricotilomanía. Las características clínicas y de laboratorio distintivas de la alopecia sifilítica incluyen otros cambios mucocutáneos asociados a la sífilis secundaria, cuando están presentes, y una serología positiva para la sífilis. El tratamiento de elección es una única inyección intramuscular de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatínica para pacientes sin inmunocompromiso; sin embargo, nuestra paciente fue tratada con tres dosis semanales debido a la preocupación por la posible positividad al VIH. La pérdida de cabello suele resolverse a los 3 meses de tratamiento.
Introducción
La alopecia sifilítica es una manifestación poco frecuente de la sífilis secundaria. Se trata de una pérdida de cabello no inflamatoria y no cicicatricial que puede presentarse con un patrón difuso, un patrón apolillado o una combinación de ambos. El cuero cabelludo es la zona más comúnmente afectada. Sin embargo, también pueden verse afectadas las cejas, las pestañas, la axila, el pubis, el pecho y las piernas. La alopecia sifilítica suele acompañar a otros síntomas mucocutáneos de la sífilis secundaria, pero puede ser el único síntoma de presentación. Se han descrito individuos en los que la alopecia sifilítica difusa fue la única presentación inicial de la sífilis secundaria; sin embargo, hay una escasez de informes recientes en los que la alopecia sifilítica apolillada fue la única presentación inicial. Se describe el caso de un hombre homosexual de 38 años en el que la alopecia apolillada fue la única manifestación de presentación de la sífilis secundaria y se revisan las características diferenciadoras de las alopecias no cicicatriciales de apariencia similar.
Informe de un caso
Un hombre homosexual de 38 años, por lo demás sano, se presentó con pérdida de cabello desde marzo de 2009. Informó de la pérdida progresiva del cabello en parches de 1 cm en la parte posterior del cuero cabelludo. Su única medicación era el aerosol nasal Astelin (azelastina HCl), que comenzó a usar unas semanas antes de la presentación para las alergias estacionales. El paciente informó de que tenía una pareja doméstica estable. Sin embargo, no negó promiscuidad fuera de esta relación.
El examen del cuero cabelludo posterior mostró una alopecia apolillada en parches de 1 cm (Fig. 1). Estas áreas de alopecia estaban libres de otras lesiones cutáneas. No se observó pérdida de pelo en la axila, el pubis, las cejas y las pestañas. El examen genital era normal y no había linfadenopatías ni otras lesiones mucocutáneas.
El recuento sanguíneo completo y las plaquetas, las pruebas químicas básicas del suero, las pruebas de la función hepática, las pruebas de la función tiroidea y los anticuerpos antinucleares estaban dentro de los límites normales o ausentes; su RPR era reactivo con un título de 1:256. Se recomendó la realización de pruebas para determinar la presencia o ausencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, el paciente se negó a una evaluación adicional.
El paciente fue tratado con tres inyecciones intramusculares semanales de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina.
Discusión
Historia
En 1940 McCarthy describió dos tipos de alopecia asociada a la sífilis. «La alopecia sifilítica sintomática» puede presentarse como una alopecia difusa o apolillada, acompañada de otras lesiones de sífilis secundaria en el cuero cabelludo o en otros lugares . La «alopecia sifilítica esencial» puede presentarse como alopecia difusa, alopecia apolillada o una combinación de ambas; por lo demás, el paciente no presenta ninguna otra manifestación cutánea de la sífilis secundaria.
