Fallo en la validación externa de la regla del síncope de San Francisco
Estrategia de búsqueda: Utilizando los términos de búsqueda combinados de «syncope AND Emergency Department» se realiza una consulta en PUBMED que arroja 319 resultados. Al desplazarse por la lista, le llama la atención el artículo de Adrienne Birnbaum, MD – Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population. Al hacer clic en «artículos relacionados» se obtienen otros 110 resultados. Para limitar la búsqueda, se realiza una segunda búsqueda utilizando «San Francisco Syncope Rule», que arroja 14 resultados, de los cuales se encuentran cuatro artículos muy relevantes, incluido el anterior.
La Sra. Jones es una mujer afroamericana de 65 años con antecedentes de HTA y DM de tipo II que acude al servicio de urgencias tras un síncope ocurrido 30 minutos antes de su llegada. El evento fue presenciado por el marido de la paciente, quien afirma que ella se desplomó poco después de levantarse de su sillón para ir al baño. Señala que la paciente se cayó contra la pared y cayó sobre las nalgas. No se golpeó la cabeza y no tuvo actividad convulsiva. La paciente recuperó la conciencia en cuestión de segundos, volviendo a un estado mental normal. La paciente no recuerda el suceso y niega cualquier síntoma precipitante, en particular ningún dolor en el pecho, falta de aire, palpitaciones, dolor de cabeza, mareos o cambios en la visión. Niega cualquier enfermedad reciente y su ROS es negativo. Niega cualquier antecedente de CAD, CHF o CVA/TIA. Está en tratamiento con Toprol XL y gliburida.
En la exploración la paciente está despierta, alerta y orientada x 3. Está afebril con una PA de 145/89, FC 68, RR 14 y una SaO2 del 98% en aire ambiente. Su d-stick es de 122. El resto de la exploración física es normal. Su ECG y las pruebas de laboratorio son normales, incluyendo una Hct del 38%, un dímero D negativo y una troponina inicial.
Usando la Regla del Síncope de San Francisco (SFSR) usted decide que la paciente tiene un riesgo bajo de sufrir un resultado grave en los próximos 7 días y decide dar el alta a la paciente con un seguimiento por parte del médico de atención primaria en la próxima semana. Aproximadamente una hora más tarde, su colega de medicina baja a urgencias para preguntar por la paciente, que resulta ser su vecina. Cuando le dice que ha sido dada de alta en urgencias le pregunta sobre la SFSR afirmando «¿hay algún estudio que valide que esta regla es segura y efectiva para usar en nuestra población?» Sabiendo que cualquier pregunta planteada por sus colegas de medicina es únicamente para mejorar la atención al paciente, usted acude a la literatura médica.
Pregunta PICO
Población: Pacientes con síncope en urgencias
Intervención: Uso de herramientas de estratificación del riesgo para identificar a los pacientes con síncope de alto riesgo
Comparación: Intuición clínica sin ayuda (gestalt del médico)
Resultados: Resultado adverso grave en un plazo de 7 días (muerte, IM, EP, arritmia, AVC, hemorragia significativa o cualquier condición que provoque una nueva visita a urgencias con hospitalización por un evento relacionado.
Años
Primeros años: Validación prospectiva de la regla del síncope de San Francisco para predecir pacientes con resultados graves, Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454 (http://pmid.us/16631985)
Segundos años: Fallo en la validación de la regla del síncope de San Francisco en una población independiente del servicio de urgencias, Ann Emerg Med 2008; In Press. (http://pmid.us/18282636)
Terceros años: Validación externa de la regla del síncope de San Francisco, Ann Emerg Med 2007; 49: 420-427. (http://pmid.us/18023761)
Cuatro años: Validación externa de la regla del síncope de San Francisco en el contexto australiano, CJEM 2007; 9(3): 157-161. (http://pmid.us/17488574)
Artículos
Artículo 1: Validación prospectiva de la regla del síncope de San Francisco para predecir pacientes con resultados graves, Annals of Emergency Medicine 2006; 47: 448-454
Clave de búsqueda
Artículo 2: Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population, Annals of EM 2008
ANSWER KEY
Article 3: External Validation of the San Francisco Syncope Rule Annals of Emergency Medicine 2007; 49:420-427
ANSWER KEY
Article 4: Validación externa de la Regla del Síncope de San Francisco en el contexto australiano, CJEM 2007; 9: 157-161
ANSWER KEY
Bottom Line
En San Francisco, la SFSR ha sido validada para identificar un subgrupo de bajo riesgo de arritmia o IM en los pacientes de urgencias con síncope o casi síncope (LR- = 0.03, IC 95% 0-0,2) reduciendo la probabilidad posterior a la prueba del 6,8% al 0,2% (IC 95% 0-1,4%). Lamentablemente, la SFSR no se validó en la ciudad de Nueva York ni en Australia y no debería utilizarse fuera de San Francisco. Las posibles razones por las que la regla no se validó en un conjunto frente a otro (http://pmid.us/14747813) incluyen la inestabilidad del modelo, la prevalencia variable de la enfermedad o las diferencias en la aplicación de la regla.