Imagen de las urgencias esofágicas

Las afecciones esofágicas como la obstrucción, la perforación, la inflamación y la infección son frecuentes y pueden hacer que los pacientes acudan a urgencias. El esófago se ha examinado tradicionalmente con gran detalle mediante fluoroscopia de contraste o endoscopia, y la patología sutil puede pasar desapercibida cuando se depende de la TC para la evaluación de cribado sin el detalle de la mucosa que proporciona la esofagografía de contraste. La presentación del dolor torácico sin traumatismo directo debe incluir siempre la enfermedad esofágica como diagnóstico diferencial. Dado el aumento del uso de la TC en la sala de urgencias, es necesario reconocer la aparición de diversas patologías esofágicas, con el potencial de llevar a una presentación emergente. Con este fin, en este artículo se analizará la inflamación, la infección, la obstrucción, la perforación, el traumatismo, la isquemia y la hemorragia del esófago.

Anatomía normal del esófago

El esófago se extiende aproximadamente 25-30 cm desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta la unión gastroesofágica. Por lo general, desciende a lo largo de la izquierda de la línea media en el cuello y luego se desvía hacia la derecha durante la mayor parte de su curso torácico. Vuelve a la izquierda antes de entrar en el hiato diafragmático en T10. El grosor normal de la pared esofágica se considera inferior o igual a 5 mm en la TC.1 El esófago está rodeado de adventicia sin serosa. Esta falta de serosa permite que la patología esofágica se extienda más fácilmente hacia arriba en el cuello, lateralmente en el mediastino o inferiormente en la parte superior del abdomen.

Inflamación/infección esofágica

Esofagitis

La infección, la radiación, el reflujo gastroesofágico y los medicamentos pueden causar esofagitis. La esofagitis es una inflamación de la mucosa con afectación variable de las capas más profundas. Los hallazgos de la TC en la esofagitis infecciosa son inespecíficos e insensibles en comparación con la fluoroscopia y la endoscopia, que se consideran superiores para la evaluación detallada de la mucosa.1 Durante la fluoroscopia, el bario queda atrapado entre las placas mucosas elevadas de la esofagitis por cándida. La esofagitis por herpes se visualiza cuando el bario se acumula en múltiples úlceras pequeñas. La esofagitis por citomegalovirus y VIH se presenta con úlceras más grandes. En la esofagitis por reflujo y el esófago de Barrett puede observarse una mucosa de aspecto reticular en el esófago distal. La esofagitis de segmento largo del esófago medio puede observarse en pacientes con radiación mediastínica reciente. En cambio, los hallazgos de la TC en la esofagitis -independientemente de la causa subyacente- incluyen un segmento largo de engrosamiento circunferencial de la pared esofágica con o sin un «signo del blanco». El signo del blanco está causado por la hiperemia de la mucosa y el edema de la submucosa. Sin embargo, el engrosamiento de la pared y el signo de la diana sólo se observaron en el 55% y el 17% de los pacientes con esofagitis, respectivamente, en un estudio.1 Debido a estos hallazgos inespecíficos, la distinción mediante TC entre las causas infecciosas y no infecciosas de la esofagitis suele ser difícil.1 Los detalles de la historia clínica o las pistas adicionales, como un puerto de radiación para una neoplasia torácica, pueden ser útiles (Figura 1). Aunque carece del detalle de la mucosa que proporciona la fluoroscopia, la TC ofrece la ventaja de delinear mejor las complicaciones de la esofagitis, incluyendo la perforación, la obstrucción funcional o la aspiración.

La isquemia esofágica

La isquemia esofágica es rara secundaria a un suministro de sangre superpuesto redundante. El esófago cervical es abastecido por las arterias tiroideas, el esófago torácico es abastecido por la aorta así como por las arterias intercostales, traqueales y bronquiales, y el esófago abdominal es abastecido por la arteria gástrica izquierda. La isquemia esofágica suele ser idiopática, pero entre las causas secundarias se encuentran la lesión traumática aguda de la aorta, el traumatismo por sonda nasogástrica, la esofagitis grave y el vólvulo gástrico (Figura 2). Los hallazgos de la TC en la esofagitis isquémica se solapan considerablemente con los de la esofagitis infecciosa o inflamatoria, aunque la presencia de neumatosis favorece la isquemia.

