Abstract
Antecedentes. Existen varias técnicas diferentes para tratar el dolor y la discapacidad causados por el pinzamiento aislado de la raíz nerviosa. Si no se descomprime adecuadamente el agujero lumbar, puede producirse el síndrome de la cirugía fallida de la espalda. Sin embargo, un tratamiento agresivo suele causar inestabilidad espinal o puede requerir una fusión para obtener resultados satisfactorios. Describimos una técnica novedosa para la descompresión de la raíz nerviosa lumbar y demostramos su eficacia en el alivio de los síntomas radiculares. Métodos. Se realizó una facetectomía parcial mediante la extirpación de la porción medial de la faceta superior en pacientes con estenosis foraminal lumbar. 47 pacientes se sometieron al procedimiento entre 2001 y 2010. Aquellos que demostraron claudicación neurogénica sin inestabilidad espinal o estenosis del canal central y que fracasaron en el tratamiento conservador fueron elegibles para el procedimiento. Se registró el nivel funcional de cada paciente. Se realizó un seguimiento de estos pacientes durante una media de 3,9 años para evaluar los resultados. Resultados. 27 de 47 pacientes (57%) no manifestaron dolor de espalda ni limitaciones funcionales. Ocho de 47 pacientes (17%) manifestaron un dolor moderado, pero no tenían limitaciones. Seis de 47 pacientes (13%) seguían experimentando síntomas degenerativos. Cinco de los 47 pacientes (11%) necesitaron una intervención quirúrgica adicional. Conclusiones. La facetectomía parcial es un medio eficaz para descomprimir el agujero de la raíz nerviosa lumbar sin causar inestabilidad espinal.
1. Introducción
La estenosis lateral de la raíz espinal es una afección común que se presenta en el 8 al 11% de los casos quirúrgicos de enfermedad degenerativa lumbar . Con la espondilosis lumbar, la hipertrofia de las facetas superiores, el pandeo del ligamentum flavum, el abultamiento del disco, la protrusión del annulus fibrosus y la formación de osteofitos pueden conducir al pinzamiento de la raíz nerviosa de salida . Una disminución de la altura del disco intervertebral también puede causar el estrechamiento del agujero neural y es con frecuencia la etiología de los síntomas radiculares lumbares.
El pinzamiento también se ha implicado como causa del síndrome de cirugía fallida de la espalda debido al tratamiento no reconocido o posiblemente inadecuado de la estenosis foraminal . Por lo tanto, es una patología importante de reconocer tanto clínica como radiográficamente en el tratamiento de un paciente con dolor radicular.
No se ha establecido el tratamiento quirúrgico preferido para aliviar la compresión en la raíz nerviosa saliente. Se han descrito varias técnicas diferentes para «descomprimir» el agujero, como la foraminotomía, la facetectomía, la pediculectomía parcial, la fusión, la instrumentación por distracción y la fusión intersomática lumbar posterior. Informamos del uso de la facetectomía parcial para la estenosis foraminal lumbar.
Las indicaciones para este procedimiento incluyen a los pacientes sin inestabilidad o estenosis del canal central. El uso de este procedimiento está excluido en pacientes con estenosis central o lateral asociada. Sólo se utiliza en casos de estenosis foraminal aislada en pacientes con radiculopatía lumbar que no responden al tratamiento no quirúrgico. Además, las articulaciones facetarias que tienen una traslación lateral que indica una inestabilidad sutil subyacente o las facetas que están orientadas horizontalmente son las más adecuadas para esta técnica. En estas circunstancias, este procedimiento puede proporcionar una descompresión adecuada para tratar el dolor significativo en la pierna y las parestesias que han fracasado en el tratamiento conservador.
