Dadas las diversas afecciones asociadas al pie cavo sutil, es importante poder reconocer la deformidad para prevenir la recurrencia de los síntomas relacionados y el posible fracaso de los procedimientos quirúrgicos. En consecuencia, estos autores presentan una guía para la evaluación, así como las opciones de tratamiento conservador y quirúrgico.
Se ha escrito mucho sobre la deformidad del pie plano del adulto tanto en la literatura podológica como ortopédica. En el otro extremo del espectro, el pie cavo o el pie de «arco alto» ha recibido mucha menos atención.1 La creencia común es que los pies cavos se presentan con más frecuencia en los niños.2
El pie cavo parece ser sinónimo de enfermedades neurológicas. Enfermedades neurológicas como la poliomielitis, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, la ataxia de Friedreich y la parálisis cerebral son afecciones comunes que se asocian a la deformidad del pie cavo.3 Esta creencia ha hecho que no se reconozca un tipo más sutil de pie cavo en adultos, que no es de naturaleza neurológica.
El pie cavo más sutil es probablemente genético y parece ser familiar.4 Cuando se presenta en adultos, resulta mucho más difícil de diagnosticar. El pie cavo sutil no es neurológico y los autores creen que está inducido biomecánicamente.5 Esta forma de deformidad cavo resulta de la posición del primer metatarsiano y de la hiperactividad del músculo peroneo largo.
El pie cavo sutil se ha asociado más recientemente con síntomas de sobrecarga lateral. Entre las afecciones asociadas más comunes se encuentran la inestabilidad del tobillo/retropié, la lesión del tendón peroneo, el dolor de la columna lateral y las fracturas por estrés del cuarto y quinto metatarsianos laterales, la tibia y el peroné.6,7 Se trata de problemas clínicos comunes con los que se encuentra el médico podólogo en ejercicio. Si no se reconoce esta deformidad sin corregirla, puede aumentar el riesgo de recurrencia de los síntomas y el fracaso de los procedimientos quirúrgicos.4
Pruebas clave para evaluar el pie cavo sutil
Johnson popularizó el signo de los «dedos demasiado largos» e hizo que la insuficiencia tibial posterior, que antes no se reconocía, se convirtiera en un lugar común.8 Este popular signo fue en gran medida responsable de muchos de los avances actuales en el tratamiento de esta afección.9
El signo del talón «peek-a-boo» apareció inicialmente en 1993 en un artículo sobre las contracturas de las extremidades inferiores de la pierna.9 En esta publicación, Manoli y sus colegas describieron que se trataba de una prueba muy sensible para identificar la sutil deformidad del pie cavo.
Los pacientes realizan la prueba con los pies alineados en línea recta. Normalmente, es difícil evaluar la altura del arco del pie de forma objetiva durante una exploración física de los pies. A menudo, los pacientes tienen una contractura del tendón de Aquiles que puede causar una rotación externa. El paciente debe mirar hacia abajo para asegurarse de que los pies están alineados hacia delante. Cuando se ven los pies de frente, el talón varo es visible. El talón «sobresale» medialmente o «se asoma» alrededor del tobillo, lo que a menudo se conoce como el signo del talón peek-a-boo. Puede haber falsos positivos en dos situaciones: cuando el paciente tiene una almohadilla del talón muy grande y cuando hay una deformidad significativa del metatarso aducto.10
Después de identificar el talón varo, utilice la prueba del bloque de Coleman para determinar la flexibilidad o flexibilidad de la articulación subtalar.11 Realice la prueba haciendo que el paciente se ponga de pie sobre un bloque de madera de 1 ó 2 pulgadas. El primer metatarsiano siempre cae fuera del bloque medialmente. Si el talón se «corrige» a la posición neutra, el varo del retropié es flexible y está causado o impulsado por el primer metatarsiano. El término para esto es sobrepaso del antepié. Sin embargo, si el talón permanece en posición de varo, donde el primer metatarsiano desciende medialmente, la articulación subastragalina se fija en la posición de varo.
El peroneo largo también puede influir en la posición del primer rayo. Para diferenciar su influencia, se coloca el pulgar bajo la cabeza del primer metatarsiano y el otro pulgar bajo los metatarsianos dos a cinco. A continuación, el paciente plantarflexiona el pie. Si existe más fuerza bajo el primer metatarsiano, existe una sobrecarga del peroneo largo.11 La evaluación del mecanismo de Aquiles es fundamental para la evaluación del pie cavo. Realice una prueba de Silfverskiold para aislar la tensión del gastrocnemio del sóleo.12
Una mirada más cercana a las consideraciones biomecánicas
Al contrario de lo que se piensa, el alargamiento del grupo muscular del gastrocnemio sóleo teóricamente acentúa una deformidad en cavo. Un gastrocnemio tenso junto con un primer rayo plantarflexionado son fundamentales para la sutil deformidad en cavo.5 Con el primer metatarsiano en posición plantarflexionada, el antepié medial golpea primero con la carga del antepié al 10% de la fase de apoyo, lo que obliga a la articulación subastragalina a la supinación y al talón a entrar en varo. Esto se conoce como el efecto trípode. El pie es incapaz de evertirse en la articulación subastragalina y disipar la energía. La deformidad, que inicialmente es flexible, se volverá rígida y luego rígida. A medida que esto ocurre, el antepié se fija en una posición pronada (valgo) y el retropié se fija en una posición supinada (varo).
