El escorbuto ocupa un lugar destacado en la historia del mundo. La enfermedad hizo estragos entre las tripulaciones de los barcos desde el Renacimiento hasta el siglo XVIII, cuando los avances en la construcción naval y la navegación facilitaron los viajes por mar de larga duración. Entre 1497 y 1499, la mitad de la tripulación de Vasco da Gama murió de escorbuto mientras navegaba por el Cabo de Buena Esperanza hasta la costa oriental de África. En 1747, el cirujano naval escocés Sir James Lind fue el primero en realizar un ensayo clínico que demostraba la mejora de los pacientes escorbúticos que ingerían limones y naranjas frescos. No fue hasta finales del siglo XVIII, cuando Sir Gilbert Blane exigió a los marineros británicos que ingirieran zumo de lima de forma rutinaria, que se utilizaron los cítricos para prevenir el escorbuto.1 Se han producido brotes de escorbuto a lo largo de la historia, incluso durante la hambruna de la patata de 1845 en Irlanda, la fiebre del oro de California de 1848, la Guerra Civil de EE.UU. (1861-1865) y la campaña de Gallipoli de 1915 de la Primera Guerra Mundial.1,2
Informe de caso
Un hombre blanco de 59 años con un historial médico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se presentó en el servicio de urgencias con una erupción petequial en las extremidades inferiores. Negó tener fiebre o artralgias en ese momento. La erupción se descartó como vasculitis leucocitoclástica, y el paciente fue enviado a casa. No acudió a la consulta externa para su evaluación y regresó al servicio de urgencias 4 meses después con un fuerte dolor en el muslo derecho. Los resultados de una tomografía computarizada de la extremidad inferior revelaron hematomas en el muslo derecho y en el glúteo derecho. Los niveles de hemoglobina y hematocrito eran de 11,6 g/dL y 35,0%, respectivamente. Se consultó al servicio de dermatología para evaluar las petequias de los muslos y los brazos. En un examen más cuidadoso, se observaron discretas hemorragias perifoliculares (Figura 1), se encontró una gran equimosis en la pierna y el pie derechos (Figura 2) y se comprobó que la paciente estaba demacrada. Esta combinación de signos hizo que se buscaran otros estigmas de escorbuto. Se observaron pelos en sacacorchos (Figura 3), aunque no había gingivitis evidente; sin embargo, el paciente confirmó que tenía una historia de encías sangrantes, especialmente después del cepillado. Una historia dietética no solicitada reveló la ingestión de atún en lata (que contiene 0% de vitamina C), pasta sin salsa de tomate, avena y agua. La paciente no podía permitirse el lujo de consumir fruta, verduras o zumo de naranja.
Aunque el nivel de ácido ascórbico en suero del paciente no se confirmó mediante pruebas, sus síntomas se resolvieron rápidamente en una semana de administración oral de 1 g de vitamina C tomada dos veces al día. Cabe destacar que el recuento de plaquetas del paciente, el nivel del factor de coagulación, el valor de la relación internacional normalizada, el tiempo de tromboplastina parcial activada, el tiempo de hemorragia y las concentraciones de albúmina sérica (4,3 g/dl), proteína total (7,3 g/dl), calcio sérico (9,6 mg/dl) y fósforo sérico (3,7 mg/dl) estaban dentro del rango de referencia. Sin embargo, su velocidad de sedimentación eritrocitaria era elevada, de 60 mm/h. Los resultados de una biopsia de piel revelaron sólo una hemorragia perivascular intersticial sin un infiltrado significativo. Los resultados de una gammagrafía ósea revelaron 4 pequeños focos de captación: 2 en el sacro y 1 en cada articulación sacroilíaca. Los resultados de una tomografía computarizada revelaron una osteopenia sacra difusa, que es un hallazgo característico en el escorbuto del adulto.
