Una de cada siete mujeres sufre una hemorragia uterina anormal durante sus años reproductivos, según Fraser et al. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). El sangrado menstrual abundante (menorragia) es el patrón más común. La ablación global del endometrio se ha convertido en una técnica quirúrgica muy popular para las mujeres que se quejan de menorragia, desinteresadas en el tratamiento médico o en la terapia definitiva – histerectomía – o cuando el tratamiento médico ha fracasado. Con una selección adecuada de las pacientes, la ablación endometrial tiene una tasa de éxito del 80%-90% en la reducción del flujo menstrual abundante y se asocia a una tasa de satisfacción de las pacientes del 90% (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).
Dr. Charles E. Miller
Sin embargo, con el tiempo, la tasa de fracaso aumenta. Se han notificado tasas de fracaso entre el 16% a los 5 años y casi el 26% a los 8 años.
La literatura está repleta de condiciones que se cree que aumentan el riesgo de fracaso de la ablación endometrial. Esta lista incluye los cornetes uterinos no tratados, el recrecimiento del endometrio, la presencia de leiomiomas o pólipos submucosos, una cavidad uterina anormal, una cavidad uterina agrandada (en anchura y/o longitud), la ablación endometrial en una paciente joven paridad de cinco o más, adhesiolisis no sospechada, síndrome de esterilización tubárica postablación, antecedentes de dismenorrea, tabaquismo, obesidad, cesárea previa, cirugía ginecológica anterior y duración del procedimiento. Curiosamente, el tipo de procedimiento de ablación endometrial global o el patrón de sangrado original no influyen en la tasa de fracaso.
En esta edición de la Clase Magistral de Cirugía Ginecológica, el Dr. Morris Wortman analiza no sólo la prevención del fracaso de la ablación endometrial, sino también cómo tratar el problema mediante un tratamiento quirúrgico conservador.
El Dr. Wortman es profesor clínico asociado de obstetricia y ginecología en la Universidad de Rochester (N.Y.) y es el director del Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice, también en Rochester. El Dr. Wortman ha dado numerosas conferencias sobre la ablación endometrial y es autor de varios artículos científicos en revistas revisadas por expertos.
El Dr. Miller es profesor clínico asociado de la Universidad de Illinois en Chicago, y ex presidente de la AAGL y de la Sociedad Internacional de Endoscopia Ginecológica. Es endocrinólogo reproductivo y cirujano ginecológico mínimamente invasivo en la práctica privada en Naperville y Schaumburg, Illinois; director de cirugía ginecológica mínimamente invasiva y director de la beca de la AAGL/SRS en cirugía ginecológica mínimamente invasiva en el Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, Illinois; y editor médico de esta columna, Master Class. Ha informado de que es subinvestigador en un estudio patrocinado por Channel Medsystems. Envíele un correo electrónico a
Por qué se producen los fallos y cómo corregirlos
Por el Dr. MORRIS WORTMAN
Desde que se introdujeron hace casi 20 años los dispositivos para la ablación endometrial no resectoscópica -o «global»-, el procedimiento se ha adoptado ampliamente como tratamiento de elección para las hemorragias uterinas anormales que son refractarias al tratamiento médico.
En los Estados Unidos se realizan entre 400.000 y 500.000 ablaciones endometriales al año en mujeres que han terminado de tener hijos, y probablemente no pasará mucho tiempo antes de que el procedimiento supere a la histerectomía en cuanto a prevalencia para el tratamiento de hemorragias anormales.
Dr. Morris Wortman
La ablación endometrial (AE) se remonta a finales del siglo XIX, pero la ablación endometrial global (AEG) -su última evolución- ha ofrecido mayor seguridad, resultados aceptables y simplicidad técnica. Sin embargo, su éxito ha ido acompañado de la conciencia de que un número considerable de mujeres acabará experimentando complicaciones: hemorragias vaginales persistentes o recurrentes, dolor pélvico cíclico o la incapacidad de tomar muestras adecuadas del endometrio en los casos de hemorragias posmenopáusicas.
En los últimos años, la bibliografía ha comenzado a abordar la incidencia de estas complicaciones tardías y la necesidad de realizar una histerectomía posterior. Un boletín de práctica de 2007 publicado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos afirmaba que las tasas de histerectomía en los 4 años siguientes a la ablación endometrial son de al menos el 24% (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). Y un estudio publicado al año siguiente informó de que el 26% de 3.681 mujeres sometidas a AE en centros de Kaiser Permanente en el norte de California requirieron una histerectomía en un plazo de 8 años (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).