Epidemiología
La prevalencia de la alopecia sifilítica reportada en la sífilis secundaria oscila entre el 4 por ciento y el 12,5 por ciento , con un predominio en los hombres homosexuales . El mayor estudio que examinó la prevalencia de la alopecia sifilítica en la sífilis secundaria es una revisión retrospectiva de 854 pacientes con sífilis secundaria entre 1965-1984 en el Hospital Middlesex de Londres. Estos pacientes incluían 72 (8,7%) hombres heterosexuales, 695 (84,3%) hombres homosexuales y 57 (6,9%) mujeres. De los que tenían sífilis secundaria, alrededor del 4% habían desarrollado alopecia sifilítica. De los que tenían alopecia sifilítica, 5 (15,6%) eran hombres heterosexuales, 24 (75,0%) eran hombres homosexuales y 3 (9,4%) eran mujeres. No se especificó el estado serológico de estos pacientes. En otro estudio de 89 pacientes no tratados con sífilis secundaria en el University Teaching Hospital de Lusaka, Zambia, entre febrero y diciembre de 1984, se observó que 10 (11,2%) pacientes tenían alopecia en el cuero cabelludo. Una vez más, no se especificó el estado de VIH de estos pacientes .
Los estudios han demostrado que la coinfección por el VIH es común en pacientes con sífilis. Se han notificado tasas de coinfección por el VIH tan altas como el 60% en Los Ángeles y San Francisco, el 51% en Chicago y el 34% en Houston . Estos datos plantean la cuestión de si existe una diferencia en la prevalencia de la alopecia sifilítica entre los seropositivos y los seronegativos.
En un estudio de 24 pacientes seropositivos con sífilis tratados en el Consultorio de Dermatología Infecciosa del Instituto de Investigación Clínica Evandro Chagas entre 1997 y 2003 en Río de Janeiro, Brasil, 3 (12,5%) pacientes presentaron alopecia en parches . No se pudo concluir si los porcentajes de alopecia sifilítica difieren entre los pacientes VIH negativos y los VIH positivos sobre la base de este estudio, debido al pequeño número de pacientes.
Se ha observado un predominio de hombres, especialmente de hombres homosexuales, que presentan alopecia sifilítica en las revisiones anteriores, así como en los casos notificados . Esta observación no es sorprendente dado que más del 60 por ciento de los nuevos casos de sífilis se producen en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres .
Presentación clínica
La alopecia sifilítica es una pérdida de cabello no inflamatoria y no cicicatricial asociada a la sífilis secundaria. Puede presentarse sola, sin otras lesiones mucosas o cutáneas de la sífilis secundaria, como «alopecia sifilítica esencial», o con otros síntomas de la sífilis secundaria, como «alopecia sifilítica sintomática» . La alopecia sifilítica no se observa en la sífilis primaria a menos que esté asociada a un chancro del cuero cabelludo .
La alopecia en la sífilis secundaria puede presentarse como manchas localizadas llamadas alopecia apolillada, como alopecia difusa o como una combinación de ambas. De éstas, la alopecia apolillada es la más común y la más característica de la alopecia sifilítica .
El patrón difuso de la alopecia asociada a la sífilis es raramente reportado en la literatura actual. Con poca frecuencia, se ha observado la pérdida difusa del cabello en el cuero cabelludo y en otras zonas del cuerpo como único síntoma de presentación de la sífilis secundaria . Del mismo modo, no se ha descrito recientemente la alopecia apolillada como único síntoma de presentación de la sífilis secundaria, como se demostró en nuestra paciente.
La alopecia sifilítica puede afectar a cualquier zona con pelo, pero lo más frecuente es que afecte al cuero cabelludo . También se han descrito pacientes con alopecia sifilítica en los que la pérdida de cabello se produjo en las cejas , las pestañas , el pecho , las piernas , la axila y el pubis .
Patología
Aún no se han establecido las características histopatológicas distintivas de la alopecia sifilítica debido a la falta de acuerdo entre los estudios previos basados en un número limitado de biopsias. Sin embargo, las características que suelen estar presentes o ausentes en la alopecia sifilítica pueden utilizarse como orientación hasta que se realicen estudios más amplios.
En un estudio histopatológico de 12 pacientes con alopecia apolillada en Sudáfrica, Jordaan y Louw describieron los rasgos característicos de la alopecia sifilítica: «taponamiento folicular, un infiltrado linfocítico escaso, perivascular y perifolicular, y telogenización y aglomeración de melanina orientada al folículo» .
