Hiponatremia
La hiponatremia es una complicación poco frecuente, pero grave, del tratamiento con diuréticos. Los diuréticos tiazídicos son más propensos a causar hiponatremia que los diuréticos de asa. Los diuréticos de asa inhiben el transporte de sodio (Na+) en la médula renal e impiden la generación de un gradiente osmótico máximo. Por lo tanto, la capacidad de concentración de la orina se ve afectada por los diuréticos del asa. Por otro lado, los diuréticos de tipo tiazídico aumentan la excreción de Na+ e impiden la dilución máxima de la orina, al tiempo que preservan la capacidad innata de concentración del riñón. Cuando se produce una hiponatremia relacionada con los diuréticos, suele darse en mujeres de edad avanzada y suele observarse poco después del inicio del tratamiento (en las dos primeras semanas). Sin embargo, la hiponatremia relacionada con los diuréticos puede aparecer de forma retardada incluso después de varios años de tratamiento. Múltiples factores contribuyen a la propensión de las mujeres a la hiponatremia relacionada con los diuréticos, entre ellos la edad, la reducción de la masa corporal, la respuesta natriurética exagerada a un diurético tiazídico, la disminución de la capacidad de excreción de agua libre y la ingesta autoimpuesta de poca cantidad de sal. Independientemente de esta constelación de factores de riesgo, se ha sugerido que la aparente preponderancia femenina de los acontecimientos adversos hiponatrémicos inducidos por las tiazidas está relacionada con la sobrerrepresentación de las mujeres en las cohortes tratadas con tiazidas, más que con la susceptibilidad intrínseca a la alteración electrolítica.
La hiponatremia asintomática leve relacionada con los diuréticos (normalmente entre 125-135 mmol/L) puede tratarse de varias maneras (que no son necesariamente excluyentes), entre ellas: restringiendo la ingesta de agua libre, sustituyendo las pérdidas de potasio (K+), suspendiendo los diuréticos o cambiando a un tratamiento con diuréticos de asa si sigue siendo necesario. La hiponatremia severa y sintomática (generalmente <125 mmol/L), complicada por convulsiones u otras secuelas neurológicas activas, representa una verdadera emergencia médica. Un descenso del Na+ sérico de este grado requiere una terapia intensiva; sin embargo, este nivel de hiponatremia sintomática no debe corregirse con demasiada rapidez porque en estas circunstancias se ha producido el síndrome desmielinizante osmótico. Los riesgos de una hiponatremia continua deben sopesarse frente a los de una corrección demasiado precipitada, y las recomendaciones actuales son que el Na+ plasmático no debe corregirse en más de 0,5 mmol/h durante las primeras 24 horas de tratamiento. El ritmo de corrección de la hiponatremia debe reducirse una vez que se haya alcanzado un rango de Na+ sérico ligeramente hiponatrémico (aproximadamente 125-130 mmol/L). La agudeza (≤48 horas) de la hiponatremia también influye en la velocidad con la que se corrige la hiponatremia. La controversia sigue rodeando varios aspectos de la terapia de la hiponatremia.