Comentario
El escorbuto es una condición clínica resultante de una ingesta inadecuada de vitamina C. Aunque el escorbuto está bien documentado históricamente, es relativamente infrecuente en los países industrializados y, por lo tanto, puede estar infradiagnosticado.3 La mayoría de los animales son capaces de sintetizar ácido ascórbico a partir de la glucosa4; sin embargo, los seres humanos albergan sólo una copia parcial no funcional del gen de la L-gulono-γ-lactona oxidasa (GULO), cuyo producto cataliza el último paso en la síntesis del ácido ascórbico -específicamente, la conversión del ácido glucurónico en glucuronolactona y ascorbato.5 Por lo tanto, la vitamina C, una vitamina hidrosoluble, es esencial para los seres humanos y debe adquirirse a partir de la dieta. El escorbuto se observa con mayor frecuencia en individuos con una dieta carente de vitamina C. Los cítricos, las verduras verdes, los tomates y las patatas son fuentes especialmente ricas en vitamina C; además, la vitamina puede encontrarse en la leche, el hígado, el pescado, las multivitaminas y los alimentos enriquecidos artificialmente.6-7 Las personas con mayor riesgo de padecer escorbuto debido a una dieta deficiente son los ancianos8 , especialmente los que están institucionalizados9 , los hombres que viven solos8 , los alcohólicos8,10 , las personas que siguen dietas de moda8 y los enfermos mentales11,12 . En este contexto, se cree que la afección es consecuencia de un aumento de las necesidades de vitamina C (como ocurre con los fumadores y los pacientes diabéticos) y de una ingesta alimentaria deficiente secundaria a la depresión, la alteración del gusto, la disfagia y el dolor abdominal, así como a la mucositis, las náuseas, los vómitos y la diarrea que pueden acompañar a la quimioterapia.8,13 Además, se ha informado de que el escorbuto es una complicación de la nutrición parenteral total,8 de la alimentación enteral,14 y de la malabsorción secundaria a la radioterapia8 o a procesos intestinales como la enfermedad de Whipple.15 La diálisis peritoneal y la hemodiálisis también se han visto implicadas en casos en los que la vitamina C hidrosoluble se elimina del organismo durante el proceso de diálisis.16 Los pacientes con escorbuto pueden presentar fatiga y malestar al principio y mialgia a medida que progresa la deficiencia de vitamina C. Los signos clínicos del escorbuto incluyen anomalías en los folículos pilosos, complicaciones por diátesis hemorrágica y osteopenia. La caquexia puede ser un hallazgo asociado. Los hallazgos foliculares incluyen púrpura palpable perifolicular, hiperqueratosis folicular y pelos corporales doblados o enrollados, que a menudo se denominan pelos en sacacorchos atrapados.4 Otros hallazgos pueden incluir xerosis, edema de piernas y mala cicatrización de heridas. La diátesis hemorrágica a menudo da lugar a hemartrosis y hematomas de tejidos blandos que se producen por un traumatismo leve o inaparente y tienden a afectar a las piernas.4,17 Curiosamente, los hallazgos gingivales sólo se producen en pacientes con dientes e incluyen hinchazón gingival, lesiones petequiales, decoloración violácea, sangrado con poca provocación e infecciones periodontales bacterianas secundarias.4,7,18 Las complicaciones hemorrágicas en los niños pueden ser más dramáticas que en los adultos e incluyen posibles hematomas subperiósticos y hemorragias retrobulbares, subaracnoideas e intracerebrales.18 En raros casos extremos, las complicaciones hemorrágicas del escorbuto pueden afectar al peritoneo, al pericardio y a las glándulas suprarrenales.6 La anemia suele acompañar al escorbuto, tanto por la hemorragia como por la disminución de la absorción de hierro que se precipita por la deficiencia de ácido ascórbico.4,7 El escorbuto que no se trata es fatal como resultado de una muerte súbita o de una infección. Las últimas etapas del escorbuto se caracterizan