Parece que la gran mayoría de lo que ahora denominamos fracasos de AE de aparición tardía -complicaciones atribuibles a la AE que se producen más allá de un período perioperatorio de 1 mes- se producirán en un plazo de 5 años. Sin embargo, algunos fracasos de AE han ocurrido durante 5-10 años, y en mi práctica hemos visto complicaciones de inicio tardío que ocurren 17 o más años después de la ablación inicial.
En nuestra práctica, estamos manejando con éxito las complicaciones retardadas después de la GEA utilizando histeroscopia reoperativa guiada por ultrasonido para explorar completamente la cavidad uterina y extirpar áreas de crecimiento endometrial y otras enfermedades. En 2014, publicamos una revisión retrospectiva de 50 mujeres a las que tratamos por complicaciones retardadas después de una variedad de técnicas de GEA; casi el 90% evitó la histerectomía durante un período de seguimiento medio de 18 meses (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).
Nuestra experiencia desde entonces ha incluido la cirugía reoperativa en más de 115 fracasos de GEA. Además, hemos manejado 220 pacientes que se han sometido a diversas ablaciones endometriales histeroscópicas y resectoscópicas, algunas de las cuales se remontan al uso del láser Nd:YAG a finales de la década de 1980.
El hecho de que se produzcan fracasos de AE de inicio tardío no significa que la histerectomía deba realizarse rutinariamente como tratamiento de primera línea para la hemorragia uterina intratable. En general, hay mucha más morbilidad asociada a la histerectomía que a la AE.
Lo que sí sugieren los fracasos es que hay ciertos factores de riesgo para las complicaciones de la AE de aparición tardía. Nuestra experiencia en el tratamiento de mujeres que han experimentado un fracaso de la AE de aparición tardía nos ha permitido conocer quiénes pueden tener un mayor riesgo de fracaso de la AE de aparición tardía y cómo se puede seleccionar mejor a las pacientes para el procedimiento. También hemos aprendido más sobre el diagnóstico de las complicaciones tardías.
Causas del fracaso de la AE
Los cornetes uterinos no tratados y los leiomiomas submucosos y los pólipos endometriales no tratados son causas comunes de fracaso de la AE. Entre las 50 mujeres incluidas en nuestra revisión retrospectiva de la histeroscopia reoperativa guiada por ecografía después del fracaso de la AAG, el 44% tenía evidencia intraoperatoria de cornua no tratada y casi una cuarta parte tenía leiomiomas submucosos persistentes o en aumento.
Contrariamente a lo que algunos creen, la mayoría de las ablaciones endometriales no destruyen adecuadamente los leiomiomas submucosos o intramurales. Por lo tanto, recomendamos que estos fibromas se eliminen por completo inmediatamente antes de la EA.
Además, la GEA no siempre proporcionará una destrucción térmica adecuada a toda la cavidad endometrial. Las regiones de los cornualles están particularmente en riesgo; son difíciles de alcanzar en circunstancias ideales, y especialmente difíciles de tratar en pacientes que tienen un tabique uterino o un útero en forma de T (con los ostia y cornualles profundamente empotrados). También hemos visto fracasos de la AE de aparición tardía en pacientes con un diámetro transversal uterino extendido. Los límites de la GEA son mayores cuando se utiliza un dispositivo con una configuración o geometría fija.
Por lo tanto, los antecedentes de histeroscopia anormal u otras pruebas de tales distorsiones anatómicas se encuentran entre los factores de riesgo notificados para el fracaso de la GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Los antecedentes de ligadura de trompas también confieren riesgo; el procedimiento aumenta aún más la susceptibilidad de fracaso cuando el tejido endometrial funcional permanece o vuelve a crecer en la cornisa, porque cualquier sangrado menstrual retrógrado que se produzca se verá limitado por la porción proximal obstruida de las trompas de Falopio.
La obesidad es otro factor de riesgo para el fracaso de la GEA en el sentido de que la condición aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, lo que hace que la necesidad de biopsias fiables en el caso de manchado u otros signos o síntomas sea aún más importante. Por otro lado, la obesidad también puede empeorar el estado de la paciente como candidata a la histerectomía.
