ARTÍCULO DE REVISIÓN
Año : 1999 | Volumen : 45 | Número : 2 | Página : 60-6
Diarrea y envejecimiento.
RN Ratnaike
Departamento de Medicina, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australia. , Australia
Dirección de correspondencia:
R N Ratnaike
Departamento de Medicina, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australia.
Australia
Fuente de apoyo: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno
PMID: 0010734337
Palabras clave: Envejecimiento, Envejecimiento, inmunología,fisiología,Diarrea, etiología,fisiopatología,Humano,
Cómo citar este artículo:
Ratnaike R N. Diarrea y envejecimiento. J Postgrad Med 1999;45:60
Cómo citar esta URL:
Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Disponible en: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
La diarrea es una enfermedad común de diversa etiología en los ancianos. Debido a la heterogeneidad fisiológica, los ancianos no tienen el mismo riesgo de adquirir diarrea, pero en comparación con las personas más jóvenes son más susceptibles,. En los ancianos, la probabilidad de padecer diarrea aumenta debido a la disminución de las reservas fisiológicas, la carga de enfermedades multisistémicas agudas o crónicas, la desnutrición, la debilidad general y el deterioro cognitivo. La diarrea también es relevante para los ancianos, ya que es una causa importante de morbilidad y mortalidad potencial. La frecuencia y la gravedad de la deshidratación y la pérdida de electrolitos, que pueden causar la muerte, aumentan en los ancianos, e incluso un breve episodio de diarrea puede dar lugar a graves deficiencias nutricionales.
Diversos factores predisponen a los ancianos a la diarrea. El proceso de envejecimiento influye en los mecanismos homeostáticos fisiológicos aumentando la vulnerabilidad a los patógenos entéricos. Algunas enfermedades sistémicas más comunes en los ancianos afectan directamente al tracto gastrointestinal y causan diarrea. Una causa importante de diarrea es la gatrogenia debida a la radioterapia y a la cirugía en el tracto gastrointestinal, aunque la más común es la terapia farmacológica. Los ancianos tienen un mayor riesgo de padecer diarrea nosocomial debido a la institucionalización y a los ingresos en hospitales de agudos, asociados a una mayor duración de la estancia,.
| :: La influencia del envejecimiento en las defensas inmunitarias |  |
El envejecimiento provoca una disminución de las respuestas inmunológicas sistémicas humoral y celular que contribuye a las infecciones entéricas. La pérdida del número de células T y la alteración de la proporción de las subpoblaciones T-helper y T-supresora, así como sus cambios cualitativos, son especialmente relevantes. La respuesta inmunitaria primaria en la interfaz intestinal es la producción de inmunoglobulina A secretora (sIgA) por parte de las células B de la lámina propia. La maduración de los linfocitos B para convertirse en células secretoras de IgA depende a su vez en gran medida de los linfocitos T (en particular de los T4) La IgA secretoria sintetizada en el intestino delgado impide que los patógenos entéricos se adhieran a la mucosa intestinal,. El envejecimiento provoca una pérdida de folículos en las placas de Peyer, el lugar de toma de muestras de antígenos, la generación de tolerancia y, o la inmunización principalmente en forma de respuesta de anticuerpos secretores.
Las respuestas inmunitarias se debilitan aún más por la terapia farmacológica en las enfermedades malignas, que aumentan en los ancianos. Los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores, especialmente cuando se utilizan con corticosteroides en dosis elevadas, incluyen el deterioro de la renovación celular integral para la eficacia de las defensas del huésped. Las respuestas inmunitarias también se ven debilitadas por la malnutrición que, según un estudio, afecta a un seis por ciento de los pacientes de edad avanzada.
| :: La influencia del envejecimiento en las defensas no inmunológicas | |
El proceso de envejecimiento también influye en las defensas no inmunológicas del tracto gastrointestinal, la barrera del ácido gástrico, la motilidad del intestino delgado y la flora comensal del colon.
La barrera ácida gástrica
El ácido gástrico es esencial para evitar la colonización del tracto gastrointestinal superior por patógenos virales, bacterianos y protozoarios. En el estómago, el pH suele ser inferior a 4 e impide la supervivencia de los patógenos que pueden causar diarrea. Hasta el 80% de los ancianos sanos (edad media de 84 años, rango de 80-91 años) presentan hipoclorhidria con colonización bacteriana gástrica. La opinión tradicional de que la producción de ácido gástrico disminuye con la edad ha sido cuestionada por Hurwitz et al. y debe confirmarse. La disminución de la producción de ácido aumenta significativamente el riesgo de diarrea en pacientes inmunocomprometidos.