2. Técnica quirúrgica
El espacio foraminal está delimitado por el cuerpo vertebral, las facetas articulares y el ligamentum flavum (Figura 1). El abordaje paramediano (Wiltse) es el más adecuado para la estenosis unilateral y bilateral. En el caso de la enfermedad bilateral, se realizan dos incisiones paramedianas. El uso de este enfoque permite ver las articulaciones facetarias en un ángulo de 45 grados, lo que facilita esta técnica. El enfoque de Wiltse requiere que el cirujano diseccione entre los vientres musculares para poder ver las articulaciones facetarias y tener acceso directo a la línea articular. Hay que tener cuidado de causar un daño mínimo a la capa muscular. A continuación se incide la cápsula sobre la parte superior de la faceta ascendente (superior). El pedículo se palpa con un instrumento dental para reconocer y definir el límite de la resección de la faceta sin que se produzcan lesiones en el pedículo (figuras 2 y 3). Se utiliza un osteótomo de estilete para osteotomizar la parte superior de la faceta (Figuras 4 y 5). Es importante que el estilete se incline ligeramente en sentido medial para que la resección se limite a la cápsula articular y se proteja la raíz nerviosa. Una vez cortado el hueso, se puede introducir una cureta curva para tirar y retirar los fragmentos óseos. La hemostasia puede lograrse con un cauterio bipolar. A continuación, se puede utilizar un instrumento con punta de bola para palpar el foramen y evaluar las causas restantes de estenosis. La ampliación del foramen puede lograrse empleando un rongeur de Kerrison para cortar los bordes salientes de la faceta inferior y eliminar el ligamentum flavum redundante unido. En las figuras 6 y 7 se pueden ver imágenes de TC pre y postoperatorias.
Representación en sierra de la anatomía espinal lumbar. Pueden identificarse los bordes del espacio foraminal.
Resección parcial planificada de la faceta ascendente.
Instrumento dental insertado para palpar el pedículo antes de la osteotomía.
Osteótomo realizando la facetectomía parcial lumbar.
Neuroforamen tras la resección del hueso.
Imagen axial de TC que demuestra la estenosis foraminal y la resección ósea prevista.
Imagen de TC axial postoperatoria a nivel de la articulación facetaria que demuestra la extirpación parcial de las facetas ascendentes.
3. Materiales y métodos
Se revisaron retrospectivamente 47 pacientes que se sometieron a una facetectomía parcial de la columna lumbar por estenosis foraminal entre 2001 y 2010. Antes de la cirugía, todos los pacientes fueron evaluados clínicamente y se identificaron aquellos con síntomas radiculares. La radiculopatía se definió como el dolor que sigue a la distribución de una raíz nerviosa y que se exacerba al ponerse de pie y caminar (claudicación neurogénica).
Los pacientes informaron de limitación de la actividad e incapacidad para participar en deportes recreativos. 28 de los 47 pacientes no pudieron trabajar y estuvieron incapacitados entre 2 y 28 meses. En la exploración física, mostraban debilidad muscular sin atrofia, así como una disminución de los reflejos. También se obtuvo un electromiograma (EMG) antes de la cirugía para confirmar los signos de radiculopatía.
Se utilizaron medidas conservadoras y ejercicios de rehabilitación no invasivos en todos los pacientes durante una media de 12 semanas antes de considerar la cirugía. El nivel de estenosis se identificó como L4-L5 en la mayoría de los casos, con L3-L4 en 3 casos y L5-S1 en 2 casos.
Los criterios de exclusión para este estudio consistieron en una intervención quirúrgica previa, inestabilidad de la columna lumbar documentada en películas de flexión/extensión y estenosis del canal central.
4. Resultados
La cohorte estaba formada por 32 mujeres y 15 hombres con un seguimiento medio de 3,9 años (rango de 2,5 a 12 años). La edad media en el momento de la cirugía era de 59 años (rango de 47 a 79). Se obtuvo información de seguimiento en 46 de los 47 pacientes; un paciente no volvió para una evaluación posterior a la cirugía. 27 pacientes dijeron no tener dolor de espalda y reanudaron su nivel normal de actividad, incluidos los deportes recreativos y el trabajo a tiempo completo. Ocho pacientes tuvieron un dolor de espalda moderado ocasional; sin embargo, su dolor no requirió el uso de analgésicos y también pudieron volver a trabajar a tiempo completo. Seis pacientes experimentaron una mayor degeneración después de una media de 5,6 años, pero no buscaron más tratamiento. Cinco pacientes se sometieron a una segunda cirugía para una descompresión y fusión adicionales.
5. Discusión
La estenosis espinal es un término amplio que engloba todas las entidades que disminuyen el espacio disponible para la médula espinal en el canal vertebral. Según Postacchini , se pueden distinguir tres formas de estenosis espinal lumbar degenerativa. La estenosis central se refiere a la estenosis de la parte central del canal que a menudo también afecta a las esquinas laterales. Sin embargo, la estenosis lateral afecta al recorrido de la raíz nerviosa desde el saco tebral hasta la entrada del agujero intervertebral. La estenosis foraminal es la última categoría y está causada por el estrechamiento del neuroforamen. Las opciones de tratamiento e intervención quirúrgica dependen de la localización de la patología y deben tenerse en cuenta para obtener un resultado satisfactorio.