Lee y Hsu también realizaron un estudio histopatológico de 9 pacientes con alopecia sifilítica en Taiwán. Cuatro pacientes tenían alopecia apolillada y los 5 restantes tenían un patrón difuso pero ligeramente apolillado. Sus principales hallazgos incluyen una unión dermoepidérmica normal, un número reducido de folículos pilosos, catagenización, telogenización y la presencia de linfocitos dispersos alrededor de los bulbos pilosos y los tractos fibrosos. Se observaron células plasmáticas en 4 de los 9 especímenes. En 2 de las 4 muestras con células plasmáticas, sólo se observaron 1 o 2 células plasmáticas; en las 2 biopsias restantes, se observaron células plasmáticas ligeramente más numerosas. A excepción de los cambios foliculares, estos hallazgos histopatológicos se asemejan a las sífilis maculares/maculopapulares fuera del cuero cabelludo. Con los cambios foliculares, la alopecia sifilítica tenía un gran parecido con la alopecia areata .
Según Lee y Hsu, la alopecia areata puede diferenciarse de la alopecia sifilítica por la presencia de eosinófilos peribulbares. No se observó un infiltrado eosinófilo peribucal en los 9 especímenes de alopecia sifilítica, pero sí en 9 (69%) de los 13 especímenes de alopecia areata. Estos resultados fueron estadísticamente significativos mediante la prueba de probabilidad exacta de Fisher (p=0,00144).
Jordaan y Louw, sin embargo, descubrieron que 3 de 12 biopsias de alopecia sifilítica contenían eosinófilos y concluyeron que se necesita un estudio más amplio para determinar la utilidad de los eosinófilos para distinguir la alopecia sifilítica de la areata. En cambio, concluyeron que el escaso infiltrado linfocítico y la ausencia de folículos pilosos anágenos pequeños o anormales en la alopecia sifilítica la distinguen con mayor fiabilidad de la alopecia areata .
Diagnóstico diferencial
La alopecia sifilítica difusa puede imitar el efluvio telógeno o, posiblemente, la alopecia androgénica, pero los imitadores comunes de la alopecia sifilítica apolillada incluyen otras alopecias localizadas, no cicatriciales. Estas incluyen la alopecia areata, la alopecia neoplásica, la tinea capitis y la tricotilomanía (Tabla 1) .
Alopecia Areata. La alopecia areata se presenta como una pérdida de cabello repentina, bien delimitada y localizada que es más común en el cuero cabelludo. Puede afectar a cualquier zona con pelo, como la barba o las cejas. La etiología y la patogénesis de la alopecia areata no están claras. Su asociación con el antígeno leucocitario humano, así como una mayor frecuencia de autoanticuerpos y otras enfermedades autoinmunes, apuntan a un trastorno autoinmune específico de un órgano .
Los característicos «pelos en forma de signo de exclamación» que se estrechan proximalmente y se engrosan distalmente pueden encontrarse en la periferia del parche de alopecia. Durante el rebrote, los pelos pueden carecer inicialmente de pigmento, dando lugar a pelos rubios o blancos. Las uñas también pueden verse afectadas; los cambios asociados en la placa ungueal pueden incluir picaduras, traquioniquia, líneas de Beau u onicorrexis .
Una biopsia mostraría densos infiltrados de linfocitos T CD4+ y CD8+ en la región peribulbar, descritos como un «enjambre de abejas». Además, puede haber un mayor número de folículos catágenos y telógenos y una infiltración eosinofílica en los estomas. A lo largo de la membrana basal de la parte inferior de los folículos pilosos, los estudios de inmunofluorescencia han detectado depósitos de C3, IgG e IgM .
Debido a que la alopecia areata puede estar asociada a otras enfermedades autoinmunes como los trastornos tiroideos y la anemia perniciosa, puede considerarse la evaluación de laboratorio (incluyendo pruebas de función tiroidea, anticuerpos tiroideos y un recuento sanguíneo completo y de plaquetas). Se han utilizado corticosteriodes (intralesionales, tópicos o sistémicos) para detener la actividad de la enfermedad .
