(Ilustración de KHN)
Los vasos de orina viajan por correo urgente al laboratorio de Comprehensive Pain Specialists en un parque industrial de Brentwood, Tennessee, no muy lejos de Nashville. La mayoría de los días traen más de 700 de los pequeños vasos sellados de clínicas de 10 estados, envueltos en bolsas de residuos con etiquetas rojas. La red trata a unas 48.000 personas al mes, y muchas de ellas serán sometidas a pruebas de detección de drogas.
Los amados técnicos de laboratorio se mantienen ocupados en el interior de la cavernosa instalación, introduciendo muestras de orina más pequeñas en tubos. Primero se hacen pruebas para detectar los opiáceos que los médicos del CPS han recetado a los pacientes. Un segundo conjunto identifica una amplia gama de drogas, tanto legales como ilegales, en la orina. Las órdenes de los médicos aparecen en las pantallas de los ordenadores y se rastrean mediante historiales médicos electrónicos. Los resultados de las pruebas llegan a las clínicas en cuatro o cinco días. La orina acaba almacenada durante un mes en un enorme frigorífico.
La materia prima del laboratorio de análisis de alta tecnología se ha convertido en oro líquido para los médicos propietarios de Comprehensive Pain Specialists. Este proceso de pruebas, impulsado por la epidemia nacional de adicción a los analgésicos, genera beneficios en la red de 54 clínicas propiedad de los médicos, la mayor práctica de tratamiento del dolor en el sureste. Medicare pagó a la empresa al menos 11 millones de dólares por análisis de orina y otros relacionados en 2014, año en el que cinco de sus profesionales se situaron entre los más facturadores del país. Una enfermera de la clínica de la compañía en Cleveland, Tennessee, generó por sí sola 1,1 millones de dólares en facturas de Medicare por pruebas de orina ese año, según los registros de Medicare.
El doctor Peter Kroll, uno de los fundadores de CPS y su director médico, facturó a Medicare 1,8 millones de dólares por estas pruebas de drogas en 2015. Dijo que las costosas pruebas están médicamente justificadas para monitorear a los pacientes que toman pastillas para el dolor contra los riesgos de adicción o incluso la venta de pastillas en el mercado negro. «Tengo que saber que el medicamento es seguro y que lo están tomando», dijo Kroll, de 46 años, en una entrevista. Kroll dijo que varios estados en los que el CPS está activo tienen altas tasas de uso de opioides, lo que requiere más pruebas de orina.
Kaiser Health News, con la ayuda de investigadores de la Clínica Mayo, analizó los datos de facturación disponibles de Medicare y la facturación de seguros privados en todo el país, y encontró que el gasto en exámenes de orina y pruebas genéticas relacionadas se cuadruplicó de 2011 a 2014 a un estimado de $ 8,5 mil millones al año – más que todo el presupuesto de la Agencia de Protección Ambiental. El gobierno federal pagó a los proveedores más por realizar pruebas de drogas en orina en 2014 que lo que gastó en las cuatro pruebas de detección de cáncer más recomendadas combinadas.
Sin embargo, prácticamente no hay normas nacionales con respecto a quién se hace la prueba, para qué drogas y con qué frecuencia. Medicare ha gastado decenas de millones de dólares en pruebas para detectar drogas que presentaban un peligro mínimo de abuso para la mayoría de los pacientes, según los argumentos expuestos por los abogados del gobierno en los casos judiciales que desafían las órdenes permanentes de realizar pruebas de drogas a los pacientes. Los pagos se han disparado por los análisis de orina para detectar drogas callejeras como la cocaína, la PCP y el éxtasis, que rara vez se han detectado en las pruebas realizadas a los pacientes con dolor. De hecho, los registros judiciales muestran que algunas de esas pruebas dieron un resultado positivo sólo en el 1 por ciento de las veces.
