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Guía de Estudio de Enfermería sobre la efusión pleural

La pleura son un par de finas membranas que recubren el interior de la pared torácica.

Componen una capa que envuelve toda la superficie de los pulmones. Dentro de este espacio pleural se contiene una pequeña cantidad de líquido que ayuda a la respiración al permitir que los pulmones se deslicen sin problemas.

Sin embargo, un aumento inusual del líquido en el espacio pleural dará lugar a una condición llamada derrame pleural.

El derrame pleural, si no se trata, dificultará la respiración normal y, por lo tanto, podría poner en peligro la vida.

El drenaje de este exceso de líquido es necesario, pero también es prioritario tratar la causa para prevenir futuros episodios de derrame pleural.

Signos y síntomas del derrame pleural

El paciente puede no presentar signos y síntomas de derrame pleural. A veces, el derrame pleural se descubre accidentalmente, a veces a través de una radiografía de tórax aleatoria por otra enfermedad.

Pero si el derrame pleural es moderado o masivo, pueden observarse los siguientes signos y síntomas:

• Disnea – falta de aire o respiración dificultosa
• Dolor pleurítico o pleuritis – dolor en el pecho, especialmente al respirar profundamente
• Fiebre
• Seca, tos no productiva
• Ortopnea – incapacidad para respirar correctamente a menos que esté sentado o de pie

Causas y factores de riesgo del derrame pleural

El exceso de líquido en el espacio pleural puede ser exudativo (rico en proteínas) o transudativo (pobre en proteínas).

1. Efusiones pleurales exudativas. Estos son característicamente el resultado del proceso inflamatorio de la pleura, y/o la disminución del drenaje de la linfa. Los mecanismos de formación exudativa incluyen la hinchazón pleural, la migración del líquido inflamatorio al espacio peritoneal, la alteración de la capacidad de absorción de los tejidos pleurales y/o la disminución de la penetrabilidad de la pared capilar. Las razones más comunes de los derrames pleurales exudativos son:

• Neumonía
• Cáncer
• Embolia pulmonar
• Enfermedad renal
• Enfermedad inflamatoria

• Derrames pleurales transudativos. Suelen ser el resultado de un desequilibrio entre la presión oncótica y la hidrostática, lo que provoca un tercer desplazamiento espacial de los fluidos corporales. Los derrames transudativos suelen ser ultrafiltrados de plasma expulsados de la pleura debido a estos desequilibrios en la presión torácica. Sin embargo, otros mecanismos de lesión pueden incluir el movimiento ascendente de líquido desde la cavidad peritoneal o de naturaleza iatrogénica (por ejemplo, un catéter venoso central mal colocado). Los derrames pleurales de naturaleza transudativa son causados principalmente por:

• Insuficiencia cardíaca
• Embolia pulmonar
• Cirrosis
• Cirugía a corazón abierto
• Enfermedad autoinmune
• Sangrado (por traumatismo torácico)
• Tuberculosis y otras infecciones raras

Dado que los derrames pleurales son indicios de otra afección, los factores de riesgo son los de una enfermedad subyacente.

La gravedad del derrame pleural depende de su causa primaria, así como de la gravedad de la afectación de la respiración.

Dos factores que deben tenerse en cuenta son el tratamiento de la causa subyacente y los probables problemas mecánicos de ventilación.

Complicaciones del derrame pleural

El derrame pleural es una afección grave y puede llevar a desarrollar ciertas complicaciones.

1. Disfunción pulmonar. Dado que el espacio pleural tiene normalmente una pequeña cantidad de líquido, tener estos excesos puede impedir el funcionamiento normal de los pulmones. Esto dificultará la respiración, restringiendo la expansión natural de los pulmones y provocando así disnea. Además, el aire acumulado en la pleura puede ejercer una mayor presión torácica, lo que provoca dolor en el pecho.
2. Empyema. Una infección localizada llamada empiema puede surgir debido a la acumulación de exceso de líquido y producirá más complicaciones.

En general, estas condiciones pueden dar lugar a problemas respiratorios graves y, a su vez, dar lugar a una situación que ponga en peligro la vida, lo que requiere un tratamiento inmediato y avanzado de las vías respiratorias y la oxigenación.