Alopecia neoplásica. La alopecia neoplásica se define como la pérdida de cabello debida a la metástasis de una neoplasia visceral en el cuero cabelludo . En una revisión de 25 pacientes con alopecia neoplásica, 22 pacientes presentaron alopecia meses o años después del diagnóstico del tumor primario. De los 3 pacientes restantes, la alopecia fue la presentación inicial del cáncer en 2 pacientes y la alopecia y el cáncer fueron diagnósticos concurrentes en 1 paciente .
Cuando la alopecia es el primer signo de presentación de una neoplasia, una biopsia daría un diagnóstico definitivo. El examen histológico mostraría la infiltración de células tumorales de la neoplasia primaria. El tratamiento consiste en manejar la neoplasia primaria, aunque la alopecia difusa posterior es un efecto secundario transitorio común de la terapia antineoplásica .
Tinea Capitis. La tiña de la cabeza es una infección de los folículos pilosos por dermatofitos y puede presentarse como alopecia inflamatoria o no inflamatoria. En Norteamérica, Trichophyton tonsurans y Microsporum canis son los responsables de la mayoría de los casos. Esta infección se observa comúnmente en niños afroamericanos menores de 12 años .
Las infecciones por dermatofitos pueden ser endotrix o ectotrix. Las invasiones endotrix son causadas típicamente por T. tonsurans en Norteamérica. Esta infección se caracteriza por la invasión fúngica del tallo del pelo, mientras que la cutícula del pelo permanece intacta. Los pelos infectados de esta manera se rompen en el cuero cabelludo y no son fluorescentes cuando se examinan con una luz ultravioleta Wood .
La invasión de Ectothrix es causada típicamente por M. canis en Norteamérica. Esta infección se caracteriza por la invasión de la cutícula del pelo, dando lugar a un pelo quebradizo y a la rotura distal del cuero cabelludo. Este tipo de invasión presenta una fluidez verde bajo la luz de Wood .
Cuando las lesiones se infectan secundariamente, puede desarrollarse un querion. Un querion se manifiesta como una placa eritematosa con pústulas, que puede dar lugar a cicatrices .
El diagnóstico de la tiña de la cabeza puede realizarse mediante el examen con microscopio óptico de los raspados del cuero cabelludo tras la aplicación de hidróxido de potasio al 10 por ciento y el cultivo de hongos en medio de Sabouraud . El tratamiento antifúngico sistémico es necesario para que penetre en los folículos pilosos y debe continuarse durante 6-8 semanas .
Tricotilomanía. La tricotilomanía, un trastorno del control de los impulsos, se caracteriza por un tirón crónico y compulsivo del propio cabello, generalmente en respuesta al estrés o como manifestación de trastornos psiquiátricos. Los tirones de pelo pueden tener lugar en momentos dedicados (en los que el paciente dedica toda su atención a tirar del pelo) o durante actividades sedentarias, como ver la televisión o reclinarse en la cama .
Clinicamente, la tricotilomanía se presenta como parches irregulares y localizados de alopecia predominantemente en las regiones del vértice, occipital y parietal. En un examen minucioso, los parches de pérdida de cabello muestran pelos rotos de diferentes longitudes .
Histológicamente, los folículos pilosos arrancados con exudados o hemorragias son diagnósticos, pero esto se observa sólo en la minoría de los pacientes. La tricomalacia, o distorsión completa de un pelo terminal completamente desarrollado en el bulbo, también es diagnóstica del trastorno y también se observa en un pequeño porcentaje de pacientes. La inflamación del bulbo piloso y los pelos anágenos atróficos están ausentes.
Se puede hacer un diagnóstico cuando los pacientes admiten que se tiran del pelo. La biopsia del cuero cabelludo está indicada cuando los pacientes son incapaces de comunicarse. La terapia implica el apoyo y la educación de los padres, la terapia conductual, la farmacoterapia y/o la evaluación psiquiátrica, dependiendo de la edad del paciente, la gravedad del problema y la presencia de comorbilidades psiquiátricas .