por neuropatía, edema, oliguria, síncope, leucopenia y hemorragia intracerebral.4,19,20 En un caso se informó de hipertensión grave.11 Dado que la vitamina C está íntimamente implicada en la síntesis de colágeno, la fisiopatología de la hemorragia en el escorbuto se origina en la disminución de la resistencia a la tracción del colágeno del tejido conectivo que sostiene los vasos sanguíneos y que se encuentra dentro de las paredes de los vasos. Desde el punto de vista bioquímico, la vitamina C regenera los iones metálicos prostéticos de la prolil y lisil hidroxilasa.21 Esta enzima hidroxila los residuos de prolina y lisina de la cadena polipeptídica del procolágeno. Los residuos hidroxilados sirven para reticular y estabilizar la triple hélice de colágeno resultante. El deterioro de la reticulación desestabiliza las fibrillas de colágeno, disminuye la secreción de colágeno de los fibroblastos y aumenta la solubilidad del colágeno, lo que hace que la proteína sea más vulnerable a la degradación enzimática.7 Las tendencias a la hemorragia relacionadas con el escurrimiento giran en torno al contenido de colágeno de las estructuras dérmicas: la dermis y la túnica adventicia de los vasos sanguíneos contienen principalmente colágeno de tipo I, la túnica media de los vasos sanguíneos contiene colágeno de tipo III y la membrana basal de los vasos sanguíneos contiene colágeno de tipo IV.22 También se ha demostrado que la deficiencia de vitamina C suprime la tasa de síntesis de péptidos de procolágeno independientes de la hidroxilación de prolina y lisina,23 con pruebas adicionales que demuestran una menor expresión del ARN mensajero del colágeno de tipo IV y de la elastina en estados escorbúticos.24 Aparte de su papel en la integridad estructural, la vitamina C es esencial para la conversión de histamina en ácido aspártico. El aumento exponencial de la histamina en sangre con la correspondiente disminución del ácido aspártico como consecuencia de la deficiencia de vitamina C hace que las células endoteliales vasculares se separen, lo que también puede contribuir a la tendencia a la hemorragia en el escorbuto.25 Cabe destacar que no se ha informado de que la vitamina C afecte al tiempo de hemorragia o a la producción o función del factor de coagulación. Entre los ejemplos de disminución de la integridad estructural de la microcirculación y el tejido de soporte distintos del escorbuto se encuentran la púrpura senil, en la que el daño solar a largo plazo y la disminución de los componentes estructurales secundarios al envejecimiento dan lugar a manchas purpúricas; el exceso de corticosteroides tópicos potentes, en el que la atrofia cutánea puede dar lugar a púrpura; los síndromes de Ehlers-Danlos, que presentan varios defectos de colágeno; y la infiltración amiloide de las paredes de los vasos sanguíneos en una amiloidosis sistémica primaria que se asocia, por ejemplo, al mieloma múltiple.18 La alteración de los componentes del tejido conectivo que se produce en los pacientes con escorbuto también puede manifestarse en el hueso y producir hallazgos radiográficos como la osteopenia, como en el caso presentado aquí. Los estudios epidemiológicos han informado de una asociación positiva entre la ingesta de vitamina C y la densidad ósea,26 y los modelos de escorbuto en cobayas han demostrado una menor densidad ósea en los animales escorbúticos.27 El deterioro del colágeno conduce a una alteración primaria en la formación de la matriz osteoide, sin efecto sobre la mineralización. La disminución de la función de los osteoblastos con una función de los osteoclastos no alterada también contribuye a la osteopenia. La osteoporosis relacionada con la deficiencia de vitamina C se observa principalmente en el esqueleto axial.28 Otros hallazgos radiográficos en pacientes con escorbuto están típicamente relacionados con los niños en crecimiento7 e incluyen