Obstrucción esofágica

Cuerpos extraños

La mayoría de los objetos ingeridos pasan espontáneamente por el esófago sin intervención. Aunque la ingestión de cuerpos extraños se produce en todos los grupos de edad, los cuerpos extraños esofágicos son ingeridos con mayor frecuencia por niños y pacientes adultos con defectos cognitivos. Los cuerpos extraños más comunes son los bolos de comida, las espinas de pescado o de pollo y las monedas.2 La mayoría de los cuerpos extraños ingeridos pasan espontáneamente, pero el 10-20% de ellos requieren una extracción endoscópica. Entre los cuerpos extraños ingeridos que requieren una extracción endoscópica se encuentran los objetos punzantes, las pilas de botón o los objetos que causan obstrucción.3 Hasta un tercio de los pacientes adultos tendrán una estenosis esofágica subyacente que contribuya a la impactación y aproximadamente el 1% de todos los pacientes requieren una intervención quirúrgica para su extracción.4,5 Cuando se obtiene una historia clínica adecuada, el estudio diagnóstico suele comenzar con radiografías convencionales, especialmente si el objeto es radiodenso o se sospecha que está en la hipofaringe. Las espinas de pescado pueden alojarse en la hipofaringe, son difíciles de visualizar con la endoscopia, pero se evalúan bien con la TC. El aspecto de la obstrucción esofágica por cuerpos extraños en la TC es variable dada la variedad de objetos que pueden ingerirse (Figuras 3-5). Además de la localización, la TC también proporciona la ventaja añadida de identificar las complicaciones.

Estricturas esofágicas

Como se ha comentado anteriormente, las estenosis del esófago pueden provocar una obstrucción que puede llevar a la presentación en urgencias. Las estenosis pueden ser de etiología benigna o maligna. El reflujo gastroesofágico de larga duración, la radiación, la esofagitis crónica inducida por medicamentos, la intubación nasogástrica, la epidermólisis bullosa y la esofagitis eosinofílica son posibles causas de estenosis benignas. Las estenosis benignas suelen tener bordes suaves y afectan a un segmento más largo del esófago. Por el contrario, las estenosis malignas suelen afectar a un segmento más corto del esófago con una mucosa nodular. Los estudios con bario pueden diferenciar a menudo las estenosis benignas de las malignas, pero las estenosis con características indeterminadas o malignas requieren una evaluación adicional con endoscopia.6 En la TC, el engrosamiento de la atenuación del tejido blando submucoso puede ser una pista de malignidad subyacente. Los tumores esofágicos en estadio avanzado con invasión de estructuras adyacentes y linfadenopatía se evalúan bien con TC.7

Traumatismo esofágico

El esófago puede sufrir lesiones por causas intraluminales y extraluminales. Las lesiones traumáticas contundentes y penetrantes del esófago no se observan con frecuencia, posiblemente debido a su relativa flexibilidad y a su ubicación anatómica protegida durante la mayor parte de su recorrido. Las lesiones traumáticas del esófago se asocian a lesiones graves de la vía aérea, la columna vertebral y la aorta.2 Los síntomas clínicos que hacen sospechar una lesión esofágica son el dolor torácico, especialmente la disfagia, el neumomediastino y, generalmente, el derrame pleural derecho. El estudio de elección para detectar una lesión esofágica es tradicionalmente la esofagografía con contraste hidrosoluble seguida de bario. Esto último se debe a su mayor sensibilidad, generalmente aceptada, para detectar fugas. Sin embargo, en el caso de los pacientes con traumatismos romos o penetrantes, la TC es la modalidad de primera línea, ya que puede evaluar simultáneamente todos los órganos internos y no sólo el esófago. En estos casos, el engrosamiento de la pared esofágica, las acumulaciones de gas y líquido en el mediastino, los defectos esofágicos focales, los derrames pleurales y la aspiración son signos de una lesión esofágica (figura 6).8 A continuación se detallan los subtipos más específicos de lesión esofágica tras un traumatismo, que van desde los desgarros superficiales de la mucosa hasta las perforaciones transmurales más graves.