Patogénesis
La patogénesis de la sífilis y la alopecia sifilítica no ha sido completamente dilucidada. Debido a la limitada información de los estudios en humanos, la patogénesis postulada de la sífilis se deriva en gran medida de los modelos animales .
Se postula que el Treponema pallidum penetra a través de pequeñas roturas en la piel . Singh y Romanowski revisaron los mecanismos postulados de patogénesis y resumieron los estudios anteriores pertinentes. Un estudio sobre la inoculación intracutánea de la espiroqueta en conejos demostró que el tamaño del inóculo estaba directamente relacionado con la probabilidad de que se produjeran lesiones positivas en el campo oscuro. Aunque por término medio aparece un chancro 3 semanas después de la inoculación inicial, un estudio demostró que con un inóculo más grande se observaba un periodo de incubación más corto, de forma que con un inóculo de 107 organismos aparecía un chancro en 5-7 días. En otro estudio con voluntarios humanos inoculados con estos organismos, se obtuvieron resultados similares. Los estudios en animales también mostraron que, tras la inoculación, los organismos aparecían en los ganglios linfáticos en cuestión de minutos y se diseminaban por todo el cuerpo en cuestión de horas .
Se ha demostrado que T. pallidum se adhiere a las células de mamíferos in vitro. Aunque se desconoce el mecanismo exacto por el que la espiroqueta entra en las células de mamíferos, se ha postulado que el organismo entra mediante la unión a ligandos específicos. Se ha demostrado que T. pallidum penetra en monocapas de células endoteliales y en membranas intactas; esta invasión parece ser un factor de virulencia crítico.
En las lesiones primarias, T. pallidum se detectó invariablemente con la tinción de plata; en las lesiones secundarias, se detectaron espiroquetas en el 70 por ciento de los pacientes . Por lo tanto, dado que no se detectan espiroquetas en todas las lesiones secundarias, queda por determinar si las espiroquetas son directamente responsables de la alopecia sifilítica.
La patogénesis de la alopecia sifilítica no se ha dilucidado debido a que no se ha podido demostrar sistemáticamente la presencia de espiroquetas en los folículos pilosos. En 1991, Lee y Hsu especularon que la inflamación peribucal observada en 9 biopsias del cuero cabelludo sugiere que la alopecia sifilítica está causada por espiroquetas presentes localmente, aunque no pudieron detectar ningún organismo con la tinción de Steiner modificada. Sin embargo, observaron que, aparte de los cambios foliculares, los hallazgos histopatológicos eran similares a los de las esfílides maculares/maculares fuera del cuero cabelludo. Este hallazgo sugiere que el mismo proceso patológico que ocurre en las sífilides mucocutáneas podría ser también responsable de la alopecia sifilítica.
En 2006, Nam-Cha et al. detectaron T. pallidum en un estudio inmunohistoquímico de una biopsia de un hombre hispano de 24 años, VIH positivo, con alopecia sifilítica. La espiroqueta se detectó en la región peribulbar y penetró en la matriz del folículo. Los autores utilizaron la técnica del complejo avidina-biotina-peroxidasa que incluía un tampón de recuperación de epítopos inducido por el calor y un anticuerpo primario contra T. pallidum. Esta fue la primera vez que se detectaron organismos en los folículos pilosos, apoyando la especulación de que T. pallidum puede ser responsable de la alopecia sifilítica .
Tratamiento
La preparación, la dosis y la duración del tratamiento varían, dependiendo del estadio de la sífilis, el estado del VIH del paciente y la presencia de neurosífilis . El resto de esta discusión se centra en el tratamiento de la alopecia sifilítica, que es el mismo que para la sífilis secundaria.
Hay una escasez de ensayos aleatorios y controlados que comparen diferentes fármacos o preparados en el tratamiento de la sífilis. En consecuencia, las recomendaciones de tratamiento actuales se basan en las opiniones de los expertos, en los hallazgos de las series de casos y en los resultados de los ensayos no aleatorizados . Las directrices de las distintas regiones varían y dependen de las tradiciones regionales, las preferencias por los medicamentos orales frente a los parenterales y la disponibilidad de recursos .
