Diagnóstico y tratamiento del adenoma hepatocelular en los Países Bajos: Similitudes y diferencias

Abstract

Antecedentes: El diagnóstico del adenoma hepatocelular (AH) tiene un gran impacto en la vida de las mujeres jóvenes y puede plantear dilemas clínicos al clínico ya que no existen protocolos estandarizados a seguir. Nuestro objetivo es establecer las opiniones de los expertos sobre el diagnóstico y el tratamiento del AH mediante la recopilación de datos de un cuestionario a nivel nacional en los Países Bajos. Métodos: Se envió un cuestionario a 20 hospitales holandeses conocidos por ofrecer experiencia hepatológica y quirúrgica en tumores hepáticos. Resultados: 17 hospitales (85%) respondieron al cuestionario. Anualmente, una mediana de 52 pacientes se presentaron con un tumor hepático sólido. En 15 (88%) hospitales, los adenomas hepáticos se diagnosticaron mediante TC espiral multifásica con contraste o RM. En 2 (12%) hospitales, se exigió la histología como parte del protocolo de gestión. La vigilancia tras la retirada de los anticonceptivos orales fue la política inicial en todas las clínicas. Se utilizó la RM, la TC o la ecografía para el seguimiento. Los criterios para la resección quirúrgica fueron un tamaño del tumor >5 cm y quejas abdominales. En 5 (29%) hospitales, las pacientes fueron excluidas del seguimiento después de la cirugía. En los casos complejos (por ejemplo, lesiones grandes, múltiples o localizadas en el centro, deseo de embarazo), la política de tratamiento fue muy variable. En 15 hospitales no se desaconsejó el embarazo, pero en 11 (65%) de ellos se observaron condiciones estrictamente definidas: seguimiento frecuente, localización periférica del tumor que facilite la cirugía en caso necesario, tamaño estable del tumor y un buen consentimiento informado. Conclusión: El manejo de los AH en Holanda es bastante uniforme, excepto en los casos complejos en los que múltiples factores pueden influir en la política.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Introducción

El diagnóstico de adenoma hepatocelular (AH) tiene un gran impacto en la vida de las mujeres jóvenes. El AH es un tumor benigno que suele presentarse como un nódulo solitario; en una minoría se observan lesiones múltiples. Este tumor se detecta sobre todo en mujeres en edad reproductiva, asociado al uso prolongado de anticonceptivos orales (AO). La incidencia es baja, estimada en 3-4/100.000 en usuarias de AO a largo plazo. Durante el embarazo, la presencia de HA puede complicarse por el crecimiento y la ruptura, que es inducida por niveles hormonales elevados. La ruptura y la hemorragia se asocian a una elevada mortalidad materna y fetal. La transformación maligna del AH en carcinoma hepatocelular (CHC) es poco frecuente, pero se desconoce la verdadera incidencia de las neoplasias que surgen dentro del AH. Los pacientes con HA pueden presentar dolor abdominal en el cuadrante superior derecho secundario a una hemorragia, elevación de las enzimas hepáticas y síntomas de hemorragia potencialmente mortal. Sin embargo, la mayoría de los pacientes son asintomáticos. Desde la introducción y el uso generalizado de modalidades de imagen muy avanzadas, el número de nódulos solitarios que se encuentran por accidente ha aumentado mucho en la última década.

El debate sobre si manejar los adenomas solitarios mediante vigilancia o resección quirúrgica continúa. El manejo conservador de los AH implica frecuentemente el cese del uso de AO, el seguimiento intermitente por imágenes radiológicas y el consejo negativo respecto al embarazo. El tratamiento quirúrgico de los AH se asocia a un riesgo de morbilidad y mortalidad y no garantiza el alivio de las molestias. La razón más importante para la cirugía es el tamaño de la lesión, ya que la ruptura, así como la transformación maligna, rara vez se ha reportado en lesiones <5 cm . Las pacientes con un adenoma de <5 cm y que desean quedarse embarazadas también pueden beneficiarse de una intervención temprana para evitar un tratamiento invasivo durante el embarazo. En la práctica, la estrategia de tratamiento no sólo viene determinada por el tamaño del AH, sino que también puede depender de las molestias, el número y la localización de los nódulos, el deseo de embarazo y los riesgos quirúrgicos. Por lo tanto, la política para la AH debería estar estandarizada, aunque hay lugar para un enfoque personalizado al considerar estos factores.