Las afecciones más comunes en los ancianos, como la anemia perniciosa y la gastritis por atrofia crónica, contribuyen a la disminución de la acidez gástrica Tanto en la úlcera péptica, que es más frecuente con la edad, como en el síndrome de Zollinger-Ellison, en el que un tercio de los pacientes tiene más de 60 años, el objetivo terapéutico es disminuir la producción de ácido gástrico o aumentar el pH. La cimetidina, un bloqueador de los receptores H-2, provoca diarrea en un 3% a un 12% de los pacientes, y es un factor de riesgo importante para el transporte de Clostridium difficile
h la posibilidad de desarrollar una colitis pseudomembranosa. Omeprazol el potente inhibidor de la bomba de protones dio lugar a un sobrecrecimiento bacteriano que puede conducir a la diarrea en el 53 por ciento de los pacientes.
Trastornos de la motilidad del intestino delgado
La motilidad del intestino delgado proporciona una acción de limpieza que barre los patógenos intestinales y el contenido luminal digerido hacia el colon y esta función puede verse comprometida directa o indirectamente con la edad La influencia de la edad por sí sola en la motilidad requiere más estudios,. La diarrea puede ser el resultado de la disminución de la motilidad, que conduce a un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. La disminución de la motilidad se produce con los fármacos anticolinérgicos, y los compuestos con propiedades anticolinérgicas utilizados por los ancianos en la incontinencia urinaria para controlar las contracciones desinhibidas del detrusor, en la enfermedad de Parkinson y en las enfermedades depresivas. Aunque estos fármacos pueden provocar diarrea debido a la hipomotilidad y al sobrecrecimiento bacteriano, el estreñimiento es el efecto secundario predominante. En consecuencia, puede producirse una diarrea falsa debido a la impactación fecal.
La sustitución de la tiroides en el hipotiroidismo y la tirotoxicosis son causas potenciales de hipermotilidad y diarrea,. En la enfermedad de Alzheimer, debido a su acción colinérgica, la tacrina, un inhibidor de la colinesterasa, provoca diarrea, el efecto secundario clínico más grave. Un nuevo agente para el tratamiento del cáncer colorrectal, el irinotecán, provoca diarrea grave, también debido a un síndrome de tipo colinérgico.
Bacterias comensales del colon
La tercera línea de defensa no inmunológica son las bacterias comensales del colon, notablemente estables, y esta línea de defensa es violada por los antibióticos que se utilizan con más frecuencia en las personas mayores,. Las bacterias amigas del huésped impiden que nuevos organismos colonicen el colon. Inducen el peristaltismo, inician respuestas inmunológicas, agotan los sustratos esenciales del entorno y crean un entorno restrictivo. La diarrea asociada a los antibióticos, debida a la alteración temporal de las bacterias del colon, es leve y autolimitada. Sin embargo, las sobreinfecciones se producen con frecuencia con C. difficile y, raramente, con C. perfringens, Salmonella Más detalles y Shigella. La colitis pseudomembranosa debida a C. difficile es la consecuencia más grave de la diarrea asociada a los antibióticos. Casi todos los antibióticos están implicados, incluidos la vancomicina y el metronidazol utilizados en el tratamiento de la infección por C. difficile. Debido a su uso frecuente, los antibióticos más comunes implicados son la lincomicina, la clindamicina, las cefalosporinas, la amoxicilina y la ampicilina. C. difficile responde a la vancomicina oral, la bacitracina y el metronidazol.
| :: Envejecimiento y diarrea infecciosa | |
Los ancianos tienen un mayor riesgo de contraer diarrea infecciosa debido a factores predisponentes y de riesgo adicionales, entre los que se encuentran la desnutrición, las enfermedades graves coexistentes, el deterioro cognitivo y las dolencias físicas que comprometen la higiene personal y la higiene doméstica, especialmente en lo que respecta a la preparación y el almacenamiento de los alimentos. El envejecimiento predispone a una forma única y común de diarrea debida al sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (síndrome del asa ciega, síndrome del asa estancada). La causa es desconocida. La malabsorción es una consecuencia. La institucionalización aumenta significativamente el riesgo de infección por brotes de origen común, como las epidemias de origen alimentario, y por contagio de persona a persona Compartir los aseos con pacientes con diarrea infecciosa (especialmente aquellos con incontinencia fecal) aumenta el riesgo de infección El propio entorno hospitalario predispone a C. difficile.