Diagnóstico del derrame pleural

El diagnóstico del derrame pleural sólo puede determinarse inicialmente mediante una exploración física (en particular, la auscultación) y luego confirmarse mediante los siguientes procedimientos de imagen:

1. Radiografía de tórax – puede aparecer como manchas blancas en la imagen
2. TCCT – mostrará una imagen más detallada, incluyendo las estructuras pulmonares
3. Ultrasonido – guiado por ondas sonoras, este procedimiento puede aproximar la cantidad y la presencia de exceso de líquido en el espacio pleural

Tratamiento del derrame pleural

El tratamiento del derrame pleural se centra en la enfermedad subyacente y en la gravedad de las complicaciones respiratorias. El tratamiento puede ser individualizado y puede incluir uno o más de los siguientes elementos:

1. Tratar la causa subyacente. Un ejemplo serían los diuréticos para la insuficiencia cardíaca congestiva.
2. Toracentesis. Consiste en pinchar y drenar el exceso de líquido del espacio pleural.
3. Toracostomía tubular. Este procedimiento incluye la toracocentesis y la colocación de un tubo de drenaje en el espacio pleural para drenar el exceso de líquido. Pueden pasar varios días hasta que se retire el tubo.
4. Drenaje pleural. Este procedimiento consiste en un drenaje a largo plazo para el derrame pleural crónico.
5. Pleurodesis. Este procedimiento consiste en la aplicación de una sustancia irritante en el espacio pleural, provocando una inflamación, con lo que la pleura y la pared torácica se unen al cicatrizar.
6. Cirugía. Para los derrames que no se alivian con el drenaje o la esclerosis pleural, puede estar justificada la cirugía, que se divide en dos:
7. Cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS): procedimiento mínimamente invasivo que implica de 1 a 3 pequeñas incisiones bajo la guía de un visor y la introducción de un agente esclerosante para evitar la acumulación de derrames pleurales
8. Toracotomía tradicional (cirugía torácica abierta): se realiza a través de una incisión de 6 a 8 en la cavidad torácica para evacuar el tejido infectado y eliminar la acumulación fibrosa que causa los derrames pleurales.

Plan de cuidados de enfermería para el derrame pleural

Plan de cuidados de enfermería 1

Diagnóstico de enfermería: Dolor agudo relacionado con la inflamación e hinchazón de la pleura secundaria a un derrame pleural, evidenciado por un dolor torácico repentino e intenso, calificación del dolor de 10 sobre 10 en la escala de dolor, signo de guarda en el pecho, irritabilidad, empeoramiento del dolor al inhalar.

Resultado deseado: El paciente informará de una disminución del nivel de dolor a 0 en el momento del alta

Intervenciones	Justificación
Evaluar al paciente utilizando una escala de valoración del dolor de 0 a 10 para la intensidad, así como las características y la localización del dolor (agudo, sordo, aplastante, etc.)	Para ayudar a crear un diagnóstico preciso y tratar la causa subyacente del dolor.
Administrar los analgésicos prescritos y evaluar la respuesta al menos 30 minutos después de la administración del fármaco.	Aliviar el dolor y controlar la eficacia del alivio farmacológico del dolor.
Educar al paciente en ejercicios de respiración profunda y técnicas de relajación.	Los ejercicios de respiración profunda pueden evitar la respiración superficial ineficaz que es una respuesta común de un paciente que tiene dolor pleurítico. Las técnicas de relajación alivian el estrés y reducen la demanda de energía.
Ayude al paciente a cambiar de posición según lo tolere. Anime al paciente a tumbarse sobre el lado afectado si es posible.	Según la Teoría del Control de la Puerta del Dolor, las sensaciones no dolorosas, como ejercer presión tumbándose sobre el lado afectado, pueden reducir la percepción del dolor.

Plan de cuidados de enfermería 2

Diagnóstico de enfermería: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con el derrame pleural exudativo, como se evidencia por la falta de aire y la tos, el aumento del dolor al inhalar, la respiración dificultosa, la saturación de oxígeno del 89% y la frecuencia respiratoria de 30 cpm

Resultado deseado: El paciente logrará un patrón de respiración eficaz, como lo demuestran las frecuencias respiratorias entre 12 y 20 respiraciones o ciclos por minuto, una saturación de oxígeno superior al 96% y verbaliza la facilidad para respirar.