Para ello, recogimos datos mediante un cuestionario a nivel nacional con el fin de establecer el enfoque más común en el diagnóstico y tratamiento de la AH en los Países Bajos.

Métodos

En enero de 2005, se envió un cuestionario a 20 centros universitarios y hospitales holandeses con un amplio programa de cirugía hepatobiliar (tabla 1). Todos los cirujanos hepatobiliares de estos hospitales participan en el Grupo de Trabajo Holandés de Cirugía Hepática, que es una división de la Sociedad Holandesa de Cirugía. Se invitó a los departamentos de cirugía y enfermedades gastrointestinales a participar en este cuestionario. En mayo de 2005 se envió un recordatorio a los que no habían respondido. El cuestionario incluía preguntas de opción múltiple sobre la incidencia, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la HA en los Países Bajos. Existía la posibilidad de añadir un comentario junto a cada pregunta. Se preguntó a los especialistas qué aconsejarían a una mujer con una HA y un deseo de embarazo. En las preguntas relativas al tratamiento, se propuso que se siguiera inicialmente una política conservadora. Posteriormente, se preguntó con qué criterio se podría haber optado por un tratamiento invasivo. Los dilemas clínicos sobre la AH se discutieron a partir de 5 casos imaginarios. Estos casos tenían una opción de respuesta abierta. Los datos estadísticos se analizaron con el SPSS para Windows versión 13.0 (SPSS, Chicago, Ill., EE.UU.).

Resultados

De los 20 hospitales (8 centros universitarios y 9 hospitales generales), 17 (85%) respondieron. En 8 (47%) de estos 17 hospitales, los datos sobre la incidencia procedían de bases de datos prospectivas. Los datos de los hospitales restantes se basaban en análisis retrospectivos o estimaciones de especialistas.

Incidencia

Una mediana de 52 pacientes con un tumor hepático sólido se presentó anualmente por hospital (rango 3-415). Entre el 1 y el 40% de estos pacientes tenían lesiones benignas con un diagnóstico diferencial de adenoma, hiperplasia nodular focal y hemangioma.

Diagnóstico

En 16 (94%) hospitales la política para los pacientes individuales se determinó mediante una consulta multidisciplinar de un cirujano, hepatólogo, radiólogo, oncólogo y patólogo. El diagnóstico de HA se basó generalmente en las modalidades de imagen. En 12 (71%) hospitales se realizaron series de TC espiral multifase. También se aplicaron series multifásicas de RM con contraste en 12 hospitales. Estos datos muestran que en 15 (88%) hospitales los AH se diagnosticaron con series de TC espiral multifásica con contraste o RMN. En 2 (12%) hospitales se requirió una biopsia hepática para el diagnóstico histológico. 13 (76%) hospitales siguieron la política estándar de realizar pruebas de hepatitis B y C a los pacientes con un nódulo sólido. Las pruebas adicionales incluyeron análisis de suero para la sobrecarga de hierro (8 (53%) hospitales), la deficiencia de α1-antitripsina y el consumo de alcohol (ambos en 2 (12%) hospitales).