espolones metafisarios y fracturas marginales conocidas como signo de Pelkan; un anillo de mayor densidad que rodea la epífisis, o signo de Wimberger; ensanchamiento de la zona de calcificación provisional, o línea blanca de Frankl; y una banda transversal de radiolucencia en la metáfisis, conocida como línea del escorbuto o zona de Trummerfeld.28 Pueden observarse otras deformidades óseas, como un arqueo de los huesos largos, un esternón anormalmente deprimido y una proyección hacia fuera de los extremos de las costillas.7 El escorbuto infantil, también conocido como enfermedad de Barlow, se caracteriza por equimosis, fracturas óseas y úlceras que no cicatrizan29 y puede confundirse con el maltrato infantil. Una dosis de vitamina C de 60 a 100 mg/día es suficiente para prevenir el escorbuto; el consumo de 5 raciones diarias de frutas o verduras proporciona más de 60 mg de vitamina C.6,8 Entre las buenas fuentes dietéticas de vitamina C se encuentran los cítricos, el brócoli, los tomates y las patatas6 (p. ej., una naranja de 100 g contiene 50 mg de vitamina C).8 A pesar del papel no concluyente de la función antioxidante del ácido ascórbico en la prevención de enfermedades, la mayor cantidad diaria recomendada de vitamina C en EE.UU. establecida en 2002 (75 mg para las mujeres, 90 mg para los hombres) se basa en la función antioxidante de la vitamina y no sólo en la cantidad necesaria para proteger contra la carencia30; el requisito para los fumadores puede ser de hasta 140 mg/día. La justificación de una cantidad diaria recomendada de vitamina C más elevada puede deberse al hecho de que una mayor ingesta diaria de la vitamina (150-200 mg) puede aumentar el papel del ácido ascórbico en la respuesta inmunitaria, la función pulmonar y la absorción del hierro31. Suelen ser necesarias semanas o meses de ingesta deficiente de vitamina C, definida como el consumo de tan sólo 10 mg/día,6 para que las reservas normales de vitamina C del organismo (1500 mg) desciendan a 300 mg; por debajo de este nivel, pueden aparecer los síntomas.8 El diagnóstico del escorbuto se basa en los hallazgos clínicos y en los resultados de las pruebas de laboratorio para evaluar los niveles de vitamina C. Un nivel bajo de vitamina C en suero, que suele definirse como inferior a 0,1 mg/dL,20 refleja una ingesta dietética reciente inadecuada. El nivel de ascorbato en los leucocitos refleja con mayor precisión las reservas del organismo, aunque no es una prueba disponible de forma rutinaria.8 Afortunadamente, sin embargo, todos los casos de escorbuto, incluso aquellos con una afectación avanzada, responden a la administración de vitamina C. Los regímenes de tratamiento recomendados y comunicados varían desde 200 mg/día, con una mejora de los síntomas en varios días, hasta 1 g/día durante 2 semanas, con una resolución de los síntomas en 2 semanas.6,9,12 La absorción completa de la vitamina C se produce si se administran menos de 100 mg en una sola dosis, mientras que sólo se absorbe el 50% o menos en dosis superiores a 1 g. Pueden observarse efectos secundarios de nefrolitiasis relacionada con el oxalato, dolor abdominal, náuseas y diarrea con más de 2 g/d; pueden aumentar los niveles de alanina aminotransferasa, lactato deshidrogenasa y ácido úrico sérico con más de 3 g/d.6 Las dosis altas de vitamina C pueden inducir hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, y las dosis de más de 1 g/d pueden causar reacciones de guayaco falsas y negativas.6
Conclusión
Dada su rareza en la actualidad, el escorbuto podría confundirse fácilmente con un abuso infantil29 o diagnosticarse erróneamente como una enfermedad del tejido conectivo, una vasculitis sistémica,32 o una neoplasia. A pesar de su rareza y debido a su sencillo tratamiento, el escorbuto no debe pasarse por alto como posible diagnóstico en un paciente que presente hallazgos sugestivos en el contexto apropiado.