Diabetes y enfermedades vasculares periféricas

¿Está seguro de que el paciente tiene una enfermedad vascular periférica?

Síntomas

La enfermedad vascular periférica provoca isquemia en las extremidades. Ésta puede manifestarse como isquemia subcrítica, con una perfusión suficiente para soportar el metabolismo tisular en reposo, pero insuficiente para soportar el aumento del metabolismo con el ejercicio; o como isquemia crítica, con isquemia tisular en todas las condiciones. La tríada sintomática clásica de dolor, palidez y falta de pulso (3 Ps) refleja la enfermedad extrema, pero todavía se observa con frecuencia. Lo más frecuente es que los pacientes se quejen de dolor al deambular (claudicación), en los músculos del muslo o de la pantorrilla.

En la isquemia extrema pueden tener dolor en reposo. Los pies fríos son síntomas inespecíficos, pero pueden representar una mala perfusión periférica. Los pacientes pueden quejarse de ulceraciones digitales o de una mala cicatrización de las heridas, incluidas las clásicas úlceras del pie diabético. La piel seca de los pies puede estar presente y predisponer a la aparición de grietas u otras heridas. La enfermedad vascular periférica también suele ser asintomática, y la Asociación Americana de la Diabetes recomienda que todos los pacientes mayores de 50 años con diabetes se sometan a exámenes rutinarios.

Signos (por orden de frecuencia)

La falta de pulso palpable en la arteria dorsalis pedis, la arteria tibial posterior, posiblemente también en la arteria poplítea, son altamente indicativos de enfermedad vascular periférica oclusiva. Los signos de deterioro de la perfusión periférica, incluida la reducción de la reperfusión capilar, pueden estar presentes con o sin signos de enfermedad oclusiva de los grandes vasos. En la enfermedad extrema, el médico puede observar una palidez objetiva de la extremidad. Puede haber heridas y ulceraciones en los pies, y pueden surgir debido a los efectos combinados de la enfermedad vascular y neuropática, pero generalmente tienen un componente vascular significativo. Incluso una herida en el pie no ulcerante debe ser evaluada y tratada cuidadosamente para evitar su progresión; las heridas en el pie que se ulceran necesitan una evaluación cuidadosa para considerar la posibilidad de una infección secundaria de las estructuras óseas subyacentes. La enfermedad microvascular conduce a la pérdida de pelos finos en el dorso de los pies.

Principales hallazgos de laboratorio

Las pruebas de diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) en la diabetes se basan en modalidades de imagen más que en la evaluación de laboratorio. Los hallazgos de laboratorio asociados pueden incluir una leucocitosis y/o un empeoramiento de la glucemia en el contexto de una infección activa del pie; una proteína C reactiva elevada y otros marcadores de inflamación sistémica. Dado que la existencia de aterosclerosis manifiesta en la circulación periférica indica una probable aterosclerosis en otras circulaciones, incluidas las coronarias, está indicada una evaluación rutinaria de los factores de riesgo cardiovascular, incluidas las concentraciones de lípidos en sangre.

¿Qué más podría tener el paciente?

Diagnóstico diferencial

La neuropatía diabética periférica puede estar presente simultáneamente y contribuir de forma importante a los cambios en la piel y en la regulación microvascular de forma que las úlceras del pie surjan sin otras manifestaciones de enfermedad vascular periférica. La neuropatía generalmente no se asocia a la claudicación, y si se asocia al dolor, éste tiende a ser de localización periférica y de naturaleza quemante o disestésica, no asociado específicamente a la deambulación. La evaluación neurológica puede ser necesaria junto con la evaluación vascular para considerar las contribuciones relativas de los factores vasculares y neuropáticos a la patogénesis de las úlceras del pie diabético.

La ciática (radiculopatía) está en la lista de causas alternativas para el dolor con la deambulación, y puede discernirse de la enfermedad vascular sobre la base de una evaluación clínica y radiológica no favorable de la vasculatura más la presencia de signos y síntomas tradicionales de la enfermedad de la raíz nerviosa (exacerbación con la tos, esfuerzo al defecar y otros movimientos no deambulatorios; prueba de elevación de la pierna recta positiva).

La amiotrofia diabética es una variante de la neuropatía diabética, y puede presentarse con un dolor muscular importante y una discapacidad que puede imitar la claudicación. La evaluación vascular puede revelar una enfermedad vascular periférica modesta, pero generalmente inconsistente en cuanto a la gravedad con el grado de los síntomas. Puede ser necesaria una evaluación neurológica para valorar esta posibilidad

La enfermedad vascular no oclusiva puede estar presente (calcinosis arterial periférica) pero no ser lo suficientemente oclusiva como para producir síntomas isquémicos. No obstante, las anomalías se revelarán en la evaluación por imágenes y reflejan la presencia de enfermedad vascular. A diferencia de la enfermedad oclusiva documentada, la conexión entre la enfermedad vascular no oclusiva y los síntomas es menos evidente y puede no requerir una intervención. Por otro lado, la presencia de una enfermedad significativa de la pared de los vasos aumenta el riesgo de enfermedad oclusiva y debe motivar un seguimiento estrecho que incluya evaluaciones clínicas y de imagen seriadas.