Las pruebas de orina se han vuelto particularmente lucrativas para los médicos que operan sus propios laboratorios. En 2014 y 2015, Medicare pagó un millón de dólares o más por pruebas relacionadas con medicamentos facturadas por profesionales de la salud en más de 50 prácticas de manejo del dolor en todo Estados Unidos. En una docena de prácticas, las facturaciones de Medicare fueron el doble.
Treinta y un profesionales del dolor recibieron el 80 por ciento o más de sus ingresos de Medicare sólo por las pruebas de orina, lo que un funcionario federal calificó como una «bandera roja» que puede indicar un uso excesivo y que podría dar lugar a una investigación federal.
«Estamos centrados en el hecho de que muchos médicos están ganando más dinero en las pruebas que en el tratamiento de los pacientes», dijo Jason Mehta, un fiscal adjunto de Estados Unidos en Jacksonville, Florida. «Es preocupante ver que los proveedores hacen pruebas a todo el mundo para cada clase de fármacos cada vez que vienen».
‘Era casi una licencia para robar’
Al extenderse la alarma por las muertes y sobredosis de opioides en la última década, los médicos que prescribían las píldoras buscaban formas de prevenir el abuso y evitar la responsabilidad. Los empresarios vieron un modelo de negocio lucrativo: persuadir a los médicos de que las pruebas les evitarían problemas con las juntas de licencias o las fuerzas del orden y protegerían a sus pacientes del daño. Algunas empresas ofrecieron a los médicos ayuda técnica para abrir sus propios laboratorios.
Una demanda de denunciantes de 2011 contra uno de los principales facturadores de análisis de orina del país, un laboratorio con sede en San Diego propiedad de Millennium Health LLC, pone de manifiesto el potencial de lucro. «Doctor», dijo un representante del laboratorio durante las llamadas de ventas, según una declaración jurada, «las pruebas de drogas no se trata de la medicina, sino de hacer dinero, y voy a mostrarle cómo hacer un montón de dinero».
Millennium Health, los registros de facturación muestran, tomó más de $166 millones de Medicare en 2014 a pesar de ser el objetivo de al menos ocho casos de denunciantes que alegan fraude en la última década. Un gerente de ventas de Millennium involucrado en un caso de 2012 en Massachusetts informó que ganó 700.000 dólares en salario y comisiones de ventas en el año anterior.
Millennium alentó a los médicos a ordenar más pruebas tanto como una forma de reducir los riesgos de los pacientes como para proteger a los médicos contra posibles investigaciones de la aplicación de la ley o de las juntas de licencias médicas, según los archivos judiciales. Millennium negó las acusaciones en las demandas de los denunciantes y llegó a un acuerdo con el Departamento de Justicia en 2015 para pagar 256 millones de dólares; su empresa matriz, Millennium Lab Holdings II, se declaró en quiebra.
Las pruebas para detectar drogas en la orina pueden ser básicas y baratas. Los médicos llevan mucho tiempo utilizando vasos de análisis con tiras que cambian de color cuando hay drogas. Los vasos cuestan menos de 10 dólares cada uno, y una tira puede detectar 10 tipos de drogas o más a la vez y mostrar los resultados en cuestión de minutos.
Tras observar que algunos laboratorios cobraban enormes cantidades por estos sencillos análisis de orina, los Centros de Servicios de Medicare &Medicaid tomaron medidas en abril de 2010 para limitar estas facturaciones. Para eludir las nuevas normas, algunos médicos abandonaron los análisis de taza en favor de pruebas especializadas -y mucho más costosas- realizadas en máquinas que instalaron en sus instalaciones. Estas máquinas tenían una gran ventaja sobre las copas: Cada prueba para cada medicamento podía facturarse individualmente según las normas de Medicare.
«Era casi una licencia para robar. Tenías una posibilidad tan lucrativa que era muy tentador vender todas las que pudieras», dijo Charles Root, un veterano consultor de la industria de los laboratorios cuya empresa, CodeMap, ha seguido el aumento de los laboratorios de pruebas en los consultorios médicos.