| :: Envejecimiento y alteraciones de los mecanismos de absorción y secreción | |
Interrupción de la bomba de intercambio Na+-K+
El proceso de envejecimiento se asocia a una disminución de la actividad de la Na+-K+ ATPasa, que es necesaria para descomponer el ATP con el fin de proporcionar la energía para la bomba de intercambio Na+-K+ que regula el transporte de agua y electrolitos,. La disminución de las concentraciones de Na+-K+-ATPasa reduce la actividad de la bomba de intercambio de Na+-K+, lo que provoca una disminución de la absorción de líquidos.
Además de los cambios relacionados con la edad de la bomba de intercambio de Na+-K+, los fármacos disminuyen las concentraciones de Na+-K+-ATPasa y contribuyen a la disminución de la eficacia de la bomba de intercambio de Na+-K+. La digoxina, un fármaco muy utilizado en los ancianos, se absorbe casi por completo en el intestino delgado, pero pequeñas cantidades llegan al colon, donde disminuye la actividad de la Na+-K+-ATPasa y puede provocar diarrea. La digoxina fue la causa más común de diarrea, sólo superada por los antibióticos, en 100 pacientes ancianos hospitalizados, y en otro estudio causó diarrea en el 41% de los pacientes. La auranofina, un preparado oral de oro utilizado en la artritis reumatoide y la colchicina utilizada en la gota, provoca diarrea por una inhibición dependiente de la concentración de la ATPasa que disminuye la actividad de la bomba de intercambio Na+-K+ ileal y colónica,.
Procesos de secreción
Una serie de fármacos utilizados en el tratamiento de las enfermedades más comunes en los ancianos actúan para aumentar la secreción de agua y electrolitos en las células epiteliales del intestino delgado. Estos compuestos actúan como secretagogos para activar la adenilato ciclasa dentro del enterocito del intestino delgado para aumentar la concentración de AMPc; lo que provoca una secreción activa de Cl- (predominantemente) y HCO3- por parte de las células de la cripta y una disminución del Na+ y Cl electroneutral por parte de las células epiteliales intestinales más maduras. La excreción neta de líquido da lugar a la diarrea. Ejemplos de fármacos que actúan como secretagogos son el bisacodilo y el misoprostil. La incidencia de cálculos biliares aumenta con la edad y el ácido quenodesoxicólico, un ácido biliar primario, se utiliza ampliamente para su disolución. Debido al aumento del AMPc en el colon que provoca una secreción neta de líquido, se produce diarrea hasta en el 49% de los pacientes.
Daño de la mucosa intestinal
Otro mecanismo por el que los fármacos utilizados por los ancianos causan diarrea es el daño a la mucosa del intestino delgado y grueso. La colchicina, además de los mecanismos mencionados anteriormente, también provoca diarrea debido a la malabsorción secundaria a la atrofia vellositaria parcial en parches o incluso a la atrofia vellositaria subtotal. La colitis puede producirse con el uso de auranofina; agentes antiinflamatorios no esteroideos; con agentes quimioterapéuticos para el cáncer como el 5-fluouracilo, la penicilamina y con la metildopa (aunque ahora se utiliza menos en la hipertensión).
| :: Envejecimiento y diarrea iatrogénica | |
Tratamiento farmacológico
Ejemplos de fármacos utilizados en enfermedades agudas y crónicas de la vejez asociados a la diarrea se han discutido en esta revisión y con mayor detalle en otros lugares Los laxantes utilizados en exceso y durante períodos prolongados son una causa de diarrea y el uso subrepticio de laxantes se produce en los ancianos. El deterioro cognitivo también puede llevar al abuso inadvertido de laxantes, para tratar el estreñimiento que aumenta con la edad y es un problema en aproximadamente un tercio de las personas mayores.