Jenis y An explicaron la patoanatomía de la estenosis foraminal. La espondilosis lumbar conduce a la pérdida de altura del disco intervertebral y a la estenosis foraminal a través de la migración anterior y superior de la faceta superior. La dimensión anteroposterior del neuroforamen disminuye a medida que disminuye la altura del disco intervertebral. Además, la hipertrofia del ligamentum flavum y la formación de osteofitos agravan la compresión. La dimensión craneocaudal puede verse comprometida por osteofitos de la placa terminal vertebral, abultamiento del anillo fibroso o una hernia discal. La combinación de los cambios degenerativos mencionados anteriormente provoca un estrechamiento circunferencial del espacio disponible para la raíz nerviosa que sale, lo que puede provocar dolor de espalda y síntomas radiculares. Hemos demostrado resultados prometedores empleando la facetectomía parcial para tratar la estenosis foraminal.
Una ventaja de nuestra técnica descrita es que preserva la estabilidad de la columna vertebral. Gran parte de la estabilidad de la columna lumbar la proporciona el anillo fibroso anterior, así como el ligamento longitudinal anterior. Haher et al. han demostrado que estas estructuras son clave para mantener la rigidez, especialmente en extensión. Sin embargo, las articulaciones facetarias parecen ser fundamentales para mantener la estabilidad rotacional. A diferencia de la facetectomía completa, cuando se realiza una facetectomía parcial medial, la estabilidad del segmento no se ve comprometida . Siempre que se descarte una inestabilidad preexistente, la facetectomía parcial puede llevarse a cabo con seguridad sin necesidad de fusión o instrumentación.
La fusión suele estar indicada en caso de inestabilidad o deformidad preoperatoria, inestabilidad causada intraoperatoriamente o dolor lumbar asociado causado por enfermedad degenerativa del disco. La fusión puede lograrse mediante varias técnicas diferentes, como la fusión intercorporal, la fusión posterolateral transpedicular instrumentada y la fusión posterolateral in situ. La instrumentación puede utilizarse para aplicar una fuerza de distracción para aumentar el tamaño del neuroforamen. Sin embargo, hay que tener cuidado para evitar la alteración de la lordosis lumbar natural.
Se han descrito técnicas relacionadas en la literatura con buenos resultados. Ahn et al. informaron de una técnica endoscópica percutánea posterolateral en la que se introdujo un endoscopio en el neuroforamen y se utilizó un escariador óseo para socavar la faceta superior sobresaliente. También se utilizó un láser para eliminar el material ligamentoso remanente. Sin embargo, existen riesgos potenciales asociados a esta técnica. En primer lugar, es poco probable que el láser elimine todos los fragmentos óseos, lo que provocaría una descompresión incompleta. Además, el láser puede destruir una parte del anillo fibroso dejando un portal abierto por el que puede salir material del disco intervertebral. Por último, el calor generado por el láser puede ser la causa de una lesión nerviosa iatrogénica. Otra técnica ha sido descrita por Hejazi et al. Informan de un abordaje transarticular combinado lateral y medial con asistencia microscópica para la facetectomía parcial. Sin embargo, nuestra descripción muestra que se puede lograr una descompresión similar utilizando un enfoque tradicional e instrumentación.
Aunque informan de una técnica diferente, Tender et al. comparten un objetivo similar de proporcionar una descompresión foraminal adecuada sin desestabilizar la columna vertebral. En su enfoque, se realiza una resección unilateral de la pars interarticularis. Su estudio biomecánico no mostró diferencias significativas en la estabilidad rotacional tras la resección unilateral de la pars. Sin embargo, su estudio era limitado, ya que existía la posibilidad de que se produjeran fracturas contralaterales y sólo evaluaron la estabilidad de la columna vertebral en el contexto agudo. Con una mayor tensión en la pars contralateral, la fractura puede provocar potencialmente inestabilidad, espondilolistesis y otros cambios degenerativos.
La facetectomía parcial es una técnica quirúrgica segura y eficaz para la estenosis foraminal lumbar que emplea el abordaje estándar y sin causar inestabilidad espinal secundaria. El seguimiento a largo plazo muestra una mejora clínica sostenida de los síntomas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.