Un gastocneumius tenso también contribuye significativamente a la postura cavo. El antepié en pronación o plantarflexión crea un equino funcional del antepié que también afecta a la dorsiflexión del tobillo. El plano de carga del pie está más plantarflexionado porque la cabeza del primer metatarsiano está más baja que el talón. Con el tobillo ahora plantarflexionado, el peroneo largo desarrolla una ventaja mecánica para plantarflexionar el primer rayo, superando al músculo tibial anterior. Este desequilibrio muscular crónico conduce a un empeoramiento progresivo de la deformidad del pie.13
Lo que pueden revelar las radiografías
La evaluación radiográfica muestra anomalías consistentes asociadas con la sutil deformidad del pie cavo.14 La vista lateral muestra el ángulo de Meary (bisección del astrágalo y el primer metatarsiano) que se cruza en la primera articulación metatarsiana-cuneiforme. Esto se debe a la plantarflexión del primer metatarsiano.
El arco alto está significado por la distancia medida entre el cuneiforme medial inferior y la base inferior del quinto metatarsiano.14,15 El peroné está posicionado posteriormente, secundario a la rotación externa del eje del tobillo.16 Un ángulo de inclinación del calcáneo aumentado está presente a pesar de una contracción del tendón de Aquiles.3 La vista radiográfica dorsal-plantar muestra un ángulo talocalcáneo normal o disminuido. También pueden estar presentes el aducto del antepié y el aducto del metatarso.
Lo que debe saber sobre la patología clínica asociada
Muchas condiciones clínicas se asocian con la condición de pie cavo sutil, que a menudo pasa desapercibida. Esta omisión a menudo conducirá a fracasos en el tratamiento. La patología del antepié puede ser evidente en las lesiones de la cabeza del primer y quinto metatarsiano, y la formación de callosidad sobre la apófisis estiloide de la base del quinto metatarsiano. La fractura de Jones de la base del quinto metatarsiano y las fracturas por estrés de los metatarsianos cuarto y quinto son secundarias a la sobrecarga lateral.
Otras condiciones de fractura por estrés asociadas pueden implicar los ejes tibiales, los ejes fibulares, el navicular y el maléolo medial.3 La tensión de la fascia plantar y del tendón de Aquiles conduce a la inflamación de estas estructuras.16 Este tipo de pie también es muy propenso a la patología del tendón peroneo que conduce a la tenosinovitis, la subluxación, los desgarros y la dislocación. La inestabilidad del tobillo y el esguince de tobillo recurrente son afecciones comunes asociadas al pie cavo sutil.3
Puntos relevantes sobre las opciones de tratamiento
El uso de la fisioterapia implica ejercicios de estiramiento del gastrocnemio y del Aquiles. El fortalecimiento de los peroneos y los ejercicios de equilibrio propioceptivo pueden tener un beneficio limitado.
El tratamiento ortésico a menudo puede ser útil, pero debe tener un diseño específico.17,18 La ortésica tendría que incluir un talón elevado para amortiguar y acomodar el músculo gastrocnemio tenso. Un recorte para la cabeza del primer metatarsiano puede acomodar la posición de flexión plantar del primer metatarsiano. También permite cierta eversión del talón si la deformidad sigue siendo flexible. Añade una cuña de valgo del antepié (metatarsianos dos a cinco) para acomodar la posición pronada del antepié. Moldear la altura del arco si la articulación subastragalina es rígida, pero reducirla si hay cierta flexibilidad y la pronación está disponible.4
Se pueden tratar las condiciones asociadas como la inestabilidad del tobillo, la patología del tendón peroneo y las fracturas en el momento de la reconstrucción del pie cavo. En los casos tempranos en los que el pie permanece flexible, la prueba de bloqueo de Coleman permite evaluar si el antepié está presente. Si el varo del talón se reduce completamente con el primer metatarsiano caído del bloque, hay que tratar la posición plantarflexionada del primer metatarsiano únicamente con una osteotomía en cuña dorsiflexora. Una contracción del gastrocnemio es rara en el pie flexible/supinado.