Hay mucho que considerar con estas pacientes. Para algunas pacientes obesas, la GEA puede ser menos arriesgada que la histerectomía, mientras que para otras, como las que también tienen síndrome de ovario poliquístico (en las que el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio aumenta aún más) la balanza puede inclinarse a favor de la histerectomía.
La edad en el momento de la GEA primaria puede ser el factor de riesgo más importante para el fracaso de la GEA y es un importante predictor del éxito en la selección de pacientes. Numerosos investigadores han demostrado que las mujeres menores de 35 años en el momento de su GEA tenían un riesgo significativamente mayor de histerectomía, en comparación con las mujeres que tenían al menos 45 años. Cuanto más joven es la paciente, más largo es el «puente» hasta la menopausia y mayor es la probabilidad de que ese puente fracase.
Aunque la edad no es necesariamente una contraindicación, merece ser considerada seriamente. En general, desaconsejamos la GEA en pacientes menores de 35 años. También aconsejamos asegurarse de que cada paciente que se someta a la EA inicial esté muy motivada para someterse a un procedimiento de preservación uterina; si no, los síntomas que pueda experimentar más tarde probablemente la llevarán a la histerectomía de todos modos.
Además, advertimos que no se debe realizar la AAG en pacientes con dolor pélvico crónico; estas pacientes tienden a tener peores resultados con cualquier tipo de cirugía histeroscópica.
Diagnóstico de la AEA fallida
Las complicaciones tardías se manifiestan de varias maneras: Sangrado vaginal renovado y creciente tras un período de mejoría, dolor pélvico cíclico (unilateral, bilateral o suprapúbico), o tanto sangrado como dolor. Algunas mujeres -probablemente un número inferior al registrado- presentan una hemorragia posmenopáusica y proceden a realizar intentos infructuosos de biopsia endometrial debido a la cicatrización endometrial asociada a la EA.
El dolor pélvico cíclico asociado a la persistencia o rebrote endometrial tiende a empeorar con el tiempo y a menudo se describe como agudo o similar a un parto. En nuestra experiencia, la descripción de un dolor «similar al del parto» y los antecedentes de EA son casi totalmente predictivos de un hallazgo de crecimiento endometrial. A menudo se puede demostrar una hematómetra en la ecografía transvaginal, pero no siempre es así.
El dolor suele preceder a la hemorragia en las pacientes que demuestran ambas cosas. En estos casos, la sangre procedente del tejido endometrial funcional o de otras fuentes queda bloqueada para salir de la cavidad uterina por la cicatrización y la contractura intrauterinas inducidas por la EA. Las contracciones uterinas dolorosas tienen como objetivo expulsar la sangre acumulada. En otros casos de dolor -principalmente los que no presentan una hemorragia vaginal significativa- el dolor suele atribuirse a la hematómetra cornual y central.
Para la mayoría de los fracasos de la EA, el diagnóstico se basa en los antecedentes y los síntomas actuales. Desgraciadamente, los métodos tradicionales de evaluación de la cavidad endometrial tienen poco mérito para las mujeres que presentan complicaciones de la AE de aparición tardía. Un examen pélvico asistido por ecografía puede ser útil para evaluar las complicaciones, pero la interpretación de las ecografías en mujeres con una EA previa puede ser un reto y a menudo está más allá de la formación de la mayoría de los radiólogos y ginecólogos.
No es infrecuente que las imágenes se interpreten incorrectamente en el servicio de urgencias o en las consultas de los médicos como «normales» y que dichas lecturas desencadenen una cadena de tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, laparoscopias, cistectomías ováricas y otros procedimientos que pasan por alto las causas fundamentales del dolor.
Desgraciadamente, hay poco en la literatura que describa y defina los hallazgos ecográficos después de la AE. Sabemos que la ecografía debe coincidir con los episodios de dolor, y que la ausencia de una hematometría demostrable no excluye el diagnóstico de fracaso de la AE.
Corrección de los fracasos de aparición tardía
Nuestro quirófano, situado en la consulta, está equipado con monitores contiguos que permiten vistas ecográficas e histeroscópicas simultáneas para la corrección de los fracasos de la AE; el resto de la configuración es similar a la de otras histeroscopias operatorias. Sin embargo, empleamos una amplia variedad de resectoscopios con diámetros que oscilan entre 13 y 28 Fr. Los alcances de menor diámetro son particularmente útiles para evaluar la hemorragia posmenopáusica en mujeres con una EA previa.