Pruebas de drogas luminosas
El laboratorio de pruebas de CPS en Tennessee abrió en 2013, no mucho antes de que un especialista en dolor llamado William Wagner se trasladara desde Nuevo México para abrir una clínica de CPS en Anderson, S.C. Fue atraído por la promesa de un salario de 30.000 dólares al mes, que crecería a medida que la clínica añadiera pacientes e ingresos, junto con otros beneficios. Su contrato decía que podría estar en el lugar por tan sólo el 20 por ciento de las horas de funcionamiento de la clínica.
Un cartel para el tratamiento responsable de los opioides se muestra en una sala de examen de la clínica Comprehensive Pain Specialists en Hendersonville, Tenn. (Heidi de Marco/KHN)
Cuando la empresa lo reclutó, dijo Wagner, le dijeron que el trabajo ofrecía «el potencial de ganar una gran cantidad de dinero» por las bonificaciones que recibiría de los servicios que generara, incluyendo una parte de las recaudaciones de los servicios de laboratorio por los análisis de orina realizados en el nuevo centro de Tennessee.
Eso no ocurrió, según Wagner. Él está demandando a CPS, diciendo que no cobró las facturas por los servicios que prestó y luego cerró la clínica. CPS refuta las afirmaciones de Wagner y dice que cumplió sus obligaciones según el contrato. En una contrademanda, el CPS argumenta que Wagner le debe 190.000 dólares.
«Todo su dinero se obtenía de los análisis de orina de drogas. No estaban haciendo nada más correctamente», dijo Wagner. La demanda está pendiente en el tribunal federal de Nashville.
El antiguo director ejecutivo de CPS, John Davis, describió en una entrevista el laboratorio de análisis de orina como parte de una «iniciativa de expansión estratégica» en la que la empresa invirtió entre 6 y 10 millones de dólares en equipos informáticos y adquirió rápidamente nuevas clínicas. Kroll, uno de los propietarios de CPS, dijo que la idea era «llevar a la empresa al siguiente nivel».
Davis, que dirigió la iniciativa antes de dejar la empresa en junio, no quiso hablar de las finanzas de la empresa privada más allá de decir que CPS es rentable y que los beneficios del laboratorio «en gran medida» impulsaron la expansión. «El cribado de orina no es la razón por la que decidimos hacer crecer nuestra empresa. Queríamos ayudar a las personas necesitadas», dijo Davis.
Kroll reconoció que los análisis de orina son rentables, pero subrayó que verificar que los pacientes no están abusando de las drogas le da un «nivel de confianza totalmente diferente de que estoy haciendo algo correcto para la condición de los pacientes».
Dijo que sus médicos tratan de ser «juiciosos» al ordenar los análisis de orina. Kroll dijo que algunos de sus médicos y enfermeras tratan a pacientes de «alto riesgo» que requieren pruebas más frecuentes. La empresa dijo que sus prácticas de facturación a Medicare, incluidos los análisis de orina, habían resistido una auditoría gubernamental «muy exhaustiva». La auditoría inicialmente exigía el reembolso de 25 millones de dólares, pero se resolvió en 2016 por menos de 7.000 dólares, según la empresa. Los funcionarios de Medicare no hicieron comentarios.
La carrera de ortopédico de Kroll dio un giro brusco hace más de una década después de ver a su hermano sufrir múltiples cirugías por distrofia muscular, junto con fracturas óseas, rigidez y dolor. Su hermano murió a los 25 años, y Kroll decidió cambiar a la anestesiología y convertirse en especialista en dolor.
«Me sensibilizó ante la difícil situación de las personas con enfermedades crónicas para las que no tenemos respuesta médica», dijo Kroll. Su hermano «luchó durante toda su vida».
El cambio de carrera de Kroll coincidió con un movimiento nacional para establecer el tratamiento del dolor como una especialidad médica vital, con sus propias sociedades de acreditación y un brazo político y de presión para promover sus intereses y los de los pacientes.
Junto con otros tres médicos, formó Comprehensive Pain Specialists (Especialistas en Dolor Integral) en una tienda en los suburbios de Hendersonville, Tennessee. Rápidamente se afianzó en las referencias de los médicos locales inseguros, o incómodos, sobre el tratamiento del dolor inflexible con narcóticos pesados como la oxicodona, la morfina y la metadona.