Perforación esofágica

Un desgarro de Mallory-Weiss es una laceración superficial de la mucosa que se extiende longitudinalmente, a menudo en el esófago distal. Al igual que el síndrome de Boerhaave, suele ser el resultado de un aumento de la presión intraluminal en el contexto de la emesis. También pueden producirse desgarros superficiales tras la dilatación de la estenosis u otros procedimientos endoscópicos (Figura 7). La hematemesis o emesis en forma de «café molido» después de un vómito fuerte es la presentación clínica típica de los desgarros de Mallory-Weiss. En los estudios con bario, el contraste formará colecciones lineales en cualquier desgarro. (Figura 8).9 Aunque no hay hallazgos sensibles en la TC, ocasionalmente pueden aparecer pequeños focos de gas o hemorragia puntiforme en el esófago distal que sugieran un desgarro.2

Disección esofágica

La disección intramural y/o el hemotoma pueden considerarse una forma intermedia de lesión entre el desgarro de Mallory-Weiss y la perforación transmural. Son formas poco frecuentes de lesión esofágica, pero se presentan clínicamente de forma similar a los desgarros de espesor total con síntomas que incluyen la aparición brusca de dolor torácico, disfagia o hematemesis. Aunque hay pocos datos sobre esta entidad en la literatura, la causa más común es la instrumentación reciente, como la endoscopia o la dilatación de la estenosis (Figura 9). Las características de imagen tanto en esofagia como en TC pueden mostrar un colgajo de disección submucosa o un hematoma. El aspecto de un colgajo de disección se ha denominado «esófago de doble barril», causado por el contraste que fluye hacia un lumen verdadero y otro falso. El contraste puede acentuar un colgajo lineal de mucosa que separa los dos lúmenes, lo que también se ha denominado el «signo de la franja de mucosa».2,10 Hay un aspecto similar en la TC. (Figura 10). El falso lumen tiende a ser posterior y a menudo se aprecia mejor en imágenes sagitales o coronales reformateadas. La disección esofágica puede distinguirse del hematoma intramural por la visualización del contraste en la falsa luz, pero existe un considerable solapamiento entre los dos subtipos de perforación intramural (figura 11).

Perforación transmural

Los desgarros de espesor total del esófago son la forma más grave de perforación. Al igual que la disección esofágica, la cirugía, la dilatación de la estenosis, la colocación de stents o los procedimientos de ablación térmica pueden provocar una perforación transmural. El síndrome de Boerhaave se refiere a la rotura esofágica que se produce con los vómitos, secundaria a la relajación incompleta del músculo cricofaríngeo y al aumento de la presión intraluminal. Además, el tumor esofágico primario o metastásico puede perforarse, especialmente después del tratamiento con dilatación paliativa y colocación de stents. Independientemente de la causa, las complicaciones son más graves que los desgarros de Mallory-Weiss o la disección esofágica e incluyen mediastinitis, neumonía, empiema y formación de abscesos. Los hallazgos de la TC incluyen neumomediastino, líquido mediastínico, derrames pleurales y hallazgos pulmonares de aspiración. Si se utiliza contraste oral, el contraste extraluminal puede filtrarse al mediastino o al peritoneo desde el esófago (Figura 12). En el contexto de un traumatismo, si se observa un neumomediastino aislado, es poco probable que la lesión esofágica sea la etiología, dada su rareza en las lesiones por objeto contundente.2,8,11