En el pie cavo más fijo o rígido, el gastrocnemio está contraído en la mayoría de los casos. Determine esto mediante la prueba de Silfverskiold. Realice una recesión del gastrocnemio tipo Strayer. La incisión es medial y 15 cm proximal a la parte superior del maléolo medial.12 Proceda a tratar el varo del retropié. El uso de una prueba de bloqueo de Coleman preoperatoria le permite determinar que el retropié está fijado cuando el primer metatarsiano se sale del bloque. En este caso, realice una osteotomía calcánea de tipo Dwyer o una osteotomía calcánea de desplazamiento lateral con un desplazamiento lateral del talón de 5 mm a 10 mm. Se pueden utilizar dos tornillos canulados de 4,5 mm para la fijación.
Después de la corrección
de la deformidad del equino y del varo del talón, examine el antepié. Si no hay una deformidad residual del antepié donde el primer rayo se reduce al nivel de los metatarsianos dos a cuatro, no se justifica ningún otro tratamiento. Si la deformidad residual del primer rayo persiste, lo que indica una sobrecarga peroneal, entonces realice una transferencia de peroneo largo a peroneo corto. Realice la incisión lateralmente en la escotadura cuboidea. A continuación, transfiera el peroneo largo al peroneo corto a través de una incisión longitudinal del tendón. Tire de él de plantar a dorsal mediante la técnica de Pulvertaft. Si persiste la plantarflexión residual del primer rayo, haga una osteotomía en cuña dorsiflexora del primer metatarsiano o una artrodesis del primer metatarsiano-cuneiforme, llevándolo al nivel de los metatarsianos dos a cinco y el talón.19
Estudio de caso: Cuando una fractura de Jones se asocia a una deformidad del cavo
Un varón caucásico de 32 años estaba en proceso de remodelación de su sótano. Estaba en una escalera y se puso de puntillas para trabajar en el techo. El paciente sintió un «chasquido» con un dolor repentino en la cara lateral de su pie izquierdo y posteriormente fue incapaz de soportar peso sobre su pie. A continuación, acudió a la sala de urgencias para ser evaluado.
El historial médico del paciente era significativo para la hipertensión y la hiperlipidemia. Los medicamentos actuales incluían atorvastatina (Lipitor, Pfizer) y lisinopril (Prinivil, Merck). Por lo demás, estaba sano, con una estatura de 1,80 m y un peso de 1,80 kg.
En la sala de urgencias, el paciente se presentó con un pie izquierdo hinchado y equimótico. Había una fuerte sensibilidad a la palpación en la base del quinto metatarsiano. Los hallazgos radiográficos revelaron una fractura de Jones en la base del quinto metatarsiano con deformidad en cavo asociada del pie izquierdo. En el examen clínico se observó un signo del talón en forma de peek-a-boo. La prueba de bloqueo de Coleman reveló un varo fijo del talón. Las radiografías mostraron la bisección de Meary en la primera articulación metatarsal-cuneiforme.
El enfoque operativo inicial fue la reducción abierta y la fijación interna del quinto metatarsiano del pie izquierdo con un tornillo intramedular, una osteotomía calcánea de Dwyer y una artrodesis del primer metatarsiano-cuneiforme medial. A los tres meses del postoperatorio, el paciente desarrolló una no-unión en el lugar de la artrodesis del primer metatarsiano-cuneiforme medial. Esta no-unión requirió una cirugía de revisión con una placa de reconstrucción.
El caso finalmente llegó a litigio. El abogado del demandante apoyó la posición de que sólo la fractura de Jones necesitaba cirugía, no la reconstrucción del cavo. El abogado de la defensa apoyó la posición de la reconstrucción del pie cavo junto con la reducción abierta y la fijación interna de la fractura de Jones. El jurado se puso del lado de la defensa.
En conclusión
La sutil deformidad del pie cavo no es una entidad clínica comúnmente reconocida, ciertamente no en comparación con la deformidad del pie planovalgo. Aunque la incidencia de la deformidad del pie cavo sutil no se ha descrito en la literatura, no es tan infrecuente como pensábamos.19 Este pie cavovar persistente no neurológico puede dar lugar a una serie de condiciones clínicas de sobrecarga lateral. La inestabilidad lateral crónica del tobillo, la tendinopatía peronea y la sobrecarga lateral de la columna con fracturas de estrés recurrentes son comunes.4-7,18 El reconocimiento de esta condición es primordial para el tratamiento conservador y quirúrgico de estas condiciones. La comprobación del signo del talón «peek-a-boo» puede ser una prueba clínica sencilla y sensible para diagnosticar esta deformidad.
El Dr. Visser es el director del programa de residencia del Mineral Area Regional Medical Center en Farmington, Mo, y el Director del Programa de Residencia de SSM DePaul en St. Louis.
El Dr. Ansari es un residente de tercer año en Mineral Area Regional Medical Center en Farmington, Mo.
El Dr. Thompson es un residente de tercer año en SSM DePaul Health Center en St.