En 2014, cuando CPS estaba entre los principales facturadores de pruebas de orina de Medicare, Tennessee lideró la nación en el gasto de Medicare en las pruebas de drogas de orina realizadas por los médicos con laboratorios internos, según los registros de facturación federal.
¿Cuánto es demasiado?
Hay un amplio desacuerdo entre los legisladores, las asociaciones comerciales médicas y las juntas estatales que otorgan licencias a los médicos sobre el mejor enfoque de las pruebas de orina. Una asociación de especialistas en dolor argumentó en 2008 que los análisis de orina podrían realizarse con una frecuencia tan alta como la semanal, mientras que otros se han opuesto a esa frecuencia.
La junta médica de Indiana ordenó la realización de análisis de orina obligatorios para todos los pacientes con dolor a finales de 2013, solo para enfrentarse a una demanda de la Unión Americana de Libertades Civiles, que argumentó que la política era inconstitucional y un registro ilegal. Los funcionarios dieron marcha atrás al año siguiente, y la política actual establece que las pruebas pueden realizarse «en cualquier momento que el médico determine que es médicamente necesario».
Los Centros Federales para el Control y la Prevención de Enfermedades, cautelosos tanto por los costes como por las preocupaciones de privacidad, se negaron a establecer una norma nacional definitiva a pesar de años de debate. En las esperadas directrices publicadas en marzo de 2016, los CDC pidieron que se hicieran pruebas al inicio de la terapia con opioides y una vez al año para los consumidores de larga duración. Más allá de eso, dijo, las pruebas deberían «dejarse a la discreción» del profesional médico.
También hay poca justificación científica para muchos de estos nuevos tipos de pruebas de drogas que se han abierto camino en las hojas de pedidos de los médicos y en los menús de los laboratorios.
Muchos pacientes con dolor que toman opioides son sometidos a pruebas rutinarias de fenciclidina, una droga ilegal y alucinógena también conocida como PCP, o polvo de ángel, según muestran los registros de Medicare. Sin embargo, los análisis de orina rara vez han detectado la droga. Millennium, la empresa con sede en San Diego que una vez encabezó la facturación de Medicare por los análisis de orina, encontró PCP en menos del 1 por ciento de todas las muestras de los pacientes, según los archivos del tribunal federal.
En una visita al laboratorio de CPS, el jefe de operaciones Jeff Hurst, que tiene más de dos décadas de experiencia trabajando para laboratorios comerciales, enumeró una lista de drogas que van desde la cocaína a la heroína y la metanfetamina, que dijo que era «realmente grande en el este de Tennessee».
La frecuencia con la que las pruebas de orina revelan el abuso de drogas graves – o sugieren que los pacientes podrían estar vendiendo algunos de sus medicamentos en lugar de tomarlos – es difícil de precisar. Cuando se le preguntó durante una visita al laboratorio en Tennessee si el CPS podía proporcionar esos datos, Hurst dijo que no los tenía; Kroll dijo que tampoco.
Hurst dijo que el laboratorio a menudo acaba haciendo una «larga lista de pruebas» porque los médicos del CPS recetan medicamentos peligrosos que pueden ser mortales si se abusa de ellos y «necesitan saber qué están tomando los pacientes.» Los medicamentos recetados, como los opiáceos y los tranquilizantes, también se miden en el laboratorio del CPS.
Los funcionarios del gobierno han criticado el crecimiento explosivo de las pruebas para algunos medicamentos recetados, en particular una clase de tranquilizantes conocidos como antidepresivos tricíclicos. Medicare pagó más de 45 millones de dólares en 2014 para que más de 200.000 personas se sometieran a pruebas de medicamentos tricíclicos, a menudo varias veces. A Medicare se le facturaron 644.495 pruebas para un fármaco tricíclico, la amitriptilina, frente a las 6.173 pruebas realizadas cinco años antes.