La gota es frecuente entre los pacientes con diabetes, y puede producir una lesión inflamada y dolorosa en el pie. Con la atención médica moderna, estas lesiones casi nunca se presentan como heridas abiertas que exudan cristales de gota, pero pueden parecerse lo suficiente a una lesión diabética no ulcerosa como para considerar este diagnóstico si se observa una herida en el pie en ausencia de una enfermedad vascular o neuropática evidente.

Pruebas clave de laboratorio y de imagen

Las modalidades de imagen son el pilar del diagnóstico de la enfermedad vascular periférica.

Una ecografía dúplex (modo B más evaluación Doppler) sigue siendo clínicamente útil y ampliamente accesible, y conlleva poco riesgo. La presencia de calcinosis arterial puede limitar la utilidad de esta modalidad, al alterar las formas de onda de presión y por las lesiones calcificadas que dificultan la evaluación de la pared del vaso. La sensibilidad y la especificidad de esta modalidad son quizás menores que las posibles con los enfoques de TC o RM, pero la amplia disponibilidad y el bajo coste, además de la falta de necesidad de agentes de contraste, hacen que sea una primera opción de rutina en los sujetos con diabetes en particular.

La arteriografía mediante enfoques de TC o RM son altamente sensibles y específicos, y útiles desde el punto de vista diagnóstico (y generalmente serán necesarios si se requiere un procedimiento de revascularización). Los métodos radiográficos tradicionales requieren el uso de agentes de contraste yodados, lo que puede ser motivo de preocupación en el contexto de la diabetes con enfermedad renal. Los métodos de manipulación informática de las imágenes, en particular la angiografía por sustracción digital, pueden aumentar significativamente la calidad de estas imágenes y se utilizan cada vez más.

Los métodos alternativos emergentes incluyen la angiografía por resonancia magnética (ARM) y otros enfoques experimentales. La reciente preocupación por los efectos adversos del contraste de la RM (fibrosis sistémica con agentes de contraste a base de gadolinio) en el entorno de la disfunción renal puede hacer que el equipo de investigación se aleje de la ARM en el paciente con diabetes.

Las pruebas de laboratorio no son un componente significativo de la evaluación diagnóstica, pero la función renal debe evaluarse antes y después de la exposición al contraste si se aplican dichos métodos.

Otras pruebas que pueden resultar útiles para el diagnóstico

La oximetría periférica puede aplicarse al dedo del pie y proporcionar una medida independiente del vaso de la adecuación de la perfusión periférica. Estas medidas no están bien estandarizadas, pero pueden ser útiles y tienen valor pronóstico.

Manejo y tratamiento de la enfermedad

La enfermedad vascular periférica rara vez se presenta como una condición emergente, pero esto puede ocurrir con la isquemia crítica de las extremidades. El tratamiento en estas circunstancias se centra necesariamente en la evaluación de la vasculatura para determinar la ubicación o ubicaciones de las oclusiones críticas con la vista puesta en un bypass posterior o posiblemente en un procedimiento endovascular para restaurar la perfusión periférica.

Las úlceras de pie diabético con mala cicatrización también pueden requerir un procedimiento de revascularización, pero esto no suele ser una decisión emergente.

En general, el tratamiento se divide en las categorías de tratamiento médico y revascularización.

Tratamiento médico

El tratamiento médico consiste en

• Tratamiento agresivo de los factores de riesgo subyacentes, incluyendo la optimización del control glucémico, el uso de inhibidores de la HMG CoA reductasa para reducir el colesterol LDL, el abandono del tabaco y el control de la presión arterial. Los datos que demuestran específicamente el beneficio en la vasculatura periférica de cada una de estas medidas son, en el mejor de los casos, modestos, y en general consisten en análisis retrospectivos de subgrupos en ensayos clínicos que evalúan los beneficios en materia de accidentes cerebrovasculares o cardíacos. No se ha demostrado definitivamente que el control de la glucosa reduzca la aparición o la gravedad de la enfermedad vascular periférica, pero sigue siendo un objetivo en virtud de los beneficios demostrados en lechos microvasculares tradicionalmente vulnerables. Las estatinas proporcionan beneficios para los síntomas de claudicación y la distancia recorrida, además de los beneficios demostrados en los lechos vasculares cerebrovasculares y coronarios. Dejar de fumar reduce el riesgo general de ECV, así como la progresión de la enfermedad vascular periférica específicamente, pero no se ha demostrado que reduzca la claudicación sintomática. Hay pruebas de que el control de la presión arterial con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) reduce la enfermedad arterial periférica en ensayos que incluyeron subgrupos diabéticos significativos. A pesar de las preocupaciones históricas de que los betabloqueantes podrían empeorar los síntomas de claudicación, los metanálisis no apoyaron esta observación. Los objetivos de colesterol y presión arterial para los pacientes con diabetes no se modifican por la presencia de enfermedad vascular periférica.