Intervenciones	Justificación
Evaluar las constantes vitales del paciente y las características de las respiraciones al menos cada 4 horas.	Ayudar a crear un diagnóstico preciso y controlar la eficacia del tratamiento médico.
Administrar los medicamentos antibióticos prescritos.	Tratar la infección bacteriana si ésta es la causa subyacente del derrame pleural del paciente.
Administrar la oxigenoterapia prescrita.	Para mejorar la oxigenación del cuerpo, buscando un nivel objetivo de saturación de oxígeno (normalmente por encima del 96%).
Elevar la cabecera de la cama.	La elevación de la cabeza ayuda a mejorar la expansión de los pulmones, permitiendo al paciente respirar más eficazmente.
Preparar al paciente para una intervención quirúrgica, según se haya ordenado.	El derrame pleural puede resolverse colocando un drenaje pleural, realizando una pleurodesis, una VATS o una toracotomía.

Plan de cuidados de enfermería 3

Diagnóstico de enfermería: Intolerancia a la actividad relacionada con el dolor agudo secundario al derrame pleural, evidenciada por la puntuación de dolor de 10 sobre 10, fatiga, desinterés por las AVD debido al dolor, disnea y ortopnea, verbalización de cansancio y debilidad generalizada

Resultado deseado: El paciente demostrará una participación activa en las actividades necesarias y deseadas y demostrará un aumento de los niveles de actividad.

Intervenciones	Relación
Evaluar las actividades de la vida diaria del paciente, así como las limitaciones reales y percibidas para la actividad física. Preguntar por cualquier forma de ejercicio que solía hacer o que quiere probar.	Crear una línea de base de los niveles de actividad y el estado mental relacionado con el dolor agudo, la fatiga y la intolerancia a la actividad.
Alentar la actividad progresiva a través del autocuidado y el ejercicio según se tolere. Explicar la necesidad de reducir las actividades sedentarias como ver la televisión y usar las redes sociales en periodos largos. Alternar periodos de actividad física con 60-90 minutos de descanso sin molestias.	Aumentar gradualmente la tolerancia del paciente a la actividad física. Prevenir el desencadenamiento del dolor agudo permitiendo que el paciente modifique el ritmo de la actividad frente al descanso.
Administrar analgésicos según lo prescrito antes del ejercicio/la actividad física. Enseñar ejercicios de respiración profunda y técnicas de relajación. Proporcionar una ventilación adecuada en la habitación.	Proporcionar alivio del dolor antes de una sesión de ejercicio. Permitir que el paciente se relaje mientras está en reposo y facilitar la gestión eficaz del estrés. Permitir una oxigenación suficiente en la habitación.
Referir al paciente al equipo de fisioterapia / terapia ocupacional según sea necesario.	Proporcionar una atención más especializada al paciente en cuanto a ayudarle a adquirir confianza para aumentar la actividad física diaria.

Otros posibles diagnósticos de enfermería:

• Hipertermia
• Fatiga
• Ansiedad relacionada con el dolor pleurítico
• Conocimiento deficiente

Referencias de enfermería

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Makic, M. B., Martinez-Kratz, M. R., &Zanotti, M. (2020). Manual de diagnósticos de enfermería: Una guía basada en la evidencia para planificar los cuidados. St. Louis, MO: Elsevier. Comprar en Amazon

Gulanick, M., & Myers, J. L. (2017). Planes de cuidados de enfermería: Diagnósticos, intervenciones, & resultados. St. Louis, MO: Elsevier. Comprar en Amazon

Ignatavicius, D. D., Workman, M. L., Rebar, C. R., & Heimgartner, N. M. (2018). Enfermería médico-quirúrgica: Conceptos para la atención colaborativa interprofesional. St. Louis, MO: Elsevier. Comprar en Amazon

Silvestri, L. A. (2020). Revisión integral de Saunders para el examen NCLEX-RN. St. Louis, MO: Elsevier. Comprar en Amazon

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