El Departamento de Justicia argumentó en un caso de denuncia de 2012 que estas pruebas a menudo no podían justificarse debido al «bajo potencial de abuso» de los fármacos y a la «falta de antecedentes de abuso en la gran mayoría de los pacientes.»
El desglose de los ingresos levanta ‘bandera roja’
Cuando se les dijo que las pruebas de detección de drogas representaban la mayor parte de los ingresos de Medicare para docenas de médicos del dolor, los funcionarios federales dijeron que eso era preocupante.
«Los médicos que reciben la mayor parte de sus fondos de Medicare de las pruebas de drogas de orina ciertamente levantarían una bandera roja», dijo Donald White, un portavoz de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos. «La confirmación del fraude requeriría una investigación federal y un procedimiento judicial formal.»
En un informe publicado el pasado otoño, la oficina de vigilancia dijo que un cierto aumento de las pruebas podría estar justificado por la epidemia de abuso de drogas, pero señaló que la situación también «podría dar cobertura a los laboratorios que podrían tratar de facturar fraudulentamente a Medicare por pruebas de drogas innecesarias».
Medicare sólo paga por los servicios que considera «médicamente necesarios». Si bien eso a veces puede ser una decisión de juicio, las clínicas de dolor que adoptan un enfoque de «talla única» para las pruebas de orina pueden encontrarse bajo sospecha, dijo Mehta, el fiscal adjunto de los Estados Unidos en Florida.
La oficina de Mehta investigó una red de clínicas de Florida llamada Coastal Spine & Pain Center por presuntas pruebas excesivas, incluyendo la facturación rutinaria de una segunda ronda de pruebas costosas simplemente para confirmar hallazgos anteriores. En un comunicado de prensa en agosto de 2016, el gobierno argumentó que estas pruebas eran «médicamente innecesarias.» La compañía pagó 7,4 millones de dólares el año pasado para resolver el caso de la Ley de Reclamaciones Falsas. Coastal Spine & Pain, que no admitió la culpa, no hizo ningún comentario.
Cuatro médicos de Coastal Spine & Pain estuvieron entre los 50 principales facturadores de Medicare durante 2014, cuando cobraron casi 6 millones de dólares por pruebas de drogas, según los datos de facturación de Medicare analizados por KHN.
A partir de 2016, Medicare comenzó a tomar medidas enérgicas contra las facturaciones de orina como parte de una ley federal que se supone que restablece las tarifas de laboratorio por primera vez en tres décadas. Ahora un escrutinio más estricto de las pruebas de orina, y los recortes en los reembolsos, pueden estar amenazando a CPS – o al menos sus ganancias.
CPS cerró nueve clínicas el año pasado y dijo a sus médicos que los ingresos por pruebas de orina habían caído un 32 por ciento en el primer trimestre del año, según una carta que el entonces CEO Davis envió a sus socios médicos.
Davis dijo que la compañía tuvo que «hacer algunos cambios» debido a los recortes en los reembolsos de Medicare para las pruebas de orina y otros servicios médicos. Una portavoz de la compañía dijo a KHN que la caída de los ingresos por orina empeoró a lo largo de 2016, pero se ha recuperado un poco este año.
A pesar de los recortes, la empresa privada CPS planea abrir nuevas clínicas este año. Las pruebas de orina seguirán siendo un servicio clave – para mantener a los pacientes seguros, dijo. CPS sólo está jugando con las reglas del juego. «Díganos con qué frecuencia hay que hacer las pruebas», dijo Hurst, el responsable de operaciones, «y estaremos encantados de seguirlas».
Kaiser Health News se basó en los datos de pago del programa de pago por servicio de Medicare, disponibles en los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid para analizar la prevalencia y el coste de las pruebas de drogas en orina y las pruebas genéticas relacionadas. Los médicos y los laboratorios facturan a Medicare utilizando códigos estándar. KHN consultó a varios expertos en facturación en este campo y utilizó documentos gubernamentales para identificar los códigos de facturación relevantes para este análisis.
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