Enteropatía por radiación
La diarrea es un efecto secundario común de la radioterapia para tumores malignos en los ancianos, como el carcinoma de cuello uterino, útero, recto y próstata. La disponibilidad de radiaciones de supravoltaje con un daño mínimo o inexistente en la piel ha hecho que las dosis más altas de radiación provoquen un aumento de los problemas gastrointestinales como la diarrea. El intestino delgado es especialmente vulnerable a las radiaciones ionizantes debido a la rápida renovación de las células epiteliales. En el colon, el ciego y el recto sigmoide, al estar fijados en la pelvis, experimentan más daños en la mucosa, hemorragias y, en aproximadamente el 50% de los pacientes, diarrea. Tanto en el intestino delgado como en el grueso puede producirse diarrea poco después del tratamiento, a menudo con recuperación espontánea. En aproximadamente el 10% de los pacientes, incluso después de dos o tres décadas, la diarrea puede ser un problema debido al daño crónico por radiación.
Intervención quirúrgica
La causa más común de diarrea debida a la cirugía es la resección intestinal. La diarrea crónica como resultado de una intervención quirúrgica por úlcera péptica es ahora poco frecuente con la disponibilidad de una terapia médica eficaz.
| :: Envejecimiento y causas diversas de diarrea | |
Incontinencia fecal
La incontinencia fecal (diarrea espuria, diarrea por desbordamiento) es frecuente en los ancianos y alrededor del 10% de los ancianos atendidos en instituciones experimentan este problema al menos una vez por semana. La prevalencia es del 42% en los centros geriátricos. Otras causas de incontinencia fecal asociadas al envejecimiento son el deterioro de la sensibilidad rectal y de la capacidad de reserva, el deterioro de la función puborrectal y el deterioro cognitivo.
Enfermedad diverticular
El riesgo de desarrollar divertículos de colon aumenta con la edad y la diarrea es una consecuencia de la diverticulitis cuando se produce una inflamación aguda o crónica debida a una obstrucción mecánica dentro de los divertículos. El cuadro clínico de la diverticulitis es una enfermedad febril con diarrea sanguinolenta, dolor abdominal bajo, sensibilidad y una posible masa debida a un absceso.
Carcinoma de colon
La diarrea o el estreñimiento alternado con la pérdida de sangre por el recto, son síntomas destacados del carcinoma de colon, que es la neoplasia más frecuente en la vejez después del carcinoma de próstata. El rectosigmoide es el lugar del tumor en dos tercios de los casos. El dolor es un síntoma de enfermedad avanzada. Debe excluirse urgentemente una neoplasia cuando la anemia ferropénica no tiene una causa evidente, o en casos de cambios sutiles en el hábito intestinal, el paso de sangre franca o hemorragia oculta, o la pérdida de peso.
Colitis isquémica
La colitis isquémica se produce con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y se presenta con diarrea, calambres en la parte inferior del abdomen (generalmente en el lado izquierdo) y el paso de sangre franca o coágulos. Esta entidad se asocia a enfermedades de la vejez como la policitemia, la diabetes mellitus, la arteritis y la arteriosclerosis, y los preparados digitálicos. El diagnóstico se basa en los hallazgos típicos del enema de bario de «impresión del pulgar» o hendiduras en forma de «diente de sierra»
El síndrome del intestino irritable
Debido a su fuerte asociación con factores psicosomáticos, el síndrome del intestino irritable (SII) es particularmente relevante para los ancianos. En la vejez se producen acontecimientos vitales importantes, como el fallecimiento del cónyuge, la enfermedad, la incapacidad física y mental, el traslado del hogar familiar o la dependencia de un cuidador. El SII es definido por Heaton como: «síntomas crónicos o recurrentes atribuibles a los intestinos y que se presentan en combinaciones variables pero características de dolor abdominal, hinchazón (distensión) y síntomas de desorden en la defecación, especialmente urgencia, esfuerzo, sensación de evacuación incompleta y alteración de la forma y frecuencia de las heces». La terapia se orienta hacia el alivio del dolor (fármacos antiespasmódicos) la diarrea (loperamida, difenoxilato) y el estreñimiento.
| :: Conclusión | |
La diarrea es un importante problema en y para los ancianos asociado a múltiples y diversas causas. Los numerosos factores predisponentes y de riesgo relacionados con la diarrea reflejan aspectos del proceso de envejecimiento de forma directa e indirecta, como la alteración de los mecanismos de defensa y los procesos fisiológicos, las causas iatrogénicas y los efectos de la institucionalización. Una apreciación más amplia del problema de la diarrea, tanto por parte de los ancianos como de sus cuidadores y de los profesionales de la salud, contribuiría a reducir la incidencia de la diarrea y sus complicaciones, a mejorar el tratamiento y a aumentar la calidad de vida de los ancianos.
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