Tratamiento

En 12 (71%) hospitales la política para la HA no estaba estructurada en un protocolo. La vigilancia fue la estrategia inicial en todos los hospitales. Esta política consistía en la retirada de AO y el control ambulatorio mediante una modalidad de imagen al menos una vez. El tipo de herramienta de imagen que se utilizó varió; la RM, la TC o la ecografía se realizaron para el seguimiento en 7 (41%), 10 (59%) y 8 (47%) hospitales respectivamente. El intervalo entre los episodios de seguimiento también varió. El seguimiento a los 6 meses se mencionó en 10 (59%) hospitales, pero también se comunicaron intervalos de 3, 4 o 12 meses. Otra pregunta se refería a la situación en la que un paciente podía reanudar el uso de AO. En 8 (47%) hospitales se asumió que esto era posible. Seis hospitales informaron de que en las pacientes que no mostraban una regresión de la lesión hasta 1 año después de la interrupción, se podía reanudar el uso de AO. Se comentó que las pacientes tendían a no reanudar el uso de AO y que a menudo querían tener información por imágenes sobre el nuevo crecimiento.

Los principales criterios para la resección quirúrgica fueron un tamaño del tumor >5 cm (16 (94%) hospitales) y quejas abdominales (15 clínicas, 88%). En estos casos la decisión de resección radical del tumor hepático fue unánime. En el caso de los adenomas múltiples, la motivación para la intervención quirúrgica estuvo determinada por el patrón de quejas, el tamaño y la localización de las lesiones, las oportunidades de tratar todos los tumores y la disponibilidad y el uso de tratamientos alternativos como la ablación por radiofrecuencia.

Otros criterios fueron el deseo de embarazo, los signos de malignidad, el crecimiento del tumor, la duda diagnóstica y la localización en, respectivamente, 7 (41%), 10 (59%), 4 (24%), 5 (29%) y 7 (41%) de todos los hospitales.

En 14 (82%) hospitales había ocurrido que el análisis histológico de la muestra resecada mostraba otro diagnóstico en comparación con el diagnóstico preoperatorio. La mayoría de estos casos eran hiperplasia nodular focal. Cinco (29%) hospitales mencionaron algunos casos en los que se diagnosticó un CHC después de la resección.

Seguimiento

Los pacientes que fueron tratados mediante vigilancia fueron seguidos durante un periodo medio de 4 años (rango 1-10) en todos los hospitales. En 14 (82%) de los 17 hospitales se utilizaron herramientas radiológicas para controlar el crecimiento y la transformación maligna. Tras la resección quirúrgica, en 5 (29%) hospitales no se consideró necesario el seguimiento. En los demás casos, los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 2 años (rango 1-5). Se controló el crecimiento o las lesiones residuales. En 15 hospitales no se desaconsejó el embarazo, pero en 11 (65%) de ellos se observaron condiciones estrictamente definidas como un seguimiento frecuente (4 hospitales), una localización periférica del tumor que facilitara la cirugía en caso de necesidad (2 hospitales), un tamaño estable del tumor (2 hospitales) y un buen consentimiento informado sobre los riesgos en caso de embarazo (2 hospitales). En 4 hospitales no se impusieron restricciones en pacientes con AH. Sólo en 1 hospital se aconsejó a una paciente que pospusiera el embarazo hasta que se realizara la resección quirúrgica. Siete hospitales informaron de 1 o más pacientes que presentaron un adenoma durante el embarazo; el crecimiento del tumor se produjo en 4 casos. Tres de ellas cumplieron su embarazo sin complicaciones. En 1 hospital, 1 paciente fue sometida a una resección quirúrgica durante el primer trimestre del embarazo y otra paciente fue sometida a una cesárea prematura en el tercer trimestre debido a un adenoma que crecía rápidamente.

Casos imaginarios

Los dilemas clínicos sobre el AH se investigaron a partir de 5 casos imaginarios (tabla 2). Los adenomas pequeños asintomáticos se trataron mediante vigilancia. En el caso de un adenoma grande localizado en el centro del hígado, la elección entre la vigilancia y la resección quirúrgica fue difícil de realizar y las respuestas fueron muy variadas en este punto. En 6 hospitales se prefirió una biopsia adicional en caso de adenomas múltiples para excluir la malignidad.