Fístulas aortoesofágicas

Las fístulas aortoesofágicas son raras, pero pueden surgir de perforaciones esofágicas. Con el tiempo, la perforación puede dar lugar a la formación de fístulas hacia la aorta, la tráquea o la pleura. Se han descrito como causas subyacentes otros trastornos esofágicos primarios, como la esofagitis, las perforaciones de cuerpos extraños y el cáncer de esófago avanzado.12,13,14 Lo más habitual es que las fístulas aortoesofágicas surjan de una enfermedad torácica subyacente. Los aneurismas de aorta torácica rotos o las endoprótesis aórticas infectadas pueden fistulizar hacia el esófago. Clínicamente, los pacientes pueden presentar dolor torácico medio y un episodio de hematemesis que va seguido de un intervalo sin síntomas que desemboca en una hemorragia digestiva superior masiva. Esta presentación se conoce como la tríada de Chiari.12,13,14 En la TC, el contraste intravenoso no tiene que verse dentro del esófago: La hemorragia activa a través de una fístula pone en peligro la vida del paciente, ya que puede desangrarse rápidamente. Una apariencia más común de la TC incluye una salida focal de la aorta hacia un área de engrosamiento de la pared esofágica con gas extraluminal que colinda con la pared aórtica (Figuras 13 y 14).15

Hemorragia esofágica

Una variedad de insultos puede conducir a la hemorragia esofágica incluyendo esofagitis con ulceración, várices esofágicas, tumor y desgarros de Mallory-Weiss. Las varices esofágicas y los desgarros de Mallory-Weiss son los dos trastornos más comunes que provocan hemorragias de origen esofágico. Los tratamientos endoscópicos y farmacológicos han disminuido sustancialmente la mortalidad por hemorragia esofágica.16 En la TC, los hallazgos son similares a los de la hemorragia del intestino delgado: la sangre de alta atenuación en la luz y la extravasación del contraste intravenoso son los principales signos de hemorragia activa. (Figura 15).

Conclusión

Aunque el esófago se ha evaluado tradicionalmente con fluoroscopia de contraste, el uso de la TC en pacientes que acuden a urgencias con síntomas que sugieren patología esofágica está aumentando rápidamente. Aunque algunos trastornos, como la esofagitis, tienen un aspecto inespecífico en relación con la causa subyacente, otras afecciones, como la perforación y la hemorragia esofágicas, pueden y deben diagnosticarse fácilmente para orientar el tratamiento urgente. Por lo tanto, corresponde al radiólogo del servicio de urgencias estar familiarizado con estas afecciones para proporcionar un diagnóstico oportuno y preciso.

1. Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. Hallazgos de TC en pacientes con esofagitis. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175(5):1431-1424.
2. Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of esophageal emergencies. Radiographics. 2008; 28(6):1541-1553.
3. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):802-806.
4. Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Manejo endoscópico de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal superior: informe sobre una serie de 414 pacientes adultos. Endoscopy. 2001; 33(8):692-896.
5. Webb WA. Manejo de los cuerpos extraños del tracto gastrointestinal superior: actualización. Gastrointest Endosc. 1995; 41(1):39-51.
6. Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Usefulness of barium studies for differentiating benign and malignant strictures of the esophagus. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(3):737-744.
7. Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedicated multi-detector CT of the esophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
8. Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. Tomografía computarizada multidetector de neumomediastino espontáneo versus secundario en 89 pacientes: ¿puede utilizarse la tomografía computarizada multidetector para distinguir de forma fiable entre las 2 entidades? J Thorac Imaging. 2012; 27(2):85-92.
9. Sparberg, M. Roentgenographic documentation of the Mallory-Weiss syndrome. JAMA. 1968; 203(2):151-152.
10. Eisenberg RL. Radiología gastrointestinal : un enfoque de patrones. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1990;1053
11. Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Hallazgos radiológicos en el síndrome de Boerhaave. Emerg Radiol. 2003; 10(1):8-13.
12. Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Clinical and radiographic manifestations of aortoesophageal fistulas. Radiology. 1981; 141(3):599-605.
13. Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aortaesophageal fistula. Am J Surg. 1978; 136(1):26-30.
14. Hollander JE, Quick G. Aortoesophageal fistula: A comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991; 91(3):279-287.
15. Longo JM, López-Rasines G, Ortega E, et al. CT demonstration of an aortoesophageal fistula. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987; 10(2):84-85.
16. Wu JC, Chan FK. Trastornos hemorrágicos esofágicos. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21(4):485-489.

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