Cortesía del Dr. Morris Wortman
En esta vista, la tira endocervical posterior se ha retirado empezando justo por encima del orificio interno. El tejido teñido de hemosiderina puede verse anteriormente en el ápice de la disección.
Casi todas las pacientes son vistas el día antes de la cirugía para la colocación de una laminaria. El cuello uterino se dilata 3-4 mm con el uso adyuvante de sedación intravenosa y una guía ecográfica que combina la exploración sagital y transversal para asegurar la colocación de la laminaria en la línea media. Este trabajo preparatorio proporciona un canal fácilmente identificable -al día siguiente- que se extiende más allá del orificio interno.
Para los inexpertos en cirugía guiada por ecografía, la resección inicial suele ser la más difícil. La extirpación inicial del tejido se lleva a cabo en la pared uterina más gruesa observada – generalmente la pared posterior o anterior – y se realiza con una dependencia casi total de la imagen ecográfica. La visualización histeroscópica es pobre en este momento porque los puertos de salida del resectoscopio de flujo continuo están obstruidos por el tejido en la estrecha cavidad tubular.
Cortesía del Dr. Morris Wortman
Esta imagen muestra que la hematómetra central ha sido introducida y drenada. Puede verse tejido endometrial viable y funcional en el fondo de ojo.
El asa se avanza aproximadamente 7-8 mm, y se extrae una franja de tejido desde la parte superior de la cavidad hasta el orificio interno a medida que el conjunto de resectoscopio y asa se maniobra conjuntamente y se retira. Un asa de resectoscopio de tamaño completo no resecará más de 4 mm de profundidad y, por tanto, no supone ningún riesgo de comprometer la integridad del útero. La pared más gruesa no debería tener menos de 12-15 mm de grosor hasta que se domine esta técnica.
A continuación, retiramos realmente el resectoscopio y limpiamos los puertos de salida de los coágulos y los restos que puedan haberse acumulado. Cuando se reinserta el endoscopio, suele haber suficiente espacio en la cavidad uterina para un flujo continuo y una excelente visualización histeroscópica.
La secuencia de resección a partir de este punto variará. Si hemos empezado por la pared anterior, pasaremos a la posterior y luego a las dos paredes laterales para seguir restaurando la cavidad. Las zonas de rebrote endometrial suelen identificarse en este punto y resecarse. La disección se extenderá entonces hacia arriba, normalmente hasta 10 mm del fondo del útero en la línea media, según las mediciones de la ecografía. La reconfiguración del electrodo de asa en un ángulo de 135 a 160 grados puede ser útil en la delicada disección que se requiere en el fondo de ojo.
Cortesía del Dr. Morris Wortman
En esta vista, ya se han explorado ambos cornetes y se puede observar el tejido endometrial activo en la línea media del fondo de ojo.
Una vez establecido el límite superior de la disección, barremos lateralmente utilizando tanto la ecografía como la visualización histeroscópica. Normalmente disecamos tejido en y alrededor del cornete, y a menudo identificamos fibromas intramurales y a veces áreas gruesas de adenomiosis mientras exploramos todo el útero. La ecografía es muy importante cuando trabajamos en el cornete uterino; nuestro ecografista cambia con frecuencia entre las vistas sagital y transversal.
Una vez que se han identificado y extirpado todas las zonas de endometrio, coagularemos profundamente el miometrio expuesto con un electrodo de punta de bola. En raras ocasiones, alcanzaremos nuestro límite máximo de absorción de líquido antes de completar el caso, una situación que se observa en menos del 1% de nuestras pacientes.
En más de 330 procedimientos histeroscópicos reoperativos, sólo hemos tenido una perforación uterina que se produjo cuando cambiamos de ecógrafo. Muy probablemente, fuimos demasiado agresivos en la eliminación de tejido en el fondo de ojo. La paciente necesitó una laparoscopia diagnóstica pero no sufrió ninguna lesión visceral.
El Dr. Wortman es profesor clínico asociado de obstetricia y ginecología en la Universidad de Rochester (N.Y.) y director del Centro de Trastornos Menstruales y Elección Reproductiva de Rochester. Informó de que no tenía ninguna revelación financiera relevante.