Discusión

Los datos obtenidos de esta encuesta muestran que la mayoría de los especialistas holandeses que respondieron al cuestionario se basan en series multifásicas de TC con contraste o de RMN para confirmar el diagnóstico de HA. Con estas técnicas suele ser posible diferenciar los adenomas de otras lesiones benignas como la hiperplasia nodular focal y el hemangioma, así como de las neoplasias. No se ha encontrado un consenso estricto para el estudio de imagen óptimo de las lesiones hepáticas. La mayoría de las veces, la RM se aplicó para caracterizar las lesiones hepáticas mediante técnicas multifásicas de contraste dinámico. La disponibilidad de medios de contraste específicos para cada tejido en la RM, por ejemplo la gadobenato dimeglumina, que es uno de los agentes más recientemente utilizados en la obtención de imágenes hepáticas, permite la caracterización de las lesiones en función de su composición celular, su patrón de realce y sus características morfológicas . El uso de esta modalidad de imagen tan avanzada durante el diagnóstico diferencial de una lesión hepática focal evitará la realización de biopsias hepáticas o cirugías innecesarias. El papel de la biopsia hepática percutánea guiada por ecografía es discutible, ya que varios estudios indican que la histología de las biopsias con aguja puede no ser concluyente en relación con la HA, la hiperplasia nodular focal y el CHC bien diferenciado . Sólo 2 hospitales de nuestro cuestionario indicaron que se requería una biopsia para establecer el diagnóstico de HA.

El manejo conservador, incluyendo la vigilancia por imágenes y la interrupción de la AO, fue la política inicial en todos los hospitales (fig. 1). Esta estrategia está en consonancia con varios estudios que abogan por un enfoque conservador . Algunos autores hacen hincapié en la posibilidad de transformación maligna en las lesiones grandes y tienden a resecar los AH >5 cm. La relación entre el tamaño del tumor y el riesgo de hemorragia no está clara. Tras la rotura o la hemorragia de los AH es difícil identificar el tamaño del tumor original, ya que un hematoma puede alterar la fiabilidad de las imágenes. Aunque la mayoría de los pacientes con un adenoma son asintomáticos, hasta el 60% de los que presentan síntomas tienen signos de hemorragia. Aunque el tamaño del tumor es el factor más importante para decidir si se maneja mediante observación o se realiza una resección quirúrgica, el dolor abdominal fue un determinante igualmente importante. La resección quirúrgica del AH se describe como un método eficaz para reducir las molestias. Sin embargo, varios expertos insisten en que debe comprobarse que los síntomas están relacionados con la HA . El dolor abdominal suele surgir debido al aumento repentino del volumen de un hematoma. La hemorragia puede tratarse de forma conservadora y la reabsorción de un hematoma puede igualmente reducir los síntomas. Muchos expertos se pronuncian a favor de una política de espera en pacientes dinámicamente estables . La localización de un HA y los riesgos quirúrgicos determinan si es factible un abordaje quirúrgico. Si existen dudas sobre el diagnóstico radiológico, los especialistas son más proclives a favorecer la resección quirúrgica, es decir, a excluir el CHC.

Los dilemas clínicos ocurren cuando hay que considerar múltiples factores mencionados anteriormente. En estas situaciones es complejo definir una estrategia de tratamiento adecuada y los comentarios varían considerablemente entre los especialistas. El uso de modalidades de imagen es esencial durante el seguimiento de los AH, ya que existe una gran discrepancia entre los signos clínicos de los pacientes y el tamaño o el crecimiento del adenoma.