Según las directrices del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de 2006, una única inyección intramuscular de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina es el tratamiento de elección para la sífilis secundaria en pacientes sin inmunocompromiso . La alopecia suele resolverse a los 3 meses de tratamiento. Sin embargo, se ha descrito una tasa de fracaso serológico de hasta el 25% .
Para los alérgicos a la penicilina, se puede administrar doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante 2 semanas o tetraciclina 500 mg 4 veces al día durante 2 semanas o azitromicina 500 mg al día durante 1 semana . Sin embargo, estos fármacos no penetran bien en la barrera hematoencefálica, por lo que no pueden tratar o prevenir la neurosífilis de forma fiable, ni siquiera en pacientes no infectados por el VIH. Además, los estudios han informado de la existencia de T. pallidum resistente a los macrólidos en los Estados Unidos y se ha informado de una resistencia de hasta el 88% en Irlanda. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades aconseja tener precaución al utilizar estos fármacos alternativos porque los datos son limitados para apoyar su uso en el tratamiento de la sífilis temprana .
Para los pacientes seropositivos con sífilis sin síntomas neurológicos, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades recomienda una dosis única (o tratamientos adicionales como 3 dosis semanales) de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina . Debido a que los pacientes han progresado a la neurosífilis después de una sola dosis , el enfoque más conservador de 3 dosis semanales puede ser necesario para aquellos que son VIH positivos o para aquellos cuyo estado de VIH es desconocido . Sin embargo, no está claro si las dosis repetidas o las dosis más grandes de penicilina benzatina podrían prevenir la neurosífilis .
Para los pacientes con neurosífilis, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades recomienda penicilina cristalina acuosa G 3-4 millones de unidades administradas por vía intravenosa cada 4 horas, o como infusión continua con un total de 18-24 millones de unidades al día, durante 10-14 días .
Las directrices de tratamiento de la sífilis cambian a lo largo de los años; por lo tanto, se recomienda consultar las últimas directrices antes del tratamiento.
Conclusión
La alopecia sifilítica es una manifestación poco frecuente de la sífilis secundaria. Se trata de una pérdida de cabello no inflamatoria y no cítrica que puede presentarse con un patrón difuso, un patrón apolillado o una combinación de ambos. Afecta con mayor frecuencia al cuero cabelludo. Sin embargo, puede afectar a cualquier zona con pelo. Los pacientes suelen presentar otros síntomas mucocutáneos de la sífilis secundaria.
Las condiciones clínicas que imitan la alopecia sifilítica difusa incluyen el efluvio telógeno y la alopecia androgénica; las que imitan la alopecia sifilítica apolillada incluyen la alopecia areata, la alopecia neoplásica, la tinea capitis y la tricotilomanía. Cuando los pacientes presentan una alopecia no inflamatoria y no cicatricial con un patrón apolillado, la sífilis debe estar en el diagnóstico diferencial. Para confirmar el diagnóstico debe realizarse un examen cutáneo completo en busca de otras lesiones mucocutáneas de sífilis secundaria y pruebas serológicas que evalúen la sífilis.
Histológicamente, puede haber células plasmáticas en el infiltrado perifolicular de las lesiones de alopecia sifilítica. Los demás cambios patológicos de la alopecia sifilítica pueden parecerse mucho a los observados en la alopecia areata . Sin embargo, las características que pueden distinguir la alopecia sifilítica de la alopecia areata incluyen la ausencia de eosinófilos , el escaso infiltrado linfocítico y la ausencia de folículos pilosos anágenos pequeños o anormales .
El tratamiento de elección es una única inyección intramuscular de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina . Sin embargo, deben administrarse 3 dosis semanales a las personas seropositivas o a aquellas cuyo estado serológico se desconoce . Se espera que la alopecia se resuelva en 3 meses de tratamiento .
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