• El tratamiento antiplaquetario es un componente importante del tratamiento médico de la enfermedad vascular periférica en pacientes con y sin diabetes. Los beneficios de la aspirina en el contexto de la enfermedad coronaria y cerebrovascular están bien demostrados, pero estos beneficios no se han demostrado específicamente en la vasculatura periférica. El clopidogrel mostró una reducción superior a la de la aspirina en los eventos vasculares no relacionados con las extremidades en el amplio subgrupo de pacientes con enfermedad vascular periférica en CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirina en Pacientes con Riesgo de Eventos Isquémicos), pero no se observó un beneficio diferencial específico para la isquemia de las extremidades. El tratamiento combinado no ha demostrado ser superior a ninguno de los dos agentes por separado. La anticoagulación con warfarina no está indicada en ausencia de una razón independiente para el uso de este agente (por ejemplo, fibrilación auricular, TVP, válvulas protésicas).

• La terapia dirigida a mejorar la perfusión de las extremidades incluye el ejercicio (con efectos superiores de los programas de ejercicio supervisado en cinta rodante en comparación con el entrenamiento de resistencia de las piernas, lo que sugiere que los efectos sistémicos del ejercicio de todo el cuerpo pueden contribuir de forma importante al beneficio) y la pérdida de peso. Las opciones farmacológicas incluyen el derivado de la metilxantina tradicionalmente utilizado, el pentoxifileno, y el inhibidor de la fosfodiesterasa 3, el cilostazol. Los datos de los ensayos clínicos con pentoxifileno son, en el mejor de los casos, inconsistentes, y podría decirse que no apoyan un beneficio clínico objetivo. Sin embargo, la percepción del beneficio persiste y este agente se recomienda como tratamiento de segunda línea. El cilostazol ha demostrado sus efectos sobre la claudicación y la distancia recorrida, incluyendo su superioridad sobre el pentoxifileno. El cilostazol es estructuralmente similar a la milrinona, que aumentó la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, y sobre esta base el uso de cilostazol está contraindicado en la ICC. No se ha demostrado un aumento de la mortalidad en el seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados con cilostazol, pero en general los datos son insuficientes para negar esta preocupación en la actualidad. Otras terapias médicas incluyen el antagonista de la 5-hidroxitriptamina tipo 2 naftidrofurilo, cuyo uso no está aprobado actualmente en los EE.UU. pero que cuenta con datos razonables que apoyan su eficacia, y las prostaglandinas intravenosas, que quizá se utilicen mejor como terapia complementaria en el contexto de las úlceras del pie o el dolor en reposo.

• Terapia dirigida a la neogénesis vascular. Se están investigando activamente los tratamientos de proangiogénesis para su uso en la isquemia de las extremidades (no específicos para pacientes diabéticos), pero siguen siendo experimentales. Los experimentos de prueba de principio en modelos animales han demostrado que los factores de crecimiento endotelial vascular y los factores de crecimiento de fibroblastos son prometedores, pero los pequeños ensayos clínicos realizados hasta la fecha no han mostrado beneficios. Otras terapias que se están investigando activamente en este ámbito son los tratamientos con células madre derivadas de la médula ósea y los tratamientos de terapia génica dirigida. Estos tratamientos siguen estando lejos de la aplicación clínica en la actualidad.

Revascularización

Los enfoques de revascularización incluyen la cirugía de bypass tradicional y los enfoques endovasculares que incluyen la colocación de stents y la angioplastia. A pesar del mayor riesgo de pérdida de extremidades sobre la base de la epidemiología, los pacientes con diabetes obtienen al menos el mismo resultado en términos de salvación de la extremidad con los procedimientos de bypass. Los datos disponibles sugieren que, al igual que en las arterias coronarias, los pacientes con diabetes presentan mayores tasas de reestenosis tras la angioplastia o la colocación de stents. Esto parece ser especialmente cierto en el caso de la arteria poplítea, y quizás menos en el de la arteria tibial. La literatura médica contiene múltiples informes de resultados de cohortes, pero ningún estudio ha seguido un enfoque sistemático para comparar enfoques o técnicas.

¿Cuál es la evidencia?/Referencias

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