Hay que señalar que es una decisión difícil desaconsejar el embarazo en mujeres jóvenes por lo demás sanas. En la mayoría de las clínicas no se desaconsejó el embarazo, pero en la mayoría de los casos imaginarios, la mayoría de los expertos querían excluir el riesgo de hemorragia mediante la resección antes del embarazo. En una revisión recientemente publicada de 27 mujeres que estaban embarazadas con un AH in situ, la ruptura se produjo en 16 de ellas, provocando la muerte de la madre o del niño en 7 casos . Sin embargo, hay que tener en cuenta que todos estos informes de casos se publicaron en los años 70 u 80. En este periodo, el uso rutinario de la ecografía era menos frecuente y podría haber habido un retraso en el diagnóstico debido a la confusión con otras enfermedades relacionadas con el embarazo como la preeclampsia o la embolia pulmonar. Cuando se informa a las mujeres de los riesgos potenciales, es seguro permitir el embarazo, especialmente si la lesión es accesible para una resección quirúrgica limitada. Parece injustificado desaconsejar el embarazo a todas las mujeres con AH.

En mujeres con un diagnóstico claro de un solo AH con un diámetro <5 cm y sin quejas, la mayoría de los expertos aconsejan una política conservadora. Tras la interrupción de la AO, el AH no parece crecer y la probabilidad de sangrado disminuye . Si el diagnóstico de AH es incierto y el diagnóstico de CHC permanece en el diagnóstico diferencial, se recomienda la resección radical del tumor. En nuestro centro, el tratamiento quirúrgico de los adenomas solitarios se restringe a las pacientes con lesiones que miden ≥5 cm, en aquellas pacientes en las que no se puede excluir la malignidad y a las lesiones que no muestran una regresión adecuada tras la interrupción de la AO, especialmente en el caso de las mujeres con deseo de embarazo . Sin embargo, debido a la naturaleza invasiva de la cirugía hepática y al riesgo de morbilidad postoperatoria, son necesarias otras estrategias de tratamiento. Varios autores han descrito la aplicación con éxito de estrategias mínimamente invasivas como la (quimio)embolización transarterial y la ablación por radiofrecuencia . El papel de estos tratamientos alternativos en el caso de la HA aún debe establecerse en estudios clínicos.

La reciente identificación de mutaciones genéticas, como las mutaciones en el factor nuclear hepático 1α y la β-catenina que parecen estar correlacionadas con el fenotipo de la HA, creará una base para una nueva clasificación genotipo/fenotipo de las HA. Es de esperar que estos avances permitan mejoras significativas en la interpretación de la biopsia hepática, creando la posibilidad de predecir el riesgo de hemorragia y transformación maligna y la capacidad de proponer mejores directrices en términos de vigilancia y tratamiento.

Concluimos que el manejo de los AH en los Países Bajos es bastante uniforme. Sin embargo, en situaciones complejas en las que pueden intervenir múltiples factores para determinar la estrategia de manejo, como el embarazo o los adenomas múltiples, las opiniones de los encuestados son muy variables en cuanto al tratamiento y el seguimiento.

Debido a que los datos basados en la evidencia son escasos en la literatura, se recomienda que los especialistas holandeses intercambien conocimientos y datos de los pacientes con AH para desarrollar las pautas más adecuadas en situaciones complejas, justificando un enfoque a medida. Esto evitará cirugías innecesarias y podrá ofrecer un consejo bien equilibrado sobre el embarazo en caso de casos más complejos.

Agradecimientos

Agradecemos a los siguientes hospitales por haber respondido al cuestionario: Centro Médico VU, Ámsterdam; Centro Médico Universitario, Groningen; Hospital Académico, Maastricht; Centro Médico Académico, Ámsterdam; Centro Médico Universitario St. Radboud, Nijmegen; Centro Médico Universitario, Leiden; Centro Médico Universitario, Utrecht; Centro Médico Erasmus, Rotterdam; Hospital Maasland, Sittard; Reinier de Graaf Groep, Delft; Centro Médico, Leeuwarden; Hospital Gelre, Apeldoorn; Centro Médico Maxima, Veldhoven; Medical Spectrum Twente, Enschede; Hospital Rijnstate, Arnhem; Hospital Amphia, Breda; Centro Médico Haaglanden, La Haya.

